Костная пластика при лечении ложных суставов, осложненных остеомиелитом
В зависимости от степени инфицированности и проводимых лечебных мероприятий Г.Д. Никитин, А.В. Рак и И.А. Агафонов (1973) все ложные суставы и несросшиеся переломы длинных трубчатых костей разделили на 4 группы:
I группа – стерильные или чистые ложные суставы после закрытых переломов, не подвергавшихся оперативным вмешательствам. Лечение их может проводиться всеми оперативными методами.
II группа – нестерильные ложные суставы после открытых переломов при отсутствии незаживших ран, язв и явных гнойных очагов в глубоких тканях конечности, а также ложные суставы после закрытых переломов, оперативное лечение которых осложнилось нагноением. Во всех этих случаях в рубцах и костной ткани могут быть очаги скрытой инфекции. Профилактика инфекционных осложнений заключается в соблюдении срока не менее 6 месяцев с момента окончательного заживления раны до выполнения костной пластики, восстановления над костью полноценного кожного покрова, профилактической антибактериальной терапии. В некоторых случаях для лечения ложного сустава может быть использован внешний остеосинтез аппаратами без вмешательства на очаге.
III группа – гнойные ложные суставы, при которых имеются свищи или рентгенологически определяются секвестры, однако общие симптомы и местные проявления отсутствуют.
IV группа – инфицированные ложные суставы, при которых имеются как местные, так и общие проявления остеомиелитического процесса. При таких состояниях не следует во что бы то ни стало вмешиваться на самом ложном суставе. Основная задача – вскрытие и дренирование гнойных очагов, использование антибактериальной и инфузионной терапии. После ликвидации острого воспаления инфицированные ложны5е суставы переходят в гнойные.
|
|
|
Костно-мышечная пластика
Это вид комбинированной пластики может осуществляться в виде двух сочетаний: 1- свободная костная и мышечная пластика на питающей ножке выполняется одномоментно в единой операции, 2- пластика полости выполняется костным аутотрансплантатом на питающей мышечной ножке.
Первый вариант Ресурсы костной ткани для аутопластики ограничены в основном двумя подвздошными костями. При недостатке костной ткани на помощь приходит мышечная пластика. Впервые методику применил Г.Д. Никитин в 1975 году. Использование этой методики преследует три цели: 1. Заполнить полностью костную полость; 2.Прикрыть кровоснабжаемой мышечной тканью костный трансплантат, усилив репаративную регенерацию костной ткани. 3При отсутствии мышечного покрова или недостатке кожи для закрытия раны образовать на мышце грануляционный покров для последующей свободной аутодермопластики.
|
|
|
Типичными областями для мышечно-костной пластики являются верхний эпиметафиз плечевой кости, нижний эпиметафиз бедренной кости и верхний эпиметафиз большеберцовой кости.
Второй вариант - пластика несвободным костным лоскутом с сохраненным осевым кровоснабжением. Костный трансплантат, сохраняющий питание с мышцей, обладает повышенной резистентностью к инфекции и способностью к более быстрой консолидации в зону пересадки. Эти лоскуты могут быть образованы во многих областях тела , где к костным буграм, вертелам и мыщелкам прикрепляются крупные мышцы.
В клинике военной травматологии и ортопедии (Ткаченко М.В., 2000) была разработана методика лечения ложных суставов большеберцовой кости мышечно-костным и мышечно-надкостничным трансплантатами, включающими фрагмент малоберцовой кости.
Несвободная костная пластика
Дефекты костей
Особую группу составляют пациенты у которых в результате секвестрнекрэктомии образовались вторичные дефекты длинных трубчатых костей. Наиболее рациональным методом данной патологии, по мнению Г.А. Илизарова и его последователей является несвободная костная пластика. В клинике военной травматологии В.И. Вовченко (1994) изучена проблема лечения данной категории больных, разработана классификация дефектов костей голени, а также последовательность хирургических мероприятий при реконструктивно-восстановительном лечении этой группы пациентов.
|
|
|
Реализация программы хирургического восстановления дефектов длинных костей определяется не только величиной и формой утраченной костной ткани, но и степенью нарушений кровоснабжения мягких тканей поврежденной конечности. Отломки поврежденной кости, как правило, остеопорозны, концы их замурованы рубцовой тканью, истончены, склерозированы. Затрудняет лечение и повреждение мышц, сухожилий в результате травм или предшествующих операций, а также контрактуры и анкилозы смежных суставов.
При лечении дефектов длинных костей нижних конечностей перед хирургом стоит цель добиться не только ликвидации остеомиелитического процесса и консолидации отломков, но и восстановить длину сегмента. В противном случае, из-за нарушения функция конечности, пациенты в течение многих лет, а иногда и пожизненно остаются нетрудоспособными.
