Классификация типов дисфункции СО, разработанная Milwaukee Biliary Group для билиарного ФРСО
| Тип ФРСО | Боли, характерные для ФБР | Повышение ACT, АЛТ, ЩФ, билирубина более 2 норм при 2 приступах | Ширина холедоха 8 мм (по УЗИ); 10 мм (по ЭРХПГ) или более | Задержка выведения желчи более 45 мин (по ЭРХПГ) |
| I | + | + | + | + |
| II | + | +/- | +/- | - |
| III | + | - | - | - |
Диагностические критерии панкреатического ФРСО:
1. Общие критерии ФБР.
2. Наличие нормальной фракции выброса ЖП при ДГБСГ.
3. Замедление поступления изотопа в ДПК при ДГБСГ.
4. Отсутствие изменений поджелудочной железы по данным УЗИ (компьютерной томографии (КТ), МРТ).
Подтверждающие критерии:
· Повышение активности амилазы/липазы крови, связанное по времени не менее чем с 2 эпизодами болей.
· Неизмененный ЖП или его отсутствие.
Показания для проведения ЭРХПГ:
· наличие боли, вызывающей нарушение трудоспособности пациента, вплоть до госпитализации;
· неэффективность неинвазивных методов обследования, при которых не было обнаружено структурных изменений;
· неэффективность всех вариантов консервативной терапии.
Дифференциальная диагностика.
Прежде всего, проводится с желчнокаменной болезнью, правосторонней почечной коликой. Клиника характеризуется схожестью — приступами интенсивных болей в правом подреберье, тошнотой, рвотой. Помощь в верификации диагноза оказывает УЗИ, при котором не обнаруживаются конкременты в желчном пузыре, желчных протоках, почках. Следует также отличать такие заболевания, как гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, колит, аппендицит и др., помня, что и при них по типу висцеро-висцеральных рефлексов возможно возникновение дисфункции желчных путей.
|
|
|
Лечение.
Общие подходы к лечению ФБР:
1. Улучшение реологических свойств желчи.
2. Восстановление проходимости СО, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков, нормализация моторики ЖП, тонкой кишки.
3. Нормализации процессов пищеварения и всасывания.
4. Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры.
5. Противорецидивное лечение ФБР.
Улучшение реологических свойств желчи. Вопросы улучшения реологических свойств желчи лежат в разделе общепопуляционного здоровья, что предполагает проведение профилактических мероприятий путем внедрения здорового образа жизни и питания. Пищу рекомендуется принимать небольшими объемами, не менее 4–5 раз в день. Из рациона обязательно исключаются жирное, жареное, копченое, острое, настои (включая алкогольные). На этапе обострения исключаются продукты, оказывающие желчегонное действие, в том числе щелочные минеральные воды. Основа питания пациентов с ФБР включает продукты, способствующие желчеоттоку и естественные пребиотики (пшеничная, овсяная и гречневая крупы, зерновой или отрубный хлеб, овощи, растительные пектины и инулин).
|
|
|
В период активной клинической симптоматики, в первую очередь наличия болевого абдоминального синдрома, использование желчегонных лекарственных средств не рекомендуется. При этом, единственным фармакологическим средством, обладающим доказанным воздействием на реологию желчи, является урсодезоксихолевая кислота (УДХК), терапия которой общепризнанно рассматривается основой базисного лечения всех пациентов с ФБР. УДХК назначается в постепенно увеличивающейся дозе до 15 мг/кг массы тела. Прием осуществляется 3 раза в день за 30 минут до еды, возможен прием всей дозы однократно вечером, через час после ужина или на ночь. Длительность приема зависит от клинической ситуации, составляя примерно интервал от 3 до 24 месяцев.
Восстановление проходимости СО, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков, нормализация моторики ЖП, тонкой кишки. Мероприятия по коррекции оттока из поджелудочной железы и желчевыводящих путей с помощью эндоскопии (при наличии органических изменений — рубцового стеноза СО, кальцинатов и конкрементов в протоках) и/или с помощью лекарственных препаратов:
|
|
|
· Мебеверин (Дуспаталин) — по 1 капсуле 2 раза в сут. в течение 1–2 мес.;
· Дротаверин (Но-шпа форте) внутрь 80 мг 3 раза в сут. в течение 1–2 мес.
