Гипертоническая болезнь и беременность. Классификация. Диагностика. Влияние на течение и исход беременности и родов. Прегестационная подготовка.
Артериа́льная эссенциальная гиперте́нзия (Гипертоническая болезнь) — стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт.ст. и выше.
По классификации ВОЗ:
I стадия — повышение АД от 140/90 до 159/99 мм рт.ст.;
II стадия — повышение АД от 160/100 до 179/109 мм рт.ст.;
III стадия — повышение АД от 180/110 мм рт.ст. и выше.
Стадии гипертонической болезни:
• I стадия: любое АД>140/90 мм.рт.ст,отсутствие поражений органов мишеней(сердце, головной мозг, сетчатка,почки)
• II стадия: любое АД>140/90 наличие одного или нескольких поражений органов мишеней без нарушения их функции(гипертрофия левого желудочка; локальное или генерализованное сужение сосудов сетчатки; микроальбуминурия, протеинурия, повышение концентрации креатинина в плазме крови; признаки атеросклеротического поражения аорты, венечных, сонных или бедренных артерий.)
• III стадия:любое АД>140/90 мм.рт.ст, наличие одного или нескольких ассоциированных клинических состояний(со стороны сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность; со стороны головного мозга: преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт, гипертоническая энцефалопатия; со стороны почек: почечная недостаточность; со стороны сосудов: расслаивающая аневризма, симптомы окклюзивного поражения периферических артерий.)
По особенностям гемодинамики ГБ делят на следующие формы:1) гиперкинетическую, 2) эукинетическую, 3) гипокинетическую.
|
|
|
Характер течения АГ: доброкачественное, злокачественное, кризовое (свыше 170/110 – неотложное состояние)
Артериальное давление у больных гипертонической болезнью во время беременности подвергается колебаниям. Многие исследователи отмечали его закономерное снижение и повышение в различные сроки беременности. Не всегда данные этих наблюдений совпадают. У одних больных высокий уровень АД существенно не изменяется, у других повышается ещё больше, а у третьих АД нормализуется или даже оказывается ниже нормального. Увеличение уровня ранее повышенного АД часто обусловлено присоединением преэклампсии беременных и тогда появляются отёчность, и альбуминурия. Временное снижение АД у больных с АГ обычно наблюдается в I или II триместре; в III триместре и после родов после устранения депрессорных влияний АД вновь повышается и может превышать значения, установленные до наступления беременности. Необходимо помнить о депрессивном влиянии беременности на величину АД в I триместре. Известно, что на различных этапах физиологически протекающей беременности показатели АД претерпевают закономерные изменения. В течении I триместра беременности АД (особенно систолическое) имеет тенденцию к снижению, а в III триместре оно постепенно повышается. Кроме того, во время беременности и особенно в родах, наблюдается умеренная тахикардия, и сразу после родов, т.е. в раннем послеродовом периоде, — брадикардия. Установлено, что уровень АД достигает максимума при потугах вследствие окклюзии дистального отдела аорты.
|
|
|
Клиника:
Характерные жалобы больных — периодические повышенная утомляемость, головные боли, головокружение, сердцебиение, нарушение сна, одышка, боли в грудной клетке, нарушение зрения, шум в ушах, похолодание конечностей, парестезии, иногда жажда, никтурия, гематурия, немотивированное чувство тревоги, реже носовые кровотечения. Повышение АД как систолического, так и диастолического считают основным симптомом болезни. Вначале повышение АД носит транзиторный, непосттоянный характер, затем оно становится постоянным и степень его соответствует тяжести болезни. В большинстве случаев у беременных с гипертонической болезнью есть анамнестические данные о повышении АД ещё до беременности. При недостаточно определённом анамнезе наличие гипертонической болезни можно предполагать при отягощенной по этому заболеванию наследственности, раннем повышении (до 20 недель беременности) АД, не сопровождающемся отёками и альбуминурией, а также по относительно немолодому возрасту больной, ретинальному ангиосклерозу, гипертрофии левого желудочка, данным о повышении АД во время предшествующих беременностей.
