Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Функциональная диспепсия (самостоятельное изучение) (Материал подготовила доц. Голубова О.А.)
2) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (Материал подготовил асс. Воронин К.А.)
3) Хронические гастриты(Материал подготовил асс. Воронин К.А.)
4) Пептическая язва желудка и 12-перстной кишки(Материал подготовил асс. Воронин К.А.)
5) Дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей (самостоятельное изучение) (Материал подготовила асс. Лукашевич Г.М.)
6) Хронический холецистит(Материал подготовила асс. Лукашевич Г.М.)
7) Функциональные билиарные расстройства(Материал подготовил асс. Воронин К.А.)
8) Хронический панкреатит(Материал подготовил асс. Воронин К.А.)
9) Хронические гепатиты(Материал подготовил доц. Фоменко П.Г.)
10) Циррозы печени(Материал подготовил доц. Фоменко П.Г.)
11) Воспалительные заболевания тонкой кишки(Материал подготовил доц. Фоменко П.Г.)
12) Неспецифические воспалительные заболевания кишечника(Материал подготовил доц. Фоменко П.Г.)
13) Синдром раздраженной кишки(Материал подготовил доц. Фоменко П.Г.)
14) Ревматическая лихорадка(Материал подготовила асс. Лукашевич Г.М.)
15) Приобретенные пороки сердца(Подготовила доц. Крюк М.А.)
Инфекционный эндокардит (самостоятельное изучение) (Материал подготовила доц. Шалаева И. В.)
17) СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (СКВ)(Материал подготовила доц. Голубова О.А.)
18) СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ(Материал подготовила доц. Голубова О.А.)
|
|
|
19) Ревматоидный артрит (РА)(Материал подготовила доц. Крюк М.А.)
20) Гломерулонефрит(Материал подготовила доц. Голубова О.А.)
21) Пиелонефриты(Материал подготовила доц. Крюк М.А.)
22) Острая почечная недостаточность(Материал подготовила асс. Лукашевич Г.М.)
23) Реактивные артропатии (самостоятельное изучение). (Материал подготовила доц. Голубова О.А.)Начало формы
24) Подагра (самостоятельное изучение) (Материал подготовила доц. Голубова О.А.)
25) Системные васкулиты (самостоятельное изучение) (Материал подготовила доц. Шалаева И.В.)
Функциональная диспепсия
(самостоятельное изучение).
(Материал подготовила доц. Голубова О.А.)
Функциональная диспепсия (ФД) это разнородное заболевание, представляющее собой комплекс симптомов, включающих боль и чувство жжения в подложечной области, чувство переполнения в эпигастрии после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев (при общей продолжительности жалоб не менее 6-ти мес.) и которые не могут быть объяснены органическими, системными или метаболическими заболеваниями (Римские критерии III, 2006 г.).
ФД является самостоятельным заболеванием или ранней стадией хронического гастродуоденита и язвенной болезни. Общеизвестно, что нарушения функции желудка встречаются довольно часто. По данным ряда исследователей, более чем у трети больных с жалобами, встречающимися при патологии пищеварительной системы, не удается выявить каких-либо органических заболеваний. Данное состояние достаточно распространено и в педиатрии в практической деятельности функциональные заболевания пищеварительного канала отмечаются у 18 из 1000 детей.
|
|
|
О ФД говорят в тех случаях, когда у больного отсутствуют заболевания (язвенная болезнь, опухоли, хронический панкреатит и др.), позволяющие включить их в группу органической патологии. Диагноз ФД это диагноз клинический. Он отражает наличие у больного определенных симптомов, возникающих не в результате сопутствующих хронических воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, а вследствие нарушений желудочной секреции, гастродуоденальной моторики, висцеральной чувствительности, т.е. чувствительности рецепторного аппарата стенки желудка и двенадцатиперстной кишки к растяжению, нередко обусловленных нервно-психическими факторами. Этим он отличается от морфологического диагноза «хронический гастрит». Эти два заболевания не противоречат друг другу и на практике почти всегда сочетаются у одного и того же больного.
|
|
|
Этиология.В настоящее время ФД, как и синдром раздраженного кишечника, с которым она сочетается в 50-70% случаев, рассматривается как биопсихосоциальное заболевание. Психотравмирующие и стрессовые ситуации выявляются у подавляющего числа больных с ФД.