Нормализации процессов пищеварения и всасывания. Для решения этой задачи применяются буферные антациды и полиферментные препараты. Показанием для назначения буферных антацидов (маалокс, фосфалюгель) у пациентов с ФБР является их способность:
· связывать органические кислоты;
· повышать интрадуоденальный уровень рН;
· связывать деконъюгированные желчные кислоты, что уменьшает секреторную диарею и их повреждающее действие на слизистую;
· уменьшать всасывание антибактериальных препаратов, что повышает их концентрацию в просвете кишки, усиливает антибактериальный эффект и уменьшает побочные действия. Буферные антациды применяются через 1,5 часа после еды и на ночь, сроком до 4 недель.
Обоснованием для назначения полиферментных лекарственных средств является:
· нарушение функции поджелудочной железы на фоне повышения внутрипросветного давления в протоках, вследствие дисфункции СО;
· нарушение эмульгации жиров, на фоне измененного оттока желчи и панкреатического секрета, с последующим снижением действия панкреатической липазы и последующем нарушением активирования цепи панкреатических протеолитических ферментов;
|
|
|
· нарушение времени контакта пищи с кишечной стенкой на фоне изменения перистальтики.
Для коррекции указанных изменений целесообразно использовать ферментные препараты с высоким содержанием липазы, устойчивые к действию соляной кислоты, пепсина, с оптимумом действия при рН 5–7, в виде минимикросфер с максимальной поверхностью соприкосновения с химусом типа Креон 10000–25000 ЕД. Данные лекарственные средства применяются во время приема пищи, курсом 4–8 недель.
Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры. Важным разделом в лечении ФБР выступает антибактериальная терапия. Вполне адекватным требованием является назначение антибиотиков в случаях выявления сопутствующих нарушений кишечного микробиоценоза. Как правило, у большинства пациентов с ФБР выявляются различной степени выраженности нарушения кишечного микробиоценоза, существенно влияющие на течение заболевания, темпы регрессии болевого абдоминального и диспепсического синдромов. Оптимальным для его коррекции рассматривается не всасывающийся в кишечнике антибиотик рифаксимин (Альфа-нормикс), который назначается 3 раза в день, в дозе 1200 мг/сут., курсом 7 дней. Обязательным является сочетание этапа санации кишки с использованием пробиотиков (живые культуры симбионтных микроорганизмов) и пребиотиков (не содержащие живых микроорганизмов препараты, стимулирующие рост и активность симбионтной флоры кишечника). Доказанным пребиотическим действием обладает лактулоза (Дуфалак).
Противорецидивное лечение при ФБР. Для предотвращения рецидивов клинической симптоматики при ФБР рассматривают разделы:
· профилактика нарушений реологии желчи и желчеоттока;
· профилактика нарушений микрофлоры.
Профилактику нарушений реологии желчи и желчеоттока проводят с помощью диеты, УДХК, желчегонных и гидрохолеретиков. К последним относятся щелочные минеральные воды (Поляна квасова, Боржоми, Ессентуки 4, 17 и др.) по 1 стакану, без газа, за 30 мин. до еды, 3 раза в день, курсом до 1–3 месяцев, до 2–3 раз в год.
УДХК в дозе 4–15 мг/кг массы тела принимается однократно вечером. Продолжительность курса 3 месяца, 2 раза в год или постоянная поддерживающая терапия. Для профилактики абдоминальной боли возможна комбинация с мебеверином по 400 мг/сут., внутрь в 2 приема, за 20 мин. до еды, курсом до 4–8 недель.
Профилактику кишечного дисбиоза проводят с помощью применения пре- и пробиотиков. Одним из оптимальных является лактулоза по 2,5–5,0 мл (чайной ложке) 1 раз в день, с утра до еды, запивать стаканом жидкости, 200–500 мл на курс. Курс 1 раз в 6 месяцев.
Хирургическое лечение.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) в настоящее время рассматривается как стандартный метод лечения дисфункции СО при неэффективности консервативной терапии. ЭПСТ — современный стандарт лечения при I типе дисфункции и II типе с высоким базальным давлением в сфинктере. При II типе с нормальным давлением в сфинктере и III типе ЭПСТ может проводиться только при отсутствии ответа на консервативное лечение.
Другой тип эндоскопического вмешательств — баллонное расширение и стентирование — позволяет сохранить замыкательную функцию сфинктера и добиться лишь снижения давления в нем.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 315; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!