Рубцово-язвенный остеомиелит и его лечение с применением кожной и кожно-мышечной пластики
Почти у 70% больных с хроническим остеомиелитом имеются значительные рубцовые изменения в области очага поражения, возникшие вследствие длительно текущего гнойного воспаления. Лечение таких пациентов является серьёзной проблемой хирургии, так как помимо лечения самого остеомиелита, необходимо восстанавливать кожные покровы после иссечения язвенных поверхностей и окружающих рубцов.
Показания к кожной аутопластике возникают при обширных рубцовых изменениях конечностей кожи в окружности остеомиелитического очага, при остеомиелитических язвах, а также при невозможности осуществить костную пластику.
Все остеомиелитические язвы принято делить на две группы:
1. Язвы вследствие имеющегося остеомиелита (рубцово-язвенный остеомиелит);
2. Язва, оставшаяся после клинического излечения остеомиелита (постостеомиелитическая язва, изъязвление рубцов).
Рубцово-язвенный остеомиелит подразделяется на следующие группы: язвы вследствие остита (кортикального остеомиелита); вследствие истинного (глубокого с полостями) остеомиелита; язвы, сочетающиеся с ложными суставами, осложненными остеомиелитом.
Постостеомиелитические изменения характеризуются в основном трофическими расстройствами только мягких тканей в виде хронических язв, изъязвляющихся рубцов.
Рубцовые ткани не всегда иссекают. Тонкий поверхностный рубец с сохранившимся слоем дермы и подкожной жировой клетчаткой иссечения не требует; толстый, грубый плотности рубец, окруженный зоной интенсивной темно-коричневой пигментации, срастается плохо, легко омертвевает или нагнаивается. Для всех язв остеомиелитического происхождения характерны длительное течение, местные циркуляторные и метаболические расстройства, прогрессирующее склерозирование, снижение реактивности и отсутствие тенденции к самостоятельному заживлению.
|
|
|
Независимо от техники операции, все виды кожной пластики подразделяют на первичную и вторичную. Кожную пластику, выполняемую сразу после радикальной операции (как её заключительный этап), называют первичной. Под вторичной пластикой понимают операцию, выполняемую позднее на гранулирующую поверхность.
При язвах вследствие остита или кортикального остеомиелита показано иссечение мягких тканей, свищей и грануляций с окружающими рубцами, неполная продольная или моделирующая поверхностная резекция кости с удалением пораженного кортикального слоя. Для закрытия образовавшегося дефекта мягких тканей, дном которого является кость, могут быть приемлемы любые «несвободные» кожно-пластические операции – индийская, итальянская и т.д. При наличии «истинного» остеомиелита с поражением костномозгового канала или в сочетании с ложным суставом показаны операции сочетанного характера с применением мышечной или костной аутопластики для глубоких отделов раны и закрытия дефекта мягких тканей кожно-фасциальными лоскутами, выкроенными по «итальянскому» или «индийскому» принципу. При распространенном остеомиелите со склонностью к обострениям должны применяться двухэтапные операции:
|
|
|
1. первый этап – устранение очага остеомиелита с восстановлением полноценного (с жировой клетчаткой) кожного покрова;
2. второй этап – ликвидация дефекта кости с помощью костной пластики или аппарата.
При обширных, запущенных, упорно рецидивирующих и циркулярно-расположенных язвах, особенно при их малигнизации, показана ампутация конечности.
Кожно-мышечная пластика
Одномоментное замещение кожно-костного дефекта после хронического остеомиелита при наличии глубокой костной полости может быть достигнуто применением одномоментной кожно-мышечной пластики, которая бывает нескольких видов:
1. Местная кожно-мышечная пластика: а) кожа и мышцы в виде монолитного лоскута (с одной ножкой) выкраивают вблизи послеоперационного дефекта (Хромов Т.М., 1947), б) кожно-мышечная пластика с использованием монолитного мостовидного лоскута на двух ножках, включающего кожу и мышцу, длинной от 5 до 9 см. используется обычно передняя большеберцовая или часть медиальной головки икроножной мышцы, в) кожа и мышцы выкраиваются раздельно в виде двух лоскутов – сочетание местной мышечной и индийской пластики кожи.
|
|
|
2. Трансдерматомиоплатсика: а) Кожа и мышцы выкраиваются в виде единого лоскута (Nelaton C., 1910), б) кожа и мышцы образуют раздельные лоскуты, что дает возможность «маневрировать» пластическим материалом (Никитин Г.Д., 1955), в) кожно-мышечная пластика на сосудистой ножке тканями, взятыми вблизи костного дефекта, г) свободная кожно-мышечная пластика (пересадка единого тканевого комплекса) с применением микрохирургической техники.