|
|
|
Гипертоническая болезнь может оказывать неблагоприятное влияние на течение и исход беременности. Самым частым осложнением является – преэклампсия/эклампсия - проявляется рано с 22-32-й недели, протекает тяжело, часто плохо поддается терапии, повторяется при последующих беременностях. При гипертонической болезни матери страдает плод. Увеличение периферического сопротивления сосудов на фоне вазоконстрикции, задержка натрия, следовательно, и жидкости в межтканевых пространствах, усиление проницаемости клеточных мембран приводят к нарушению функции плаценты. При гипертонической болезни значительно снижается маточно-плацентарный кровоток. Эти изменения приводят к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Антенатальная смерть плода может наступить и в результате отслойки нормально расположенной плаценты, которая является нередким осложнением гипертонической болезни.
Диагностика:
|
|
|
1) Анамнестические данные (наследственность, вредные привычки, экстрагенитальные заболевания *почек, , прием лекарств, травмы, эндокринные заболевания – СД, синдром Иценко -Кушинга)
2) Оценка НЖО – ИМТ >27 кг/м2 является фактором риска.
3) Измерение АД - сравнивают величину АД и пульса на обеих верхних конечностях, а измерения, выполненные в горизонтальном положении, — с измерениями в положении стоя. Повышение диастолического АД при переходе из горизонтального в вертикальное положение характерно для гипертонической болезни. При измерении давления, необходимо соблюдать правила, дабы избежать ошибок: тихая, спокойная обстановка; с приема пищи прошло не менее часа; 10 минут отдыха; манжета на уровне сердца. Дополнительные измерения АД стоя для выявления ортостатической гипотензии проводят через 2 мин после перехода в вертикальное положение. Манометр должен быть проверен и откалиброван. Манжету подбирают индивидуально с учётом окружности плеча (последняя измеряется в его средней трети): при ОП 41 см — 18x36 см. Перед измерением необходимо оценить систолическое АД пальпаторно (на лучевой или плечевой артерии). При нагнетании воздуха в манжету нужно избегать появления болевых ощущений у пациентки. Скорость снижения давления воздуха в манжете должна составлять 2–3 мм рт.ст. в секунду. Появление первого тона соответствует систолическому АД (первая фаза тонов Короткова). Диастолическое АД определяют по 4-ой фазе (момент резкого ослабления тонов). При подозрении на «гипертензию белого халата» (возникает у 20–30% беременных) показано суточное мониторирование АД.
4) Пальпация и аускультация сонных артерий – выявление признаков стеноза
5) Обследование сердца и крупных сосудов – наличие гипертрофии, декомпенсаций, коарктации аорты
6) Исследование других органов с целью выявление экстрагенитальной патологии
7) Общеклинические лабораторные и инструментальные исследования: ● исследование суточной мочи на наличие белка (количество белка или микроальбуминурия), крови и глюкозы; ● биохимическое исследование крови (общий белок и его фракции, печёночные ферменты, электролиты, глюкоза крови); ● клинический анализ крови (концентрация Hb, Ht и количество тромбоцитов); ● ЭКГ
Тактика ведения беременности:
Для определения тактики ведения беременной, страдающей гипертонической болезнью, наиболее важными являются оценка тяжести заболевания и выявление возможных осложнений. С этой целью необходима первая госпитализация больной в ранние сроки беременности (до 12 нед). При I стадии гипертонической болезни, беременность продолжается при регулярном наблюдении терапевтом и акушером. Если установлена II стадия заболевания, то беременность может быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и др.; ИБ и III стадии служат показанием для прерывания беременности.
Вторая госпитализация необходима в период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему, т. е. в 28-32 нед. В дородовом отделении проводится тщательное обследование больной и коррекция проводимой терапии. Третья плановая госпитализация должна быть осуществлена за 2-3 нед до предполагаемых родов для подготовки женщины к родоразрешению.
Лечение:
Немедикаментозное: режим дневного отдыха, диета (ограничение соли до 5 г в сутки, холестерина и насыщенных жиров), контроль факторов риска, устранение стрессовых триггеров, разумная физическая активность. Часто, этого становится достаточно для снижения АД - снижение артериального давления до нормальных цифр указывает на наличие I (нейрогенной) стадии болезни.
