НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА.
Нарушения процессов возбуждения миокарда могут быть диагностированыпри оценке одного отведения электрокардиограммы (рис.6). II отведение электрокардиограммы, представленное в верхней части рисунка, расценивается как нормальный синусовый ритм исходя из следующих характеристик: I) частота возникновения комплексов QRS составляет 1 комплекс в 1 с; 2) форма комплекса QR является нормальной для II отведения, и его длительность составляет менее 120 мс, что свидетельствует о быстрой деполяризации желудочков посредством нормальной проводящей системы; 3) каждому комплексу QRS предшествует зубец Р правильной конфигурации, свидетельствующий о том, что возбуждение исходит из синоатриального (СА) узла; 4) длительность интервала Р—Qсоставляет менее 200мс, что говорит о нормальной задержке проведения импульса через атриовентрикулярный (АВ) узел; 5) нет дополнительных зубцов Р, что свидетельствует об отсутствии блокады проведения импульса через АВ-узел.
Суправентрикулярная тахикардии (объединяет предсердную и узловую тахикардию) отмечается, когда предсердия патологически возбуждаются и заставляют желудочки сокращаться с очень большой частотой (рис. 6.2). Такие пароксизмы начинаются внезапно, длятся от нескольких минут до нескольких часов, затем также внезапно исчезают, и частота сердечных сокращений возвращается к норме. При простой пароксизмальной предсердной тахикардии комплексы QRSнормальные (хотя и более частые), поскольку проводящая система желудочков работает нормально. Зубцы Р и Т могут накладываться друг на друга из-за высокой частоты сердечных сокращений.
|
|
|
Приатриовентрикулярной блокаде I степени (рис. 6, 3) единственным патологическим признаком является необычно медленное проведение импульса через АВ-узел. Это состояние проявляется ненормально длинным интервалом Р—Q (>0,2 с). В остальном электрокардиограмма может быть абсолютно нормальной. При нормальной частоте сердечных сокращений физиологические последствия атриовентрикулярной блокады I степени несущественны.
Атриовентрикулярная блокада II степени (рис. 6, 4) диагностируется в том случае, если некоторые, но не все предсердные импульсы передаются на желудочки. Импульсы блокируются в АВ-узле, если его клетки еще остаются в рефрактерном состоянии после предшествующего возбуждения. Состояние ухудшается при высокой частоте возбуждения предсердий и более медленном, чем в норме, проведении импульса через зону АВ-узла. При атриовентрикулярной блокаде II степени некоторые, но не все, зубцы Р сопровождаются соответствующими комплексами QRS и зубцами Т. Предсердный ритм обычно превышает частоту желудочковых сокращений в определенном соотношении (например, 2:1, 3:1, 4:1).
|
|
|
Приатриовентрикулярной блокаде III степени (рис. 6, 5) импульсы не проходят через АВ-узел. Определенная зона в желудочках — чаще на общем участке пучка или на его ножках возле зоны выхода АВ-узла — берет на себя роль водителя ритма для ткани желудочков. Частота сокращений предсердий и частота сокращений желудочков совершенно не зависимы друг от друга, поэтому зубцы Р и комплексыQRS полностью разобщены. Частота сокращений желудочков обычно более редкая, чем в норме (брадикардия), и иногда настолько низкая, что не способна поддержать адекватный минутный объем.
Фибрилляция предсердий (рис. 6, 6) характеризуется полной утратой нормальной синхронизации фаз покоя и возбуждения между отдельными клетками предсердий. Клетки в различных участках предсердий беспорядочно деполяризуются, реполяризуются и вновь возбуждаются. Соответственно на электрокардиограмме отсутствуют зубцы Р, хотя во время диастолы могут регистрироваться частые нерегулярные маленькие зубцы. При фибрилляции предсердий желудочковый ритм часто нерегулярный, поскольку импульсы поступают в АВ-узел с непредсказуемой частотой.
|
|
|
Нарушение проведения, называемоеблокадой ножек пучка Гиса или частичной блокадой ножки пучка Гиса (рис. 6, 7), могут возникать в одной из ветвей системы волокон Пуркинье в межжелудочковой перегородке вследствие перенесенного инфаркта миокарда. В той половине сердца, где не функционирует система Пуркинье процесс деполяризации протекает менее синхронно, чем в норме. Это приводит к расширению комплекса QRS(>0,12 с), так как требуется больше времени для завершения деполяризации желудочков.
Желудочковые экстрасистолы (рис. 6, 8) вызываются потенциалами действия, которые возникают и распространяются из эктопического очага, расположенного в желудочке. Вследствие этого желудочек деполяризуется и сокращается прежде, чем это должно было бы произойти в норме. Вслед за преждевременным сокращением желудочков очередное сокращение сердца выпадает (это явление называется компенсаторной паузой), потому что клетки желудочков остаются в рефрактерной фазе, когда приходит очередной нормальный импульс из СА-узла.
