Инструментальная диагностика.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)позволяет определить форму и наличие врожденных аномалий развития желчного пузыря, а также степень его опорожнения. Увеличение желчного пузыря в размерах свидетельствует о застое желчи (о гипотонической дискинезии). Уменьшение желчного пузыря в размерах является признаком чрезмерного его сокращения (гипертоническая форма) либо врожденного недоразвития (гипоплазия). Утолщение его стенок является признаком острого холецистита или обострения хронического. При наличии подвижных очаговых образований внутри желчного пузыря думают о конкрементах, неподвижных очаговых образований -- о камне, обтурировавшем желчный проток либо сфинктер Люткенса-Мартынова. Наличие очаговых образований, спаянных со стенкой желчного пузыря, свидетельствует о застоей желчи (холестазе) или опухоли. Расширение (дилатация) общего желчного протока встречается при дискинезиях желчевыводящих путей или обтурации желчного протока или сфинктера Одди. Наличие осадка на дне желчного пузыря указывает на гипомоторную дискинезию.
Проведение диагностических проб - УЗИ со стимуляцией Сорбитолом, магнием сульфатом, яичными желтками - для оценки сократительной способности желчного пузыря. Повышенная сократимость свидетельствует о гипермоторной дискинезии, пониженная -- гипомоторной форме заболевания.

Ведущими методиками в диагностике заболеваний желчного пузыря, а также желчевыводящих путей являютсярентгенологические исследования (различные методики холецистографии - инфузионная, чрескожная чрезпеченочная, ретроградная эндоскопическая). Данные исследования позволяют оценить форму и размеры желчного пузыря и протоков, наличие очаговых образований и органической патологии, скорость и время выведения контрастного препарата, т. е., тип дисфункции.

Кроме методов визуализации, в диагностике дискинезии желчного пузыря и определении ее типа большую роль играет многофазовоедуоденальное зондирование. При этом исследовании оценивают 5 основных фаз моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря: первая фаза (порция «А») -- содержимое ДПК с момента введения зонда до введения стимуляторов секреции, вторая фаза -- содержимое ДПК с момента введения стимулятора (желчегонного) до появления следующей порции желчи (фаза закрытого сфинктера Одди), третья фаза -- содержимое пузырного протока, четвертая фаза (порция «В») -- содержимого желчного пузыря и пятая фаза (порция «С») -- содержимое правого и левого печеночных протоков. Во время исследования оценивают продолжительность каждой фазы и общее состояние пациентов. Так, при гипертонической форме дискинезии выделение порции «В» ускоренно и может сопровождается болевыми ощущениями, удлиняется вторая фаза (фаза закрытого сфинктера Одди). Порция «А» выделяется прерывисто и замедленно, иногда сопровождается коликообразной болью в правом подреберье. При гипотонической форме желчь в порции «В» выделяется медленно, большими порциями с длительными интервалами между ними. Нередко требуется повторная стимуляция.

Помимо исследования сократительной способности желчного пузыря, дуоденальное зондирование позволяет получить биологический материал (порции «А», «В» и «С») для биохимических и бактериологических исследований. Увеличение содержания билирубина и холестерина свидетельствует о застое желчи, повышение холестерина и желчных кислот, а также обнаружение кристаллов билирубината кальция указывает о склонности к камнеобразованию, повышение общего и С-реактивного белка говорит о наличии воспалительного процесса в желчном пузыре и его протоках.

Диагностические критерии функциональных заболеваний билиарного тракта:

1.Рецидивирующие эпизоды в течение 3 мес. умеренной или выраженной постоянной боли в эпигастрии или правом подреберье длительностью 20-30 мин. (боль определяется умеренной, если она прекращается в покое, и выраженной, если купируется приемом медикаментозных средств).

2.Боль может ассоциироваться с одним или несколькими симптомами:

тошнота или рвота;

иррадиация боли в спину или под правую лопатку;

возникновение боли после еды;

боль заставляет пациента просыпаться среди ночи.

3.Доказанность дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди.

4.Отсутствие структурных изменений в желчном пузыре и желчевыводящих протоках, объясняющих вышеуказанные симптомы.

Лечение направлено на борьбу с инфекцией и паразитами, воспалением в желчном пузыре, а также на улучшение оттока желчи, работы нервной системы и ЖКТ.