Некоторые авторы под величиной дефекта понимают только величину диастаза между отломками. Однако это справедливо лишь для категории больных с дефектами при сохранении нормальной длинны сегмента конечности (например: при неповрежденной малоберцовой кости или фиксации отломков поврежденной конечности компрессионно-дистракционным аппаратом без укорочения конечности).
|
|
|
Клинические наблюдения показывают, что диастаз между отломками по величине и форме может соответствовать утраченному объёму костной ткани (дефекту кости), быть меньше его или полностью отсутствовать. Отсутствие межотломкового диастаза в зоне перелома нередко означает не как дефект кости, а как ложный сустав с укорочением. При определении истинных размеров дефекта кости необходимо учитывать как величину межотломкового диастаза, так и величину укорочения поврежденного сегмента.
Наличие длительно незаживающих ран, свищей, рубцовых изменений мягких тканей предопределяет необходимость выполнения у большинства таких пациентов наряду с несвободной костной пластикой дефектов кости различных кожных пластических операций.
Всем пациентам этой группы выполняется чрезкостный остеосинтез поврежденного сегмента конечности аппаратом внешнего остеосинтеза. Выбор оптимального варианта несвободной костной пластики осуществляется индивидуально, исходя из разнообразия клинических форм, вариантов дефектов костей и на основании данных предоперационного обследования. Техника остеотомии заключается в поднадкостничном проведении через небольшие боковые разрезы кожи и пересечении кости в поперечном направлении. Преимущественно остеотомия выполняется в метаэпифизарном отделе проксимального отломка. Однако, если он недостаточного размера, можно выполнить остеотомию дистального фрагмента. В последнее время в большинстве случаев выполняется кортикотомия метаэпифизарной зоны кости посредством пересечения кортикальной пластины по переднебоковой поверхности с помощью долота и закрытой остеоклазии заднего отдела кортикальной пластинки. При значительных размерах дефекта возможна двойная (или больше) остеотомия одного или двух отломков для ускорения ликвидации дефекта. Дистракцию отломков начинают проводить через 6-8 дней после остеотомии. Оптимальный темп дистракции - 1 мм в сутки дискретно по 0,25 мм в четыре приема. При появлении боли или неврологических расстройств темп дистракции уменьшают, вплоть до её полной остановки. Поэтому, в среднем, при удлинении кости на 1,5-2 см требуется около 30 суток. После достижения необходимой длинны межотломкового регенерата аппарат переводят в режим фиксации. В клинике военной травматологии ВМедА предложена методика перемещения фрагментов кости после её остеотомии с помощью одного или двух стержней, проведенных через оба кортикальных слоя. По нашему мнению, при этом меньше повреждается кожа и в меньшем объёме «прошиваются» мышцы, чем при проведении 2-х пар спиц, и, следовательно, дистракция переноситься больными легче.
Сроки прекращения фиксации определяют на основании оценки совокупности клинических и рентгенологических признаков.
Жесткая фиксация отломков в аппарате позволяет проводить раннее восстановительное лечение, направленное не только на сращение костных отломков и формирование костного регенерата, но и предотвращать или устранять развившиеся ранние осложнения (контрактура суставов). С этой целью в ближайшие дни после чрезкостного остеосинтеза показано физиотерапевтическое лечение, комплекс физических упражнений, направленных на восстановление и поддержание тонуса скелетной мускулатуры, подвижности суставов и опороспособности конечности. Для ускорения процессов оссификации и ремоделирования, устойчивости к нагрузкам регенератов используются комплексные методики «воспитания» костного регенерата воздействием дозированной функциональной нагрузки на конечность и компрессионных усилий в аппарате. Для того чтобы компрессия не привела к укорочению сегмента конечности в результате «уплощения» новообразованного костного регенерата после снятия аппарата обычно осуществляется предварительное его удлинение больше на 0,5-1,0 см чем размер дефекта кости. После снятия аппарата назначение дальнейшей нагрузки на поврежденную конечность производиться дифференцировано. Резкая смена условий нагрузки в некоторых случаях может привести к частичному рассасыванию костных регенератов и, как следствие, к угловой деформации или даже перелому регенерата. В случаях необходимости досрочного снятия аппарата из-за развившихся гнойных осложнений, поврежденную конечность иммобилизируют с помощью гипсовой повязки или ортопедических приспособлений до достижения костным регенератом необходимой степени зрелости.
Несвободная костная пластика при лечении дефектов в условиях гнойной инфекции позволяет решить целый комплекс лечебных задач: ликвидировать остеомиелитический процесс, заместить дефект и восстановить целостность кости, восстановить первоначальную длину и устранить сопутствующую деформацию поврежденного сегмента конечности.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 388; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!