Лечение, задачи лечения: купирование дефицита витамина К, остановка кровотечений, лечение проявлений ГрБН.
Схема лечения: Обязательное лечение: Викасол.
Вспомогательное лечение: свежезамороженная плазма, тромбин,эпсилон-аминокапроновая кислота, концентрированный препарат протромбинового комплекса (PPSB), раствор гидрокарбоната натрия, адроксон, эритроцитарная масса.
Показания для госпитализации: все дети с ГрБН или подозрением на нее должны быть госпитализированы.
Диета. Дети с ГрБН кормятся сцеженным материнским молоком 7 раз в сутки в соответствии с возрастными потребностями, это обусловлено наличием в женском молоке тромбопластина.
Введение витамина К внутримышечно или внутривенно (предпочтительнее) в дозе 1-2мг (витамин К1), но можно вводить 1% раствор викасола (витамин К3) в дозе 0,1-0,15мл/кг (5 мг доношенным и 2-3мг недоношенным). В нашей стране пока преимущественно назначают викасол (витамин К3) – водорастворимое производное менадиона, но менее эффективное, чем филлохинон (витамин К1). Викасол вызывает эффект не сам, а образующиеся из него в печени филлохинон и менадион. Учитывая то, что лишь небольшой процент викасола превращается в филлохинон и менадион, то викасол вводят 2 раза в день, иногда даже 3 раза. Высокие дозы викасола (более 10 мг) или длительное его назначение опасны из-за возможности образования в эритроцитах телец Гейнца, развития гипербилирубинемии за счет усиления гемолиза.
При продолжающихся обильных кровотечениях показано одновременное введение свежезамороженной плазмы из расчета 10-15мл/кг внутривенно капельно или концентрированного препарата протромбинового комплекса (PPSB) в дозе15-30ЕД/кг внутривенно струйно. Быстрая кровопотеря 10-15%объема циркулирующей крови ведет к развитию шока, при этом введение PPSB противопоказано, так как может вызвать ДВС-синдром.
|
|
|
При развитии гиповолемического шока вследствие постгеморрагической анемии проводят переливание эритроцитарной массы из расчета 5-10мл/кг (после переливания свежезамороженной плазмы в дозе 20 мл/кг).
Местная терапия при мелене: 50 мл 5% раствора ε- аминокапроновой кислоты + 20 мг сухого тромбина + 1 мл 0,025% раствора адроксона – по 1 ч.л. 3 раза в день и 0,5% раствор натрия гидрокарбоната по 1 ч.л. 3 раза в день.
При кровотечении из пупочной культи – перевязка пупочного остатка, гемостатическая губка, раствор тромбина местно.
Профилактика ГрБН состоит в назначении витамина К. С этой целью вводят 1% раствор викасола внутримышечно однократно детям из группы риска по развитию ГрБН из расчета 0,1 мл/кг в течение 2-3-хсуток жизни.
Геморрагический шок. Клиника. Классификация. Диагностика. Современные принципы интенсивной терапии.
Геморрагический шок - состояние, связанное с острым и массивным кровотечением во время беременности, родов и в послеродовом периоде, выражающееся в резком снижении объема циркулирующей крови (ОЦК), сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов, в результате которого развивается кризис макро- и микроциркуляции . К развитию шока обычно приводят геморрагии, превышающие 1000 мл, т. е. потеря более 20% ОЦК (или 15 мл крови на 1 кг массы тела). Продолжающееся кровотечение, которое превышает 1500 мл (более 30% ОЦК), считается массивным и представляет непосредственную угрозу жизни женщины.
|
|
|
Этиология: преждевременная отслойка нормально расположенной и предлежащей плаценты, шеечная и перешеечно-шеечная беременность, разрывы матки, нарушение отделения плаценты в III периоде родов, задержка доли плаценты, гипотонические и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.
Патогенез. В патогенезе ведущим звеном является диспропорция между уменьшенным ОЦК и емкостью сосудистого русла, что сначала проявляется нарушением макроциркуляции, т. е. системного кровообращения, затем появляются микроциркуляторные расстройства и, как следствие их, развиваются прогрессирующая дезорганизация метаболизма, ферментативные сдвиги и протеолиз.
|
|
|
Клиническая картина. Выделяют следующие стадии/степени тяжести геморрагического шока: I стадия - компенсированный шок; II стадия - декомпенсированный (обратимый) шок; III стадия – терминальный (необратимый) шок.
Стадии шока определяются на основании клинико-лабораторных критериев:
I стадия: 1. Состояние компенсаторно-приспособительных механизмов: компенсированный (стадия централизации кровообращения ) - кризис макроциркуляции. 2. Объем кровопотери (мл): до 1000. 3. Дефицит ОЦК (%): до 20. 4. Число сердечных сокращений (уд/мин.): 100-110 5. Систолическое АД: несколько повышено. 6. Диастолическое АД: умеренно повышено. 7. Минутный сердечный выброс: увеличивается на 30-60 %. 8. Центральное венозное давление: нормальное или несколько снижено. 9. Сознание: ясное. 10. Цвет кожи и слизистых: бледность. 11. Температура тела: норма. 12. Частота дыхания (мин): учащено до 18-20 13. Диурез: не изменен или незначительно уменьшен (до 30 мл/ч).14. Содержание гемоглобина крови: норма 15. Количество эритроцитов: норма 16. Гематокрит: норма.