ФД бывает первичной и вторичной, а по происхождению экзогенной и эндогенной. Экзогенная (чаще первичная) диспепсия встречается при алиментарных нарушениях: нерегулярный прием пищи, быстрая смена режима питания, быстрая еда и еда всухомятку, переедание, злоупотребление углеводами, жирами, грубой растительной клетчаткой, грибами, копченостями, специями. Также, причиной экзогенной диспепсии может быть недостаточное пережевывание пищи, употребление слишком горячей или холодной пищи, пищевая аллергия, чаще всего возникающая при употреблении яиц, молока, некоторых сортов рыбы, крабов, свинины, меда, шоколада, мандаринов, земляники, клубники.
Эндогенные (чаще вторичные) функциональные расстройства желудка возникают при заболеваниях других органов и систем: нервной, эндокринной, пищеварительной, сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, кроветворной. Особенно часто причиной эндогенных функциональных расстройств желудка являются болезни органов пищеварения. Отмечено, что при заболеваниях кишечника (хронический энтероколит, дизентерия) желудочная секреция вначале усиливается, а затем резко снижается, сопровождаясь угнетением двигательной функции желудка. При хроническом холецистите снижаются как секреторная, так и двигательная функции желудка, вплоть до ахлоргидрии и гипотонии. Разнонаправленные изменения секреторной деятельности желудка наблюдаются при остром вирусном гепатите. Заболевания сердечно-сосудистой системы также нередко сопровождаются функциональными расстройствами желудка. Довольно часто нарушения функции желудка возникают при хроническом гломерулонефрите, даже без уремии, проявляющиеся желудочной диспепсией и болями в эпигастральной области, нарастающими при хронической почечной недостаточности. Снижение секреторной и двигательной функций желудка часто встречается при анемиях, дефиците железа. Болезни эндокринных органов также могут вызвать функциональные расстройства желудка.
|
|
|
ФД не связана с инфекцией Helicobacterpylori (при ее наличии не всегда развивается данное заболевание, а ее отсутствие не исключает возможность появления характерной для данной патологии симптоматики).
Патогенезобусловлен нарушениями периодической деятельности желудка вследствие раздражения баро- и хеморецепторов плохо измельченной пищей, экстрактивными и токсическими веществами.
У части больных с функциональной диспепсией (преимущественно с язвенноподобным вариантом) важную роль в возникновении расстройства может играть повышенная секреция соляной кислоты. Ряд экзогенных факторов (ионизирующее излучение, ожоги), лекарственные препараты (ацетилсалициловая кислота, индометацин, кортикостероиды и др.) могут привести к возникновению функциональных расстройств желудка кратковременной гиперхлоргидрии с последующим развитием секреторной недостаточности. В этих случаях возникновение функциональных расстройств желудка связано с непосредственным воздействием повреждающих агентов на слизистую оболочку желудка либо с их влиянием на регуляторные системы (кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз, вегетативные центры, эндокринные органы). Выделение избыточного количества гастрина приводит вначале к желудочной гиперсекреции и гиперхлоргидрии, а с течением времени, если этиологический фактор не устраняется, к истощению железистого аппарата желудка и возникновению гипо- и ахлоргидрии. Нарушается координированная деятельность сфинктеров желудка, способствующая перемешиванию пищи и контактному пищеварению.
Также к ФД может приводить нарушение двигательной функции желудка, в основном это:
· гастропарез ослабление моторики антрального отдела желудка с замедлением эвакуации его содержимого;
· нарушение аккомодации желудка снижение способности его кардиального отдела и дна расслабляться после приёма пищи под действием нарастающего давления содержимого на его стенки (при нормальной аккомодации после приёма пищи происходит увеличение объёма желудка без повышения внутрижелудочного давления);
· нарушение ритма перистальтики (желудочная дизритмия).
Патогенез ФД при заболеваниях других органов и систем связан с висцеро-висцеральными рефлексами, а также с нарушением нейрогуморальной регуляции гастродуоденальной системы, обусловленным, в частности, повышением или понижением продукции гастроинтестинальных гормонов (гастрин, секретин, энтерогастрон и др.), гормонов эндокринных желез (инсулин, соматостатин, кальцитонин и т.п.) и других биологически активных веществ (простагландины Е и А). Ощелачивание желудочного сока при заболеваниях гепатобилиарной системы и кишечника может быть связано с регургитацией в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки, содержащего желчь и панкреатический сок.