Соблюдение диеты -- основа успеха в лечении всех видов дискинезий, она назначается на длительное время (от 3-4 месяцев до года). Во время обострения заболевания исключаются: жирные сорта мяса (гусь, утка) и рыбы (сардина, осетр, палтус), копченные, жаренные, жирные, соленые, кислые и острые блюда, алкоголь, наваристые бульоны, приправы, лук, чеснок, редис, щавель, кондитерские изделия с кремом, сдоба, шоколад, газированные напитки, какао, черный кофе, продукты, усиливающие газообразование: горох, фасоль, ржаной хлеб, сливки, цельное молоко, консервированные продукты и маринады. Питаться рекомендуется дробно (5-6 раз в день) и малыми порциями.Продукты варят, пекут или готовят на пару: тефтели, паровые котлеты и так далее. В первые дни обострения рекомендуется употреблять продукты в жидком протертом или пропущенном через мясорубку виде. По мере исчезновения острых симптомов этого не требуется.

При гипотонической форме дискинезии рекомендуются для употребления вчерашний хлеб из ржаной или пшеничной муки второго сорта, молочнокислые продукты не более 6% жирности: сметана, творог, кефир, нежирные сорта мяса (говядина) и рыбы (хек, минтай, судак), домашняя птица (курица), овощи в любом виде, не более одного желтка в сутки, варенные нежирные сорта колбас и сосисок, растительные жиры и сливочное масло, мед, сахар, карамель, мармелад, пастила, фруктовые и овощные соки, а также фрукты и ягоды некислых сортов (яблоки, абрикосы и другие), чай, кофе с молоком, любые крупы и макаронные изделия, супы на овощном бульоне.

При гипертонической форме можно употреблять те же продукты, что и при гипотонической, однако исключаются: колбасы и сосиски (даже вареные), сахар, карамель, свинина, телятина, яичный желток, свежие ягоды, овощи и фрукты.

Терапевтические мероприятия заключаются в: лечении основного или первичного заболевания (гастрита, дуоденита, язвенной болезни желудка или ДПК, калькулезного или некалькулезного холецистита, ЖКБ, инфекцией желудочно-кишечного тракта, глистной инвазии); восстановлении психологического состояния пациента; налаживании эвакуаторной функции желчного пузыря.

При гипертонической дискинезии назначают:

холекинетики -- препараты, повышающие тонус желчного пузыря, но понижающие тонус желчевыводящих путей -- оксафенамид, гепабене;

спазмолитики -- препараты, расслабляющие тонус сфинктеров, -- гимекромон, папаверин, дротаверин, Но-шпа;

при резко выраженном болевом синдроме -- наркотические обезболивающие -- промедол;

для коррекции работы вегетативной нервной системы назначаются седативные средства -- бромиды (натрия бромид и калия бромид), настойка пустырника или валерианы.

При гипотонической дискинезии назначают:

холеретики -- усиливают выработку и отделение желчи (в основном используются «истинные» холеретики -- препараты, содержащие желчь и желчные кислоты) -- холензим, аллохол, холивер, экстракт элеутерококка;

для коррекции работы вегетативной нервной системы назначаются тонизирующие препараты -- экстракт элеутерококка, настойка женьшеня;

беззондовые тюбажи (применяются только вне периода обострения) с ксилитом, сорбитом, магния сульфатом (горькой солью), минеральной воды без газа.

К основному лечению добавляются физиопроцедуры:
при гипотонической дискинезии -- электрофорез с пилокарпином, амплипульс-терапия, а при гипертонической -- электрофорез с платифиллином или папаверином, парафиновые аппликации, лазерная терапия.

Санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано только вне периода обострений. Рекомендуется пребывание в санатории с уклоном для лечения заболеваний пищеварительной системы, где применяются минеральные воды. При гипертоническом варианте лучше употреблять воды слабой минерализации (Славяновская, Нарзан, Ессентуки 2 или 4), при гипотоническом -- воды высокой минерализации (Арзани, Ессентуки 17).

Прогнозпри данном заболевании вполне благоприятен (при обязательном своевременном и грамотном лечении). Возможными осложнениями могут стать воспалительные заболевания пищеварительной и желчевыводящей систем (холангит, холецистит, панкреатит, дуоденит), желчнокаменная болезнь, снижение иммунитета и массы тела, поражение кожи по типу атипического дерматита.

Профилактика сводиться к своевременному и адекватному лечению заболеваний пищеварительной и желчевыводящей систем, неврозов и психосоматических и гормональных дисфункций, устранению конфликтных ситуаций, соблюдению режима питания (3-4 раза в день), ограничению соленостей, копченостей, маринадов, алкогольных напитков, приправ, газированных напитков, чипсов, колбас, соблюдению режима сна, избеганию безотрывного сидения за компьютером (не более двух-трех часов подряд), использованию гимнастики и пеших прогулок.