Показаниями для трансдерматомиопластики являются:
1. Глубокие гнойные полости большеберцовой, пяточной и других костей (предплюсны) с наличием обширных рубцово-язвенных изменений кожи и мягких тканей, после удаления которых остается значительный раневой дефект или неприкрытая кость.
2. Гнойные ложные суставы большеберцовой кости со свищами и спаянными неподвижными рубцами, препятствующими применению одномоментных операций – местной мышечной пластики и свободной аутопластики губчатой костной тканью, а также в случаях, где нельзя применять для одноэтапного лечения аппарат внешнего остеосинтеза. После хирургической обработки мышечный лоскут выполняет полость ложного сустава, а кожный восстанавливает подвижную кожу. Ложный сустав излечивают оперативно II этапом.
|
|
|
3. Хронический гнойный остеомиелит костей области голеностопного сустава с некрозом таранной кости и обширными рубцово-язвенными изменениями кожи. Мышечный лоскут здесь замещает полость после астрагалэктомии, а кожный лоскут восстанавливает кожный покров.
Правила выкраивания кожно-мышечных лоскутов в зависимости от локализации остеомиелитического процесса иллюстрирует рисунок.
Костная пластика
Несмотря на высокую эффективность мышечной пластики, способствующей восстановлению замкнутого кровообращения в зоне санированного очага, она не лишена недостатков. Мышечный лоскут атрофируется, замещается фиброзной тканью или даже жировой клетчаткой, но что самое главное – он не способствует регенерации кости на месте операции, дефект кости не восполняется. Снижается опорность кости. Мышечная пластика широко применяется при локализации остеомиелита в зонах, где сохранены мышечные массивы, в основном у взрослых.
Косная пластика позволяет не только остановить гнойный процесс, но и сразу восстановить массу кости.
Замещение костной полости при гнойном остеомиелите поднадкостнично-костным лоскутом было предложено в различных вариантах Люке (1892), А. Биром (1892),М.В. Шультеном (1895).
Имеющий наибольший опыт по костной пластике С. Попкиров (1958) считает, что наиболее надежными являются аутотрансплантаты. Успех пересадки кости в условиях гнойного поражения обеспечивается при соблюдении следующих условии: радикального удаления некротических тканей, иссечение рубцов и скелетированных участков кости для восстановления репаративного потенциала тканей при активной борьбе против инфекции.
В СССР первую костную аутопластику при хроническом остеомиелите голени в 1961 г. применил Г.Д. Никитин.
Свободно пересаженный или пересаженные на питающей ножке аутотрансплантаты, по мнению современных авторов, остаются полностью или частично живыми. При обострении гнойной инфекции в послеоперационном периоде все пересаженные трансплантаты гибнут, превращаются в секвестры и отторгаются. Залогом успеха является такая скрупулёзная хирургическая обработка гнойного очага с обильным промыванием раны, при которой он надежно стерилизуется «хирургическим путем» настолько, что посевы на флору оказываются стерильными. Успех костной пластики зависит также от состояния костной ткани вокруг санированного очага и рубцовых изменений окружающих мягких тканей, а в итоге - от полноценного кровообращения всей области в целом.
Различают VI стадий перестройки свободных костных аутотрансплантатов:
I стадия – вживление трансплантата сопровождается врастанием в ткани; II стадия – атрофия трансплантата; III стадия – образование новой кости; IV стадия – образование гомогенизированного гиперостоза; V стадия – структурная адаптация; VI стадия – функциональная перестройка.
Восстановление кости при замещении полного поперечного дефекта губчатой кости цельным губчатым аутотрансплантатом происходит в течение 4-х месяцев. Изменения в трансплантате через такой большой срок характеризуются появлением в нем очагов деструкции, замещаемых новообразованной костной тканью.
Консолидация «живых» аутотрансплантатов наступает в 2 раза быстрее, чем аллотрансплантатов, и они не подвергаются рассасыванию в результате контакта с окружающими мягкими тканями. Все остальные виды костных трансплантатов, особенно консервированных любыми методами, являются мертвыми и требуют более длительного срока для перестройки и вживления и окончательного костеобразования через 1-1,5 мес.
Эта ткань формируется за счет приживления и перерождения губчатого трансплантата, периостального и эндостального костеообразования волокон и метаплазии соединительной и хрящевой ткани.
Таким образом, пересаженный в обработанную хирургическим путем костную полость при остеомиелите губчатый аутотрансплантат ведет себя так же как при чистых асептических операциях, являясь не только пассивной моделью, каркасом, источником солей кальция, но и сам по мере его васкуляризации, принимает активное участие в процессе костеобразования.