Нередко нарушения секреторной и двигательной функций желудка наблюдаются при функциональных и органических заболеваниях ЦНС: энцефалит, менингит, опухоли мозга, травмы черепа, истерия, вегетоневрозы. Нервно-психическое перенапряжение может привести к возникновению диспептических расстройств и болей спастического характера в области живота.
Патогенез ФД при заболеваниях ЦНС и других изменениях нервно-психической сферы связан как с непосредственным участием ЦНС в реализации интерорецептивных влияний на желудок и двенадцатиперстную кишку, так и с включением в патологический процесс вегетативной нервной системы, гипоталамуса, гипофиза, надпочечников и других эндокринных органов через их гормоны. У больных данной категории четко прослеживается связь возникновения «желудочных жалоб» с психической травмой, стрессовой ситуацией, хроническим переутомлением.
Классификация. В зависимости от преобладания тех или иных расстройств выделяют следующие варианты ФД:
эпигастральный болевой синдром, ранее его называли язвенноподобный вариант. При этом варианте отмечаются непостоянные боли или чувство жжения в эпигастральной области без иррадиации, не уменьшающиеся после дефекации;
постпрандиальный дистресс-синдром, ранее его называли дискинетическийвариант. При этом варианте, по меньшей мере несколько раз в неделю, после еды при приеме обычного объёма пищи возникают чувство переполнения в эпигастральной области или раннее насыщение;
неспецифический вариант(имеющиеся жалобы трудно однозначно отнести в первую или вторую группу).
Эти синдромы могут сочетаться друг с другом и сопровождаться другими диспептическими симптомами (тошнотой, рвотой, вздутием живота, урчанием в животе, отрыжкой воздухом и/или съеденной пищей, изжогой, неприятным запахом изо рта, кислым или горьким привкусом во рту и т.д.), а также общими симптомами недомогания (общей слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, раздражительностью, нарушениями фаз сна).
Существует взаимосвязь между симптомами и двигательными нарушениями желудка. Тошнота и рвота связаны с гастропарезом, чувство переполнения в эпигастрии с нарушением чувствительности рецепторного аппарата желудка к растяжению, чувство раннего насыщения с расстройством аккомодации желудка.
ФД часто сочетается и с другими функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта функциональной изжогой, функциональным метеоризмом, функциональными запорами, функциональной диареей, синдромом функциональной абдоминальной боли.
Клинические проявления. Наиболее характерным признаком ФД является боль в подложечной области, в правом подреберье, около пупка (без четкой локализации). Кроме того, локализация боли может меняться в течение одного или нескольких дней и не быть связанной с приемом и характером пиши. Боль бывает постоянной, ноющей или давящей, а также острой, схваткообразной по типу колик. Боль в подложечной области может сопровождаться ощущением тяжести, распирания, давления, особенно при вторичных расстройствах висцеро-висцеральных рефлексов, при заболеваниях других органов (кишечник, желчный пузырь и т.п.).
Антиперистальтические сокращения желудка, особенно при недостаточности кардии, приводят к регургитации кислого желудочного содержимого в пищевод, раздражению его нижнего отрезка, появлению изжоги, а при сильных сокращениях желудка отрыжки воздухом, кислым, горьким. Возможна аэрофагия, при которой возникает очень громкая отрыжка. Возможно появление «тухлой» отрыжки при нарушении эвакуации пищи из желудка (пилороспазм, атония желудка, гастроптоз), когда вследствие гниения продуктов неполного распада белка образуется сероводород, попадающий в полость рта. При двигательных и секреторных расстройствах желудка может появиться тошнотавследствие раздражения блуждающего нерва, которая нередко сопровождается тяжестью и болью в подложечной области, слюнотечением, неприятным вкусом во рту, головокружением, обшей слабостью.
При приеме большого объема пищи (особенно непривычной, но вполне доброкачественной) спустя несколько часов появляется чувство тяжести в подложечной области или боли в животе. Возникает обильная рвота, приносящая облегчение, боль исчезает.
При пищевой аллергии спустя несколько минут после контакта пищевого аллергена со слизистой оболочкой желудка (вследствие реакции гиперчувствительности немедленного типа) усиливается перистальтика желудка, появляются спастические сокращения его и спазмы привратника, возникают антиперистальтические волны, болезненность при пальпации эпигастральной или пилородуоденальной области. Все это сопровождается выраженной вегетативной симптоматикой тошнотой, обильной саливацией, сильными болями в животе, резкой слабостью, побледнением, холодным потом, тахикардией, иногда головокружением и заканчивается рвотой, приносящей, как правило, облегчение.