Хронический холецистит

(Материал подготовила асс. Лукашевич Г.М.)

Определение. Хронический холецистит (XX) - воспаление ЖП преимущественно бактериального происхождения, которое возникает при дискинезиях желчевыво­дящих путей, при наличии камней ЖП и без них, паразитарных инвазиях.

XX, по-видимому, встречается значительно реже, чем диагностируется, особенно в амбулаторных условиях. Например, у нас в стране (и других постсоветских странах) грешат гипердиагностикой хронического хотецистита, а многие врачи считают его причиной ЖКБ. Между тем, в большинстве развитых стран диагноз XX ставится достаточно редко, обычно только в случаях осложненной ЖКБ или при явном воспалительном процессе.

Это во многом связано с тем, что отсутствуют единые критерии диагностики XX, а достаточно длительное время применяемые ультразвуковые кри­терии ее диагностики, такие, как уплотнение стенки ЖП, в настоящее время пересмотрены.

Тем не менее, мы должны рассматривать хронический холецистит как самостоятельное полиэтиологическое воспалительное заболевание желчно­го пузыря, поскольку он вынесен в отдельную рубрику MКБ10 пересмотра. XX часто сочетается с функциональными нарушениями ЖП и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей, а также изменениями физико-химических свойств и биохимической структуры желчи (дисхолией).

Этиология и патогенез.

Среди причин возникновения XX можно выделить основные и дополнительные.

Основные - это условно-патогенная коли-бациллярная и кокковая инфекция, а иногда другие микробные факторы (протей, синегнойная палочка и др.), которые проникают в ЖКТ контактным (из кишечника), а также лимфогенным и гематогенным путем из любого очага хронического воспаления в организме(пародонтоз, хронический тонзиллит, пиелит и др.). Инфекция из желудочно- кишечного тракта может попасть в ЖП как по общему желчному и пузырному протокам (восходящая инфекция), так и из внутрипеченочных желчных путей (нисходящее распространение инфекции). Играют также определенную роль заболевания дуоденопанкреатическойзоны (хронический панкреатит и др ).

Среди дополнительных (способствующих) факторов на первое место сле­дует поставить гипо- и атонические дискинезии желчевыводящих путей с застоем желчи, гиподинамию в сочетании с нерегулярными приемами пищи и несбалансированным питанием, панкреатический рефлюкс, наследствен­ность, а также паразитарные заболевания (лямблиоз, клонорхоз, описторхоз, амебиаз, шистосомоз, аскаридоз).

Развитие XX происходит постепенно. Внедрение микробной флоры на фоне формирующейся гипотонии ЖП способствует развитию и постепенно­му прогрессированию катарального воспаления слизистой оболочки ЖП, его переходу на подслизистый и мышечный слои, где могут возникать инфиль­траты и соединительнотканные разрастания, приводящие к его деформациям. Возникающий перихолецистит способствует прогрессированию и утяжеле­нию симптомов. Воспалительный процесс в ЖП приводит к изменению pH желчи, нарушению ее коллоидного равновесия, в том числе повышению ее литогенности.

При различных неблагоприятных условиях (внешние раздражения, сни­жение сопротивляемости организма, снижение бактериостатических свойств желчи и др.) XX может обостриться, вплоть до развития острого (гнойного, флегмонозного и др.) холецистита.

Классификация (МКБ-Х).

К 81.1 Хронический холецистит

Клиническая картина.

Клиника XX характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями. Основным субъективным симптомом является боль, локализующаяся в типичных случаях в правом подреберье.

При атипичном расположении ЖП она может быть смещена левее или правее классической «пузырной» точки (места проекции ЖП на переднюю брюшную стенку). Характер боли может служить некоторым ориентиром в определении варианта XX, а именно - в определении характере функциональных наруше­ний, то есть дискинезии ЖП, которая всегда сопровождает XX.

Так, при снижении тонуса мускулатуры - гипотонической дискинезии - боли чаще постоянные, ноющие и не достигающие большой интенсивности. Очень часто болевого синдрома как такового нет, а ощущается чувство тя­жести в правом подреберье. В случаях гипертонической дискинезии боль ин­тенсивна, кратковременна, носит приступообразный характер и напоминают желчную колику при ЖКБ, нередко возникает не только при погрешностях в диете (прием жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных на­питков, вина, пива, острых закусок), но и с эмоциональным перенапряжением. В таких случаях боль связана не с перерастяжением ЖП, а со спазмом мускулатуры.