Преимущественно заместительной функцией обладает деминерализованные костные трансплантаты (Д.К.Т.), с помощью которых можно заместить очень большие полости, так как ресурсы их не ограничены. При недостатке ресурсов аутокости для замещения очень больших полостей может производиться комбинированная пластика: в глубину помещаются ДКТ и ДКХТ, а поверх их укладывается костные аутотрансплантаты в виде щебня или костных пластинок.
Костная пластика при хирургической обработке производиться при соблюдении следующих условий:
1. Хорошее соматическое состояние пациента (отсутствие явлений сепсиса, диабета, болезни почек, кожных заболеваний, хронического тонзиллита). Пожилой возраст является противопоказанием к операции.
2. Толерантность больного к тому или иному виду антибиотиков; при выявлении аллергических реакций к ним костная пластика противопоказана; возможно выполнение миопластики, при которой можно обойтись без антибиотиков.
3. Хорошее состояние мягких тканей в зоне предполагаемой операции, ткани должны быть подвижны, с минимальными рубцовыми изменениями.
Использование двух видов пластики – свободной костной и несвободной (на ножке) мышечной дает возможность, с одной стороны, закрывать большие костные полости, для которых может не хватить губчатой кости, с другой – создать хорошо кровоснабжаемый массив мышечной ткани над помещенным в глубину трансплантатом губчатой кости.
Техника костной аутопластике состоит их 3-х этапов:
· «чистого» - забора костного аутоматериала;
· «гнойного» - хирургической обработки очага остеомиелита;
· «восстановительного» - заполнения костной полости аутотрансплантатом
Однако нередко, в зависимости от ситуации, приходиться изменять ход операции, и тогда забор костного аутотрансплантата происходит в условиях нарушенной асептики.
Величина и форма трансплантата могут быть различными – это позволяет при замещении полости заложить все её отдаленные участки и углы, чтобы не оставалось места для скопления сгустков крови. Кусочки с участками кортикального слоя укладывают в последнюю очередь. Трансплантаты по мере заполнения полости утрамбовывают точными ударами молотка по металлической накладке, обернутой марлей.
При формировании больших цельных трансплантатов их высекают долотом с сохранением надкостницы на нужную глубину в гребне и теле подвздошной кости. Они используются для замещения больших костно-хрящевых дефектов, где на них предполагается непосредственная нагрузка (позвоночник, нижние конечности). На плечевой, бедренной и особенно большеберцовой кости кортикально-губчатые трансплантаты из противоположной большеберцовой кости, используются для укрепления истонченных остеомиелитическим процессом костей и при лечении ложных суставов осложненных остеомиелитом.
Образовавшаяся на месте взятия трансплантата полость ушивается наглухо после обработки растворами антисептика, гемостаза и активного дренирования.
Для успешно послеоперационного течения костной пластики необходимо сохранение в области остеомиелитической полости полноценного кожного покрова (с подкожной клетчаткой). Из незакрытой раны трансплантаты отторгаются, превращаясь в костные секвестры.
Для костной пластики небольшими фрагментами губчатой кости совершенно необязательно раскрывать всю костную полость. Трепанация кости по ходу операции должна быть ограничена только возможностью радикальной обработки стенки полости и осмотреть её изменения, что бы не оставлять гнойные ткани. Удаление секвестров, выскабливание грануляций должно быть полным, рубцы также удаляются в полном объёме, то есть выполняется радикальная некрсеквестрэктомия. Для контроля следует в заключении хирургической обработки костной полости сделать рентгенографию на операционном столе. «Хирургическая стерилизация» костной полости заключается в обильном промывании раны растворами антисептиков с последующей их аспирацией. Это способствует удалению мелкой костной крошки, секвестров, гематом и экстравазатов. В результате длительного промывания операционной костной полости удается добиться её стерилизации. Применявшиеся в прошлом протирание обработанной костной полости спиртом, формалином, йодом не рекомендуются, так как могут повредить живые освеженные ткани, что может препятствовать вживлению костных трансплантатов.
Глубокие отделы обработанной остеомиелитической полости замещают исключительно губчатыми трансплантатами, сначала мелкими, затем более крупными, которые укладывают так, чтобы не оставалось щелей и полостей. После каждого слоя трансплантатов рана присыпается антибиотиком. Те из трансплантатов, которые имеют кортикальный слой, укладывают сверху в последнюю очередь, что бы восстановить обычную структуру кости перекрывал дефект. Костный трансплантат должен быть на 1-2 мм толще ширины обработанного паза.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 244; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!