Классификация дефектов длинных костей конечности
Среди дефектов костей различают первичные и «вторичные».
Под первичным дефектом следует понимать потерю костной ткани в результате прямого воздействия на кость ранящего снаряда.
Под вторичным дефектом подразумевают любую утрату костной ткани в результате хирургической обработки или радикальной секвестрнекрэктомии при остеомиелитическом процессе.
В клинике ВТО В.И. Вовченко (1994) предложена следующая классификация дефектов длинных костей конечностей (табл. 1)
Таблица № 1.
Классификация дефектов длинных костей конечностей
| № | Классификационный признак | Клинические варианты |
| 1 | Этиология | Первичный, вторичный |
| 2 | Размер, (% от длинны кости) | Малый (10-15%) Средний (15-30%) Большой (более 30%) |
| 3 | Локализация | Диафиз Метафиз Сочетанная |
| 4 | Вид | Краевой Циркулярный Краевой и циркулярный |
| 5 | Форма концов центральных отломков | Конгруэнтная Частично конгруэнтная Неконгруэнтная |
| 6 | Наличие укорочения сегмента | Без укорочения С укорочением |
| 7 | Сохранность мягких тканей | Без дефекта С дефектом Рубцовая деформация |
| 8 | Состояние артериального кровоснабжения (артериального и венозного) | Компенсированное Некомпенсированное |
| 9 | Состояние лимфооттока | Компенсированное Некомпенсированное |
| 10 | Состояние иннервации | Не нарушено Нарушено |
| 11 | Состояние смежных суставов | Контрактуры Анкилоз (фиброзный, костный) |
| 12 | Характер остеомиелита | Локальный Распространенный Генерализованый |
|
|
|
Столь подробная классификация дефектов, по нашему мнению, необходима для выработки рациональной тактики лечения больного, в том числе выбора варианта несвободной костной пластики, числа, возможных уровней остеотомии.
При небольших размерах дефектов (до 4-х см) возможно сближение концов отломков одновременно или в течение короткого времени до контакта без риска развития серьёзных расстройств периферического кровообращения. Это методика монолокального компрессионного остеосинтеза.
Если размер вторичного дефекта более 4-х см., то после секвестрнекрэктомии выполняется активное или проточное дренирование зоны остеомиелита, фиксация сегмента аппаратом внешнего остеосинтеза и остеотомия проксимального фрагмента в метаэпифизарной зоне. Через 6 дней начинают перемещение промежуточного фрагмента. Эта методика носит название билокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Если выполняется двойная (или больше) остеотомия проксимального или дистального фрагментов, или остеотомия проксимального и дистального отломков, то эта методика называется полилокальный остеосинтез. Она выполняется при значительных размерах дефекта с целью сокращения сроков лечения.
|
|
|
При наличии обширных, грубых, интимно спаянных с костными отломками рубцов и высоком риске развития осложнений трофического и инфекционного характера на голени возможно перемещение в зону дефекта фрагмента малоберцовой кости после её двойной остеотомии – это так называемая тибиализация малоберцовой кости. При этом варианте лечения требуются длительные сроки фиксации в аппарате (240-280 суток) с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой или ортопедическим тутором в течении 8-15 месяцев.
При наличии краевых дефектов возможно формирование продольного отщепа проксимального (или дистального) отломка с последующим его перемещением в зону дефекта – эта методика называется маргинальной костной пластикой.
Итак, несвободная костная пластика позволяет одновременно добиться не только ликвидации остеомиелитического процесса, но и восстановления длинны сегмента, что очень важно для обеспечения опороспособности нижних конечностей.
Однако, этот метод требует длительного лечение - до 500-600 суток и полноценной реабилитации.
|
|
|
Заключение
Исходы лечения остеомиелита при применении методов пластической хирургии еще мало изучены. Если учесть, что еще в 30-е и 40-е (Гирголав С.С.) годы остеомиелит считали неизлечимым заболеванием, то теперь могут быть констатированы значительные успехи в его лечении, позволяющие утверждать, что остеомиелит заболевание излечимое. Однако стойкое выздоровление при применении различных способов лечения наблюдаются в весьма широких пределах – от 8 до 94% (Хомич И.И., 1977).