Среди характерных диспепсических проявлений очень характерно ощу­щение постоянной горечи во рту и «горькие» отрыжки, чаще наблюдающиеся при гипотонической дискинезии и застое желчи. Они могут сопровождаться рвотой желчью (примерно у 30% больных1, вздутием живота, запорами или поносами, иногда - кожным зудом (например, при спазме сфинктера Одди). Лихорадка отмечается, в основном, при обострении воспалительного процес­са и обычно не превышают субфебрильных цифр. Весьма характерными сим­птомами являются повышенная раздражительность, утомляемость и другие проявления астено-вегетативного синдрома. Достаточно часто у больных XX отмечаются явления пищевой аллергии.

Диагностика.

Данные осмотра обычно неинформативны, а первичные физикальные данные, позволяющие заподозрить XX, выявляются, в основном, с помощью пальпации. При обострении XX обычно выявляются те же «пузырные» сим­птомы, которые уже были описаны для ЖКБ Однако еще раз подчеркнем, что в целом физикальные данные при XX не имеют специфических черт и не позволяют с уверенностью дифференцировать ЖКБ и бескаменные пораже­ния ЖП. С этой целью применяются специальные исследования, описанные в разделе ЖКБ.

Во всех случаях диагностику следует начинать с УЗИ, позволяющего ис­ключить наличие желчных конкрементов, измерить толщину стенки и размеры ЖП, обнаружить его деформацию, наличие функциональных перегибов или пе­ретяжек, а также провести функциональное исследование его сократительной функции (то есть степень уменьшения его объема через 30 минут после дачи пробного завтрака). Ультразвуковые критерии воспаления в ЖП в соответствии с международными рекомендациями представлены в таблице 16.10.

Ультразвуковые критерии воспаления в ЖП

· Толщина стенки ЖП > 4 мм у лиц без патологии печени, почек, сердечной

недостаточности

· Предположение высказызается при толщине стенки ЖП > 5 мм

· Наличие сонографического симптома Мэрфи

· Увеличение размеров ЖП более тем на 5 см от нормы для данного возраста

· Наличие тени от стенок ЖП

· Наличие паравезикальногоэхонегативного ободка (отек стенки ЖП)

При отсутствии УЗИ с этой целью может проводиться холецистография. Наиболее важными рентгенологическими признаками для диагностики XX являются такие симптомы, как отсутствие тени ЖП, нарушение концентраци­онной способности и двигательной функции ЖП (замедление опорожнения) и деформация ЖП (характерная для перихолецистита). О гипокинезиях ЖП можно говорить предположительно в случаях его опорожнения менее чем на 40% после стандартной холекинетической пробы. Гиперкинезия предполагает­ся, если ЖП полностью сократился к 30 минуте после приема холекинетика.

Если приведенные диагностические исследования позволяют с увереннос­тью исключить наличие конкрементов в ЖП, целесообразно провести дуоде­нальное зондирование с бактериологическим исследованием желчи.

Дуоденальное зондирование - основной лабораторный метод исследования при патологии желчевыводящей системы. С помощью специального тонкого зонда е оливой, введенного в 12-перстную кишку, последовательно получа­ют 3 фракции желчи. В зависимости от скорости и времени выделения желчи диагностируются различные виды дискинезии желчного пузыря (гипер- или гипокинетическая). Желчь во всех случаях подвергают микроскопии, при ко­торой можно выявить признаки воспаления и повышенной литогенности жел­чи (клетки желчных ходов, лейкоциты, слизь, кристаллы холестерина, соли билирубината кальция), а также лямблии и яйца описторхиса. При необходи- мости проводят посев желчи для обнаружения бактериальной флоры (в норме желчь стерильна), а также биохимическое определение холестерина, желчных кислот, фосфолипидов, билирубина.

Основные диагностические критерии хронического холецистита

Физикальные признаки:

· Боли в правом подреберье, эпигастрии, которые могут продолжаться часами и усиливаться при приеме жирной, жареной, острой пищи, яиц, холодных газированных напитков, вина, пива. Боли иррадиируют в правую лопатку, правую надключичную область, иногда - в область сердца (холецистокардиальный синдром)

· Болевые ощущения при пальпации в месте проекции ЖП, особенно при вдохе (позитивный симптом Ортнера, Кера, Мерфи)

· Горечь во рту по утрам

· Тошнота

· Отрыжки

· Вздутие живота

· Нарушение стула - чередование запоров и поносов

· Субфебрилитет

Инструментальные признаки:

· Выявление при УЗИ. утолщения стенки ЖГТ более 4 мм (основной диагностический УЗ критерий), застоя и сгущения желчи - «сладжа», наличия камней в ЖП, его деформации

· Выявление признаков воспаления при микроскопии и посеве желчи (во время дуоденального зондирования)

Лечение.