Клиника ФД зависит от ее характера. Так, при гиперхлоргидрии и повышенной двигательной функции желудка чаще наблюдают отрыжку кислым, изжогу, рвоту, нередко обильным кислым содержимым, выраженную боль, не имеющую определенной локализации, в сочетании с вегетативными расстройствами. При гипо- и ахлоргидрии преобладают анорексия, срыгивание пищи, отрыжка воздухом, горечь во рту, тошнота, иногда рвота с примесью желчи и слизи, ощущение тяжести и давящие тупые боли в подложечной области, чаще сразу же после еды. Нередко присоединяются функциональные расстройства кишечника; появляется неустойчивый стул с преобладанием поносов. Язык обложен, отечен, с отпечатками зубов по краям, сглаженными сосочками, гиперемированным кончиком, в котором ощущаются жжение и пощипывание.
Критерии диагностики. Нужно отметить, что общепринятые диагностические критерии ФД не являются строго специфичными для этой патологии и могут встречаться при многих других заболеваниях. Поэтому диагноз ФД это диагноз исключения, который может быть поставлен только после тщательного обследования больного.
Для начала необходимо исключить заболевания, входящие в группу органической патологии. Это:
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
заболевания желчевыводящих путей;
хронический панкреатит;
злокачественные опухоли органов брюшной полости;
другие инфильтративные поражения желудка;
синдром мальабсорбции;
сосудистые мальформации;
лекарственные поражения дуодено- и гастропатия на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков, теофиллина, препаратов наперстянки, железа;
дуодено- и гастропатия вследствие употребления алкоголя;
сахарный диабет;
гипер- или гипотиреоз;
гиперпаратиреоз;
электролитные нарушения;
заболевания соединительной ткани;
заболевания печени.
Методы исследования при постановке диагноза можно разделить на основные и дополнительные. К основным методам относятся:
общий клинический и биохимический анализы крови;
копрограмма;
анализ кала на скрытую кровь;
фиброгастродуоденоскопия позволяет исключить заболевания желудочно-кишечного тракта органической природы и провести биопсию для установления морфологического варианта сопутствующего хронического гастрита и дуоденита;
ультразвуковое исследование позволяет уточнить состояние печени, желчного пузыря и поджелудочной железы;
диагностика инфекции H. pylori.
Дополнительные методы:
рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки;
рН-метрия (в том числе, суточное мониторирование рН в пищеводе);
исследование двигательной функции желудка (сцинтиграфия, электрогастрография, манометрия), компьютерная томография и т. д.
Эндоскопически или рентгенологически вне приступа выявить изменения не удается. При ФД секреторная функция желудка и кислотная активность желудочного сока умеренно повышены, протеолитическая обычно не изменена или слегка повышена. Показатель щелочного компонента нормальный. При рентгенографии иногда выявляется кардиоспазм или пилородуоденоспазм, ускоренная или замедленная эвакуация.
Результаты инструментального обследования также, как и клинические проявления, зависят от характера диспепсии. Так, при гиперхлоргидрии и повышенной двигательной функции желудка рентгенологическое исследование обнаруживает усиленную перистальтику желудка, спазм привратника, задержку эвакуации желудочного содержимого. При гастроскопии выявляют обильную секрецию, спастические сокращения желудка, повышение его тонуса, что приводит к частому срыгиванию вводимого воздуха. При гипо- и ахлоргидрии при рентгенологическом исследовании обнаруживают вялую перистальтику, гастроптоз, зияние привратника и быстрое опорожнение желудка, т.е. признаки снижения его тонуса. Иногда при значительном снижении тонуса желудка эвакуация замедляется. При гастроскопии слизистая оболочка без выраженных изменений, иногда бледновата, в желудке большое количество густой слизи; возможна примесь желчи.
Дифференциальная диагностика. Специфических маркеров функционального расстройства желудка, равно как и других органов, не установлено. Боль в эпигастральной области и желудочная диспепсия возникают не только при функциональных расстройствах желудка, но и при других заболеваниях. Поэтому необходимо тщательно собирать анамнез с учетом предшествующих нарушений режима, количества и качества питания, нервно-психических и физических перегрузок, сопутствующих заболеваний.