Начало антигипертензивной терапии:
1)систолическим артериальным давлением выше 160 мм.рт.ст. (в некоторых источниках 170)
2)диастолическим артериальным давлением выше 110 мм.рт.ст. (105*)
3)другими признаками тяжёлой преэклампсии при более низких показателях артериального давления
4)массивная протеинурия
5)нарушения функции печени, почек
6)неудовлетворительные результаты анализов крови
7)Если артериальное давление ниже 160/100 мм.рт.ст. нет необходимости в немедленной антигипертензивной терапии
Контроль артериального давления: препараты быстрого действия
1)Гидралазин (миотропный спазмолитик). Применяется только по острым показаниям – гипертонический криз
• вводится внутривенно, обычно капельно
• побочные явления возникают приблизительно в 50% случаев - сильная головная боль, учащенное сердцебиение, усталость и беспокойство
• может маскировать симптомы угрожающей эклампсии
2)Нифедипин (также используется как токолитик. Рекомендован со второго триместра) 1-2 таблетки два раза в сутки. Максимальная дневная доза ― 60 мг (6 таблеток). Курс лечения составляет от 7 дней до 6 недель. Лечение более трех месяцев вызывает резистентность к препарату.
• может приниматься перорально
• сильная головная боль возникает чаще, чем при применении гидралазина
3)Лабетолол
• вводится внутривенно, является альтернативой нифедипину
• меньше побочных эффектов
4)Нитропруссид натрия (миотропный спазмолитик) - Может вызывать цианидную интоксикацию при многочасовом применении
5)Изокет – до конца не изучена, рекомендовано отказаться от грудного вскармливания
Контроль артериального давления: препараты длительного действия
1)Метилдопа ДОПЕГИТ 250 мг(дозировки препарата оговариваются с врачом, в зависимости от показаний. ЗОЛОТОГО СТАНДАРТА нет.) Вызывает сонливость в первые 48 часов приёма и единственный известный гипертензивный препарат, без существенного влияния на ребёнка. Не рекомендуется применять на 16–20-й неделе (возможно влияние на содержание допамина в нервной системе плода)
2)Клонидин - более быстрое начало действия, чем у метилдопа (около 30 мин). Не рекомендован при грудном вскармливании
3)Бета-блокаторы (окспренолол, лабеталол) - вызывают меньше побочных эффектов, чем метилдопа. Имеют постепенное начало. Не рекомендованы в ранние сроки
Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов: для лечения АГ 1–2 степени препарат 1 линии — метилдопа (500 мг 2– 4 р/сут), 2 линии — лабеталол (200 мг 2 р/сут), пиндолол (5–15 мг 2 р/сут), окспренолол (20–80 мг 2 р/сут) и нифедипин (20–40 мг 2 р/сут). Для лечения АГ 3 степени препараты выбора 1 линии — гидралазин (5–10 мг в/в болюсно, при необходимости повторное введение через 20 мин до достижения дозы 30 мг или в/в введение со скоростью 3–10 мг/ч), лабеталол (10–20 мг в/в болюсно, при необходимости повторное введение через 30 мин или в/в введение со скоростью 1–2 мг/ч), нифедипин (10 мг каждые 1–3 ч). Препараты 1-й линии. ● α2-Адреномиметики (метилдопа по 500 мг 2–4 раза в сутки). Препараты 2-й линии. ● Селективные β-адреноблокаторы (атенолол по 25–100 мг 1 раз в сутки; метопролол 25–100 мг 1 раз в сутки). ● Блокаторы медленных кальциевых каналов (опасны, но польза может преобладать над риском!): производные дигидропиридина — нифедипин 10–20 мг 2 раза в сутки; амлодипин внутрь 2,5–10 мг 1–2 раза в сутки; производные фенилалкиламина — верапамил внутрь 120–240 мг 1–2 раза в сутки (до 12 нед в период кормления); фелодипин внутрь 2,5–20 мг 2 раза в сутки. Препараты 3-й линии. ● Метилдопа + препарат 2-й линии.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 474; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!