Лечение хронического остеомиелита представляет собой трудную проблему как для хирурга, так особенно, и для больного. Страдая многие годы, перенеся множество обострений гнойного процесса и ряд безуспешных операций, болеющие хроническим остеомиелитом становятся тяжелыми, безысходными инвалидами. Постоянное гноетечение из свищей, способствующее распространению инфекции, вызывает у больных негативное отношение к медицине, а иногда и психические расстройства. Основная масса больных ищет учреждения и хирургов, которые могут дать им стойкое исцеление.
Исследования показали, что остающиеся после секвестрнекрэктомии вторичные полости самостоятельно не заживают, а требуют заполнения. Было установлено, что применение гемопломб для лечения постостеомиелитичских полостей не целесообразно. Заполнение крупных полостей кровяным сгустком – это по существу оставление в полости гематомы, которая может организоваться только на небольшом пространстве в строго асептических условиях. Обычная же судьба гематом – нагноение. Наиболее естественным является замещение полостей костным материалом, но в условиях хронического остеомиелита наиболее надежным является мышечная и кожная пластика, при которых в полость вводится кровоснабжаемая, а потому резистентная к инфекции ткань. Она «лечит», но не способствует быстрой регенерации кости, и даже ее задерживает, в то время, когда свежие аутотрансплантаты кости быстрее перестраиваются, но менее устойчивы к инфекции, хотя по резистентности к ней близки к мышечному лоскуту. Консервированные костные трансплантаты могут успешно замещать остеомиелитические полости только после их «хирургической стерилизации», то есть такой хирургической обработки с обильным промыванием антисептиками, когда посевы из обработанной раны не дают роста микрофлоры.
|
|
|
В настоящее время широкое распространение при оперативном лечении ложных суставов, осложненных остеомиелитом, а также пациентов с рубцовыми и трофическими изменениями покровных тканей пораженных сегментов получил компрессионно-дистракционный остеосинтез, особенно с выполнением билокальной техники по Г.А. Илизарову, позволяющей восстановить длину сегмента конечности с одновременной ликвидацией остеомиелитического процесса.
Критериями выздоровления при хроническом остеомиелите являются: стойкое заживление раны (без свищей), соответствующая рентгеновская картина (отсутствие секвестров), контрольное время – 5 лет во время которого не наблюдаются обострения остеомиелита (Никитин Г.Д.). Все авторы утверждают, что процент положительных исходов при гематогенном остеомиелите ниже, чем при лечении остальных форм заболевания. Непосредственные исходы пластических операций также хуже, чем отдаленные результаты. По данным Г.Д. Никитина заживление ран первичным натяжением наступало в 54% случаев, заживление вторичным натяжением – в 16,1%. В отдаленные сроки (более пяти лет наблюдения) полное излечение мышечная пластика дает в 89-90% случаев, при трансмиопластике стойкое излечение констатировано у 82,6% больных. Использование различных методик кожно-подкожно-фасциальной пластики дает положительные исходы в 85-87% случаев. Костная аутопластика по данным С. Попкирова (1977) приводит к излечению у 84% больных, а по данным Г.Д. Никитина излечение было достигнуто в 86% случаев.
Рецидивы остеомиелита после оперативного лечения наблюдаются от 22 до 68,3% (М.В. Гринев, 1977, С. Попкиров, 1980). Неизлеченными по разным причинам при хроническом остеомиелите остаются 3-5% больных.
Хорошие ближайшие положительные результаты при лечении огнестрельного остеомиелита в отделении гнойной костной хирургии клиники ВТО получены более чем в 91% случаев.
Старший преподаватель кафедры военной травматологии
и ортопедии полковник медицинской службы
Н. Лесков
«___» _________ 2003 г.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 384; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!