Отсутствие четкой связи болевых ощущений в эпигастральной области и явлений желудочной диспепсии с приемом пищи, зависимость их от стрессовых ситуаций, волнений или обострения каких-либо заболеваний других органов и систем свидетельствуют в пользу функциональных расстройств желудка. Сочетание указанных жалоб с изменениями вегетативной нервной системы (потливость, тремор пальцев, век, кончика языка, стойкий разлитой красный или белый дермографизм, быстрое истощение брюшных и повышение сухожильных рефлексов) подтверждает высказанное предположение. При пальпации живота определяется болезненность, не имеющая четкой локализации. Она может быть в эпигастральной области, правом и левом подреберьях, вокруг пупка, в области поперечной ободочной кишки, иногда мигрируя у одного и того же больного. Возможно перкуторное и аускультативное изменение границ желудка при его атонии.
Изменение желудочной секреции не может служить достоверным критерием функциональных расстройств желудка, так как показатели секреции варьируют в довольно широких пределах и у здоровых лиц в зависимости от характера питания, типа нервной деятельности, условий окружающей среды; при функциональных расстройствах желудка возможна гетерохилия у одного и того же больного, что может быть дополнительным диагностическим критерием только при динамическом наблюдении в совокупности с другими признаками.
Достаточно информативным в диагностике ФД является рентгенологический метод исследования, который позволяет выявить такие двигательные расстройства, как спастические сокращения или атония желудка, усиление или ослабление перистальтики, гастроптоз, заброс желудочного содержимого в пищевод и дуоденального в желудок, кардиоспазм и недостаточность кардиального сфинктера, пилороспазм и атонию привратника. При рентгенологическом исследовании размеры желудка (в случае тотальной гипертонии) небольшие, он имеет форму рога. Контрастная масса длительное время задерживается в верхних отделах желудка, принимая форму расширенного клина с вершиной, направленной дистально. При пилороспазме изменяется перистальтика желудка. Ритм перистальтических волн ускорен, усиление перистальтики выражается глубокими втяжениями стенки желудка, типично отсутствие «игры» привратника, продвижение контрастного вещества через привратник резко затруднено, а если совершается, то небольшими порциями.
Помогает диагностике и гастроскопия, при которой могут быть обнаружены утолщение складок неизмененной слизистой оболочки за счет спастических сокращений, быстрое срыгивание вводимого воздуха, боли в желудке и рвотные движения даже при введении небольшого его количества, гастроспазм вследствие раздражения блуждающего нерва, характеризующийся резкими схваткообразными болями в эпигастральной области, рвотой или срыгиванием содержимого желудка, вегетативными расстройствами (холодный липкий пот, бледность, брадикардия, гипотония). Фиброскопия дает возможность проведения интрагастральной тонометрии, регистрации гипотонии и дилатации желудка.
В случаях, когда диспепсия возникает после приема обильного количества пищи, его необходимо дифференцировать от пищевой токсикоинфекции, которая развивается бурно, значительно нарушается общее состояние, повышается температура тела, появляется жидкий стул. В тяжелых случаях развиваются обезвоживание и токсикоз, наступают потеря сознания, бред, судороги. При данной инфекции обычно заболевают одновременно несколько человек.
ФД, сопровождающуюся болями в животе и рвотой, следует дифференцировать от острых хирургических заболеваний: непроходимости кишечника, аппендицита, перитонита, крупозной пневмонии, глистной инвазии, мезаденита, менингита, дизентерии и др.
Лечение функциональной диспепсиидолжно быть комплексным и включающим устранение причин заболевания. Основное внимание должно быть направлено на нормализацию образа жизни и режима питания, своевременное лечение заболеваний других органов и систем, исключение аллергенов, токсических влияний (в т.ч. лекарственных), диетическое питание, психокоррекцию.
Учитывая, что к нарушению моторики желудочно-кишечного тракта, и таким образом, к провоцированию обострения заболевания может приводить курение, прием алкоголя, злоупотребление кофе, необходим отказ от вредных привычек.
Диетические мероприятия способствуют нормализации двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки и могут уменьшить выраженность симптомов функциональной диспепсии. При повышении функциональной активности желудка назначают варианты диеты № 1 в зависимости от выраженности гиперсекреторных расстройств. При функциональных расстройствах желудка гипо- и астенического типа назначают диету № 2.