Патологическая деполяризация желудочков при желудочковой экстрасистоле обусловливает возникновение высокоамплитудных и длительных по времени всплесков в записи электрокардиограммы.
|
|
|
Желудочковая тахикардия (рис. 6, 9) возникает, когда желудочки| возбуждаются с высокой частотой импульсами, исходящими из эктопических желудочковых очагов. Желудочковая тахикардия представляет собой очень тяжелое состояние. Не только уменьшается время диастолического наполнения желудочков в результате высокой частоты сокращений, но и аномальное распространение возбуждения приводит к менее синхронизированному и поэтому менее эффективному сокращению желудочков. Кроме того, желудочковая тахикардия часто предшествует фибрилляции желудочков.
Прифибрилляции желудочков (рис. 6, 10) различные зоны мускулатуры желудочков возбуждаются и сокращаются асинхронно. Желудочки наиболее подвержены возникновению фибрилляции, если преждевременное возбуждение происходит в конце зубца Т предыдущего процесса возбуждения, то есть когда большинство клеток желудочков находится в «гипервозбудимом» состоянии, или «уязвимом» периоде их электрического цикла. Кроме того, так как некоторые клетки находятся в состоянии реполяризации, а некоторые в рефрактерном состоянии, в этот момент легко возникают пути рециркуляции.
Применение ЭКГ:
• определение частоты и регулярности сердечных сокращений
• показывает острое или хроническое повреждение миокарда
• может быть использована для выявления нарушений обмена калия, кальция, магния и других электролитов
• выявление нарушений внутрисердечной проводимости
• метод скрининга при ишемической болезни сердца
• может дать информацию о внесердечных заболеваниях, таких как тромбоэмболия легочной артерии
Виды ЭКГ:
1. Электрокардиография покоя (ЭКГ) — метод регистрации электрических потенциалов сердца. Используется для диагностики ишемической болезни сердца (ИБС), нарушений ритма сердца и проводимости, метаболических и воспалительных заболеваний миокарда.
2. Фармакологические пробы при проведении ЭКГ-покоя. Определяются изменения ЭКГ в ответ на введение лекарственных препаратов (нитраты, бета-блокаторы, препараты калия и др.), что позволяет проводить дифференциальную диагностику при различных изменениях ЭКГ.
3. Нагрузочная проба ЭКГ (тредмил-тест). Запись ЭКГ производится во время ходьбы по беговой дорожке. Нагрузка увеличивается постепенно вплоть до максимально переносимой по возрасту, что позволяет выявить скрытые проявления коронарной недостаточности, диагностировать и уточнить функциональный класс ИБС, выявить начальные формы артериальной гипертонии, нарушения ритма сердца.
4. Тредмил-тест с газоанализом– максимально точное определение пороговых величин максимальной и субмаксимальной нагрузки по измерению концентрации кислорода и углекислого газа в выдыхаемом воздухе, определение границы перехода аэробного пути расщепления в анаэробный. Данное исследование важно для подбора тренирующих режимов, режимов реабилитации для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
5.Суточное мониторирование ЭКГ — непрерывная запись ЭКГ 3-х отведениях в течение 24-х часов, позволяющая судить о работе сердца в условиях обычной жизнедеятельности пациента, выявление редко возникающих аритмий и нарушений проводимости сердца, немой ишемии миокарда, подтверждение ИБС, уточнение природы потерь сознания, контроль работы искусственных водителей ритма.
6. Бифункциональное исследование сердечно-сосудистой системы: суточное холтеровское мониторирование ЭКГ и одновременно суточное мониторирование АД. Позволяет выявить связь между самочувствием больного, работой его сердца и уровнем АД
Холтеровское мониторирование ЭКГ (или длительное мониторирование ЭКГ) применяется как в амбулаторных, так и в стационарных условиях для диагностического выявления и количественной оценки преходящих нарушений ритма и проводимости, изменений ЧСС, а также эпизодов ишемии миокарда (в виде смещения сегмента ST), которые не регистрируются на ЭКГ в покое или при нагрузке. Следует иметь в виду, что в отношении ишемических эпизодов холтеровское мониторирование является менее чувствительным и специфичным методом, чем нагрузочные пробы.
Регистрация ЭКГ проводится на магнитную ленту или в твердотельную память с отметками времени непрерывно в течение 24 ч и более при повседневной физической активности больного. Электроды фиксируются на грудной клетке в различных позициях. Запись ЭКГ осуществляется в двух или трех отведениях (чаще II и V5,.) с помощью специальных портативных регистрирующих устройств. Одновременно больной ведет дневник, где отмечает время возникновения боли в грудной клетке, сердцебиения и других расстройств, а также вид своей деятельности.
По ЭКГ можно определить не только наличие инфаркта, но и выяснить, какая стенка сердца поражена.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 312; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!