Дифференциальная диагностика.
Наиболее актуальным является проведение дифференциального диагноза между доброкачественной язвой желудка и первично-язвенной форме рака желудка. При локализации язвы в желудке до лечения необходимо провести множественную биопсию из краев язвы, для исключения первичной язвенно-инфильтративной формы рака желудка (при малейших сомнениях - неоднократная повторная биопсия). В конце дифференциальная диагностика проводится, в основном, между язвенной болезнью (Нр-положительными пептическими язвами), медикаментозными и симптоматическими язвами. Диагностические критерии синдрома Золлингера-Эллисона приведены в таблице 3.
Характерные диагностические признаки синдрома Золлингера-Эллисона
· Множественные язвы с постоянным рецидивированием и осложнениями
· Атипичная локализация
· Диарея, плохо контролируется
· Гипергастринемия
· Положительный секретиновый тест
· Резко выраженная базальная кислотная гиперпродукция
· Выявление опухоли при УЗИ, КТ, ЯМР, сцинтиграфии с меченым соматостатином
Лечение.
Кардинальная цель - излечение больного путем проведения этиологического лечения и удаления основной причины (в первую очередь - Нр-инфекции), а также:
· Быстрое устранение симптомов заболевания
· Достижения рубцевания язвы
· Предупреждение развития рецидивов и осложнений
Основные пути достижения терапевтической цели
· Стойкое снижение продукции кислоты (рН> 3 не менее 16-18 часов в сутки).
|
|
|
· Эрадикация Helicobacter pylori при ее наличии.
· Повышение цитопротекции (применяется реже, в основном при язвах желудка).
Несмотря на то, что при использовании современных ИПП диета не имеет существенного значения при язвах желудка и 12-перстной кишки, пациенту необходимо предоставить рекомендации по образу жизни и питания: бросить курить, нормализовать массу тела, избегать некоторых продуктов, приводящих к гиперсекреции ( алкоголь, кофе, шоколад, кетчупы, жирные, жареные, острые блюда, газированные напитки, кислые соки, маринады), не переедать, принимать пищу не торопясь.
Наиболее эффективная схема лечения Нр-позитивных язв - тройная терапия на основ и ингибиторов протонной помпы (таблица 4). Предпочитаемые комбинации кларитромицина с амоксициллином, чем кларитромицина с метронидазолом, поскольку она позволяет достичь лучшего результата при назначении лечения второй линии - квадротерапии.
В случае отсутствия успеха лечения назначается терапия второй линии, как минимум, на 10 дней (таблица 4).
Лечение Нр-позитивных пептических язв (Маастрихтский консенсус 3-2005)
Терапия первой линии
· Ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе (омепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг) 2 раза в день.
|
|
|
· Кларитромицин - 500 мг 2 раза в день.
· Амоксициллин - 1000 мг 2 раза в день или метронидазол - 500 мг 2 раза в день.
· Минимальная продолжительность лечения 7 дней
Терапия второй линии (резервная)
· ИПП в стандартной дозе 2 раза в день.
· Тетрациклин 500 мг. 4 раза в день.
· Коллоидный субцитрат висмута 120 мг 4 раза в день.
· Метронидазол 500 мг 3 раза в день.
* После проведения эрадикации обычно назначается «долечивания» антисекреторным препаратом (ингибитором протонной помпы или Н2 -гистаминового-адренорецептора) в стандартной дозе в течение 2-х недель (при язвах 12-перстной кишки) или 3-6 недель (при язвах желудка).
Правила проведения антихеликобактерной терапии
1. При отсутствии эрадикации Нр схему лечения, которая применялась, повторять нельзя.
2. Отсутствие эрадикации чаще всего является следствием резистентности Нр к компоненту (компонентов) схемы лечения (нитроимидазола, макролидам) или вследствие плохого комплайенс.
3. Если резервная схема эрадикации неэффективна, следует проводить определение чувствительности Нр к антибактериальным препаратам.
|
|
|
4. Определение Нр в течение 6-12 мес. после проведения антихеликобактерной терапии следует расценивать как рецидив инфекции, через 1 год после лечения и подтверждение эрадикации - как реинфекции, которые требуют более эффективных схем лечения.
5. Через 4 недели после проведенного лечения необходимо провести контроль эрадикации Н.рylori с помощью 13С-уреазного дыхательного теста или методом определения фекального антигена. При успешной эрадикации и отсутствии клиники контрольную эндоскопию при локализации язвы в 12-перстной кишке проводить не следует, поскольку после эрадикации Н.рylori дуоденальная язва заживает, а возможность ятрогенной реинфекции сохраняется.
6. При локализации язвы в желудке для подтверждения заживления обязательно проводится ЭГДС, при необходимости - с повторной биопсией.
Основой медикаментозного лечения Нр-негативных пептических язв является антисекреторная терапия с помощью ингибиторов протонной помпы (рабепразол 20 мг, омепразол 20 мг, эзомепразол 40 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг). Препарат назначается в указанной стандартной дозе 1 раз в день за 40-60 минут до завтрака курсом 4-12 недель. Целесообразным является добавление прокинетиков (домперидон 10 мг 3-4 раза в день за 15-30 минут до еды), антацидов, сукральфат, препараты висмута.
|
|
|
Показания к хирургическому лечению.
Хирургическому лечению подлежат только осложненные пептические язвы: перфорация; кровотечение, плохо контролирующиеся методами современного эндоскопического гемостаза и парентеральным применением ингибиторов протонной помпы; стеноз; пенетрация; подозрение на малигнизирущуюся язву.
Прогноз.
При неосложненной язвенной болезни прогноз благоприятный. После успешной эрадикации Нр частота рецидивов не превышает 6%. Прогноз ухудшается при неудачной повторной эрадикации Нр, наличия осложнений, особенно - подозрении на малигнизацию.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 268; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!