При язвенноподобном варианте ФД наибольший эффект отмечается при применении препаратов, подавляющих секрецию соляной кислоты. Эти препараты могут с успехом назначаться в режиме «по требованию» (то есть, только при наличии жалоб). При гиперхлоргидрии и повышенной моторике желудка предпочтительнее назначать М-холинолитики периферического и прицельно-клеточного действия (метацин, гастроцепин и др.), которые кроме ингибирования желудочной секреции, устраняют также и двигательные расстройства и, следовательно, болевые ощущения, а также другие антисекреторные средства блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин), не поддающиеся коррекции М-холинолитиками и антацидами в сочетании с психотропными средствами. Эффективны ингибиторы протонной помпы (особенно при сочетании ФД с ГЭРБ, хроническим гастритом, у больных с избыточной массой тела). При гиперсекреции и гиперхлоргидрии эффективны антациды (викалин, окись магния, алмагель, фосфалюгель, маалокс, гелюсил) через 1-1,5 ч после еды.
В лечении больных с дискинетическим вариантом основное место отводится назначению «прокинетиков» (метоклопрамид, домперидон, мотилиум, итоприд и т.д.) препаратов, нормализующих двигательную функцию желудочно-кишечного тракта (например, при «раздражённом» или «ленивом желудке») или спазмолитиков (дротаверин (но-шпа), дицетел, дуспаталин и т.д.) препаратов, уменьшающих спазм гладкой мускулатуры (например, при «дуоденальной гипертензии»). При понижении секреции и желудочной моторики целесообразно назначать кофеин, папаверин, эуфиллин, усиливающие образование цАМФ, при выраженной атонии небольшие дозы прозерина. В известной мере стимулируют секрецию и тонус желудка препараты калия и кальция (панангин, хлорид калия, глюконат кальция). Кроме того, показаны горечи (настойка полыни), отвары и настои лекарственных трав (тысячелистник, трифоль), заместительная терапия. К средствам этой группы относятся абомин, ацидин-пепсин, натуральный желудочный сок, препараты, содержащие панкреатические ферменты (креон, панкреатин, панзинорм, фестал, дигестал и др.), которые особенно показаны при явлениях кишечной диспепсии, панкреатической дисфункции. При сопутствующем хроническом холецистите целесообразно назначать желчегонные и противовоспалительные препараты (фламин, желчегонный чай, никодин и др.).
Выделение средств, влияющих на основные функции желудка, в определенной мере условно, поскольку нейро- и психотропные препараты оказывают подобное действие на функциональное состояние желудка. Так, для устранения дискинезии кардиального и пилорического сфинктеров желудка применяют мотилиум (домперидон), который, являясь антагонистом периферических и центральных допаминовых рецепторов, увеличивает продолжительность перистальтических сокращений антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, оказывает противорвотное действие. Можно применять также сульпирид (эглонил) и но-шпу, галидор и церукал (реглан, примперан, метоклопрамид).
Эрадикация инфекции H. pylori слабо помогает устранению диспепсических жалоб, но способствует снижению у больных риска возникновения язвенной болезни и рака желудка.
Из общеукрепляющих средств назначают прежде всего витамины, причем при гиперфункции желудка предпочтение следует отдавать витаминам В2, В6, С, а при гипофункции В1, Р, РР, фолиевой кислоте, при выраженной астении и кишечной дисфункции их сочетание с анаболическими стероидами, белковыми гидролизатами.
Обязательнфым компонентом лечебных мероприятий при ФД должна быть психотерапия, которая у больных с невротическими нарушениями функций желудка является основным, а иногда и единственным методом лечения. Нейро- и психотропные препараты, воздействуя на нарушенную регуляцию функций гастродуоденальной системы, в том числе и на корковые процессы, эффективно купируют болевой синдром. Седативные средства (настойка валерианы, пустырника, боярышника, пустырник с бромом) и транквилизаторы (седуксен, тазепам, феназепам, мепробамат и др.) назначают с учетом личностных особенностей и выраженности вегетативных сдвигов. При гиперфункции желудка целесообразнее применять беллоид, белласпон, тазепам, элениум, седуксен, при гипофункции валериану, рудотель, грандаксин.