II стадия: 1. Состояние компенсаторно-приспособительных механизмов: декомпенсированный обратимый - кризис микроциркуляции. 2. Объем кровопотери (мл): 1000-2000. 3. Дефицит ОЦК (%): 20-40. 4. Число сердечных сокращений (уд/мин.): 120-130 5. Систолическое АД: нормальное или несколько снижено. 6. Диастолическое АД: остается повышенным. 7. Минутный сердечный выброс: в пределах нормы. 8. Центральное венозное давление: неуклонно снижается. 9. Сознание: беспокойство. 10. Цвет кожи и слизистых: акроцианоз на фоне бледности. 11. Температура тела: снижена на 1 - 1,5°С. 12. Частота дыхания (мин): учащено до 24-30 13. Диурез: уменьшен до 20-30 мл/ч. 14. Содержание гемоглобина крови: не менее 100 г/л 15. Количество эритроцитов: уменьшено до 3х1012/л 16. Гематокрит: уменьшается до 35-30 %.
|
|
|
III стадия: 1. Состояние компенсаторно-приспособительных механизмов: терминальный - кризис системы гемостаза. 2. Объем кровопотери (мл): более 2000. 3. Дефицит ОЦК (%): более 40. 4. Число сердечных сокращений (уд/мин.): 140-160 (возможна брадикардия). 5. Систолическое АД:ниже уровня диастолического или не определяется. 6. Диастолическое АД: снижается более интенсивно, чем систолическое. 7. Минутный сердечный выброс: уменьшается пропорциональной снижению СД. 8. Центральное венозное давление: резко снижено. 9. Сознание: возбуждение, кома. 10. Цвет кожи и слизистых: "мраморность" кожи 11. Температура тела: снижена на 2-3°С. 12. Частота дыхания (мин): глубокое, шумное, типа Куссмауля; могут появляться периоды дыхания типа Чейна-Стокса. 13. Диурез: отсутствует 14. Содержание гемоглобина крови: 80-60 г/л 15. Количество эритроцитов: меньше 2,5х1012/л 16. Гематокрит: меньше 25 %. 17. Наличие ДВС-синдрома.
Диагностика.
Различают кровопотерю: а) физиологическую – составляет 0,5% массы тела, или снижение до 10% ОЦК – 250-400мл; б) патологическую – 0,6-0,8% массы тела, снижение на 15-30% ОЦК – 400-1200 мл; в) массивную – более 1-2% массы тела, снижение более 40% ОЦК – 1200 и более мл; г) пограничную – 0,5-0,7% массы тела – 400-600 мл.
Определение объема кровопотери: 1. Гравиметрический метод – сбор вытекающей крови и взвешивание смоченного кровью белья (наиболее часть используемый); 2. Колометрический; 3. Электрометрический; 4. Гравитационный; 5. По изменеию показателей гемоглобина и гематокрита; 6. Определение шокового индекса – отношение частоты пульса к величине систолического давления (в норме 0,5-0,54).
Лечение. Лечение проводят совместно врач-акушер, анестезиолог-реаниматолог, а в случае необходимости - гематолог-коагулолог. Лечение должно начинаться как можно раньше, быть комплексным, проводиться с учетом причины, вызвавшей кровотечение, и состояния здоровья женщины.
1. Выведение больной из состояния шока должно проводиться параллельно с мероприятиями по остановке кровотечения. Объем оперативного вмешательства должен обеспечить надежный гемостаз.
2. Инфузионно-трансфузионная терапия. Объем вливаемой жидкости должен превышать объем предполагаемой кровопотери: при потере крови, равной 1000 мл - в 1,5 раза; при потере, равной 1500 мл - в 2 раза, при более массивной кровопотере - в 2,5 раза.
а) Лечение начинают с коллоидных растворов с достаточно высокой осмотической и онкотической активностью: полиглюкин, реополиглюкин. Коллоидные растворы чередуют с кристаллоидами: растворы натрия, калия, Рингера, лактосоль и др.
б) Введение препаратов крови: эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, альбуминов.
3. Нормализация КОС: при метаболическом ацидозе вводят 150-200 мл 4-5% раствора натрия бикарбоната; для улучшения окислительно-восстановительных процессов показано введение 200-300 мл 10% раствора глюкозы с адекватным количеством инсулина, 100 мг кокарбоксилазы, витаминов С и группы В.
4. Нормализация микроциркуляции: а) введение 0,5% раствора новокаина в количестве 150-200 мл с 20% раствором глюкозы или другими инфузионными средами в соотношении 1:1 или 2:1; б) введение спазмолитических препаратов - папаверин, но-шпа, эуфиллин, или ганглиоблокаторов - пентамин, гексония; в) антикоагулянты.
5. Для улучшения почечного кровотока показано введение 10% раствора маннита в количестве 150-200 мл. В случае необходимости в дополнение к осмодиуретикам назначаются салуретики: 0,04-0,06 г фуросемида (лазикса).
6. Введение антигистаминных препаратов - димедрол, дипразин, супрастин.
7. Введение кортикостероидов в значительных дозах, которые улучшают функцию миокарда и оказывают действие на тонус периферических сосудов: разовая доза гидрокортизона – 125-250 мг, суточная – 1-1,5 г.
8. Подавление избыточного фибринолиза – контрикал, гордокс, овомин.
9. Плазмоферез, гемофильтрация, гемодиализ – при неэффективности консервативного лечения.
\
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 383; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!