Диетотерапия является одним из эффективных методов лечения ХБХ, од­нако она эффективна в том случае, если пациент четко ознакомлен врачом с пользой этого метода и основными его принципами. В течение дня больной принимает пищу 5-6 раз, желательно строго в одно и то же время. Такое дроб­ное питание «тренирует» ЖП, поскольку каждый прием пищи активирует желчеотделение, уменьшает застойные явления в ЖП, а частый прием не­больших порций пищи способствует более полноценному действию пищева­рительных соков, в частности желчи, на пищевую массу. В фазе обострения следует употреблять только свежеприготовленную пищу в теплом виде. Все блюда готовят в вареном виде или на пару, а овощные или крупяные можно также запекать в духовке. По составу пища должна быть разнообразной и пол­ноценной. Поэтому не следует рекомендовать больным «однобокие диеты.», когда полностью исключаются необходимые компоненты (белки или жиры). Однако исключаются жареные блюда, маринады, соленья, копчености, лук, щавель и шпинат, поскольку они содержат избыточное количество эфирных масел. Полностью противопоказано употребление алкоголя.

Лечебные мероприятия при хроническом холецистите

· Лечебное питание

· Купирование болевого синдрома ь период обострения

· Рациональное применение желчегонных средств

· Лечебное зондовое или «слепое» дуоденальное зондирование

· Антибактериальные средства в период обострения

· Нормализация функций вегетативной нервной системы

· Физиотерапевтическое лечение

· Лечение минеральными водами

· Санаторно-курортное лечение

Медикаментозные препараты при хроническом холецистите

· Антибактериальная терапия (при наличии клинических и лабораторных признаков воспаления, позитивных результатах посева желчи, при нали­чии холангита):

o Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза/д в таблетках 5 дней

o Цефотаксим по 1 г х2 раза/д в/м

o Цефобид по 2-4 г х 2 раза/д в/м

o Доксициклин 100 мг х 2 раза/д в капсулах

o Амоксициллин по 0,5 г х 3-4 раза/д

o Тинидазол-4 табл. однократно (при подозрении на лямблиоз)

Симптоматическая терапия:

· Прокинетики (домперидонпоЮ мг х 3 раза/д за 15-30 мин. до еды)

· Спазмолитики (дуспатолин по 1 капе, х 2 раза/д 3-4 недели; баралгин по 5,0 мл х 1-2 раза/д; но-шпа форте или папаверин по 2,0 мл 2% в/м до уменьшения выраженной боли, затем но-шпа - по 40 мг внутрь 3 раза/д перед едой)

· Желчегонные препараты (таблица 16.14) - при признаках застоя жел­чи и гипотонии ЖП ° Слепой дуоденальный тюбаж (с сорбитом или др. желчегонными средствами) - 1 раз в 2-3 дня № 3-5 ° Урсофальк по 13-15 мг/кг массы тела (при наличии микролитов в желчи, «замазки», гипотонии ЖП)

· Растительные гепатопротекторы с желчегонными свойствами (хофи-тол,гепабене и др.)

В тех случаях, когда выражены проявления астено-невротического синд­рома и вегетососудистой дистонии, рекомендуются «малые» транквилизато­ры, которые подавляют чувство тревоги, напряжения и страха Кроме того, широко используются растительные седативные средства - настойка валерианы или пустырника (по 30-40 капель 3-4 раза в день).

После стихания острых явлений больным можно рекомендовать различ­ные физиотерапевтические методы - тепловые процедуры на область правого подреберья, индуктотермию, УВЧ-терапию, электрофорез с 5% р-ром новока­ина или 10% р-ром сульфата магния, иглорефлексотерапию и др.

В фазе ремиссии больным широко назначаемся лечение минеральны­ми водами, которые увеличивают секрецию желчи печенью за счет водного компонента и уменьшают ее вязкость Время приема минеральных вод - в за­висимости от состояния секреторной функции желудка (при сниженной сек­реции - за 30 минут до еды, при повышенной - за 1,5 часа до еды) Кроме того, в фазе ремиссии (не ранее чем через 2-4 месяца после стихания обос­трения) при о^тсутствии желтухи и холангита больным широко рекомендуют санаторчо курортное лечение. Основными лечебными факторами на курортах ль ля юге я: лечебное питание, фитотерапия, минеральные водь., физиотерапия, бальнеотерапия, лечебная физкультура.

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 8556; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!