В последнее время появилось много сообщений о большой эффективности в лечении больных с ФД агонистов k-рецепторов (федотоцин), антагонистов 5-НТ3-рецепторов (ондансетрон), агонистов 5-НТ4-рецепторов (тегасерод), антагонистов рецепторов холецистокинина А (локсиглумид), агонистов гонадотропного гормона (леупролид), трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
Из физиотерапевтических процедур при гиперфункции желудка эффективны согревающие компрессы, электрофорез с новокаином, папаверином, диатермия, грязевые аппликации, озокерит, парафин, хвойные ванны, общая гальванизация с бромом по Вермелю, гальванический воротник с хлоридом кальция по Щербаку. При гипофункции целесообразно назначать токи Бернара, амплипульстерапию, циркулярный душ, жемчужно-кислородные ванны. Санаторно-курортное лечение показано в период ремиссии. В зависимости от типа ФД назначают соответствующий питьевой режим: при повышенной секреции минеральную воду (Боржоми, Смирновская, Славяновская, Ессентуки № 4, Ижевская, Арзни) рекомендуют в теплом виде без газа за 1,5-2 ч до еды; при пониженной воду комнатной температуры за 30 мин до еды.
Первичная и вторичная профилактика. Состоит в своевременном лечении заболеваний органов пищеварения и других систем, санации полости рта, соблюдении правильного режима питания, ограничение употребления острых и богатых грубой растительной клетчаткой блюд. Соблюдение режима дня, утренняя гимнастика, водные процедуры, аутотренинг (у детей старшего возраста) способствуют укреплению нервной системы и, следовательно, могут рассматриваться как меры и первичной, и вторичной профилактики ФД. Этому же способствует соблюдение диеты в течение 2-6 мес. после острых инфекционных заболеваний (дизентерия, вирусный гепатит, сальмонеллез), нефрита, глистных и протозойных инвазий, операций, в первую очередь на органах брюшной полости.
Больные с ФД подлежат диспансерному наблюдению и периодическому осмотру 1-2 раза в год, так как при длительном течении этой патологии (более 2 лет) могут развиться глубокие деструктивные изменения слизистой оболочки желудка и либо хронический антральный гастрит с повышенной секреторной функцией (у больных с гипер- и нормостеническим типом), либо при гипо- и астеническом типе хронический диффузный гастрит с секреторной недостаточностью. Кроме того, ФД нередко является начальной стадией гастрита и язвенной болезни, о чем говорилось выше. Своевременная диагностика данной патологии способствует целенаправленному лечению, которое приводит к выздоровлению и профилактике хронических гаст родуоденальных заболеваний.
Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности. При своевременном лечении прогноз ФД благоприятный, в противном случае она может перейти в хроническую (органическую) патологию.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
(Материал подготовил асс. Воронин К.А.)
Актуальность проблемы
Актуальность проблемы связана с широким распространением, выраженным нарушением качества жизни пациентов в связи с изжогой, а также с возможными осложнениями. Распространенность изжоги и / или регургитации варьирует от 10 до 48%. Появление изжоги и / или регургитации у пациентов чаще одного раза в неделю увеличивает риск аденокарциномы пищевода в 8 раз. При персистенции симптоматики более 20 лет - риск увеличивается в 43,5 раза.
Определение. ГЭРБ - хроническое заболевание, обусловленное ретроградным током желудочного содержимого в пищевод и / или экстраэзофагеальных, что приводит к возникновению симптомов, которые ухудшают качество жизни пациента и / или осложнений.
Классификация.
МКБ 10:
К21 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
К21.0 Желудочно-пищеводный рефлюкс с эзофагитом.
К21.9 Желудочно-пищеводный рефлюкс без эзофагита.
К22.1 Пептическая язва пищевода.
Клиническая классификация ГЭРБ:
1. Эрозивная ГЭРБ (эндоскопически позитивный вариант, ГЭРБ с эзофагитом) с указанием степени эзофагита согласно эндоскопической классификации (Лос-Анджелес, 1994 г.):
Степень А: одно (или более) повреждения, длиной менее 5 мм, ограниченное пределами одной складки слизистой оболочки пищевода.
Степень В: одно (или более) повреждения, длиной более 5 мм, ограниченное пределами одной складки, не сливаются между собой.
Степень С: одно (или более) повреждение слизистой оболочки, распространяется на две складки (и более) и между ними, но занимает менее 75% окружности пищевода.
Степень D: повреждение слизистой оболочки, охватывающей более 75% окружности пищевода.
Осложнения эрозивной ГЭРБ:
• Пептическая язва пищевода
• Кровотечение
• Стриктуры пищевода
1. Неэрозивная ГЭРБ (эндоскопически негативный вариант, ГЭРБ без эзофагита, симптоматическая ГЭРБ).
2. Пищевод Барретта (кишечная метаплазия неполного типа в дистальном отделе пищевода).
· Короткий сегмент пищевода Барретта - смещение Z-линии проксимально от пищеводно-желудочного перехода и / или неровная Z-линия с "языками" цилиндрического эпителия менее 3 см.
· Длинный сегмент пищевода Барретта - смещение Z-линии проксимально от пищеводно-желудочного перехода и / или неровная Z-линия с "языками" цилиндрического эпителия более 3 см.
Этиология и патогенез ГЭРБ.
Нарушение базального тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
Увеличение частоты спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера.
Анатомические нарушения (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).
Клиническая картина.
При расспросе больного необходимо идентифицировать характерные симптомы, определить их интенсивность, продолжительность и частоту возникновения, степень влияния симптомов на качество жизни пациента, провоцирующие факторы и факторы, приносящие облегчение.
Характерными типичными симптомами ГЭРБ являются изжога и отрыжка кислым (регургитация). Изжога - ощущение жжения за грудиной, иррадиирующая вверх, по направлению к шее. Кислая регургитация описывается как ощущение обратного тока желудочного содержимого с образованием кислого привкуса во рту.
Диагностикабазируется на данных клинического расспроса (наличие типичных симптомов) и результатах эмпирического лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП-тест). Дополнительные методы исследования: эзофагогастродуоденоскопия, хромоэндоскопия, биопсия, 24-часовой рН-мониторинг пищевода, 24-часовая билиметрия, пищеводная импеданс-метрия, манометрия нижнего пищеводного сфинктера, рентгенография, тест на H.pylori.
Лечение. Цель - устранение симптомов ГЭРБ, заживление эрозий пищевода, предупреждения осложнений.
Пациенту необходимо предоставить рекомендации относительно образа жизни и питания: бросить курить, нормализовать массу тела, избегать продуктов, вызывающих рефлюкс (алкоголь, кофе, шоколад, кетчупы, жирная, жареная, острая пища, газированные напитки, кислые соки, маринады), уменьшить объем пищи, не переедать, принимать пищу медленно, не есть позже, чем за 2 часа до сна, не наклоняться и не ложиться после еды, избегать физических нагрузок после еды, по возможности не принимать лекарств, провоцирующих рефлюкс (теофиллин, антихолинергические средства и т.д.), не носить тугую одежду.
Основой медикаментозного лечения ГЭРБ является антисекреторная терапия с помощью ингибиторов протонной помпы (рабепразол 20 мг, омепразол 20 мг, эзомепразол 40 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг). Препарат назначается в указанной стандартной дозе 1 раз в день за 40-60 минут до завтрака курсом 4-16 недель в случае рефлюкс-эзофагита и к устранению симптомов при эндоскопически-негативном варианте ГЭРБ.
При недостаточной эффективности возможно применение 2-разового течение суток приема ИПП с последующим удвоением разовой дозы в случае неэффективности стандартной. В случае ночной изжоги возможно добавление Н2 гистаминоблокаторов на ночь. При комбинированном дуодено- гастральный рефлюксе целесообразно добавление прокинетиков (домперидон 10 мг 3-4 раза в день за 15-30 минут до еды), урсодеоксихолиевои кислоты (250 мг 2р / день после еды), антацидов что не всасываются и цитопротекторов (сукральфат, препараты висмута). Поддерживающее лечение назначается после достижения цели основного курса (устранение симптомов, заживление эзофагита). Цель поддерживающего лечения - предупреждение рецидивов ГЭРБ. Достигается путем приема «по требованию» - при восстановлении симптомов, в случае недостаточной эффективности - постоянный прием ИПП в половинной или полной дозе. В случае необходимости длительной терапии ИПП показана эрадикация H.pylori - для предупреждения атрофии слизистой оболочки желудка. Существуют эндоскопические и хирургические методы лечения ГЭРБ.
Хронические гастриты
(Материал подготовил асс. Воронин К.А.)
Определение.
Хронические гастриты - хроническое полиэтиологическое, склонное к прогрессированию воспалительно-дистрофическое заболевание слизистой оболочки желудка с нарушением клеточной регенерации и атрофией желудочного эпителия.
Классификация.
МКБ-10:
К 29.3 Хронический поверхностный гастрит
К 29.4 Хронический атрофический гастрит
К 29.6 Другие гастриты (гигантский гипертрофический гастрит, гранулематозный гастрит)
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 425; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!