ГБН. Этиология, клиника. Классификация, методы диагностики, лечение.

⇐ ПредыдущаяСтр 16 из 69Следующая ⇒

Гемолитическая болезнь плода (ГБП) – заболевание, характеризующееся гемолизом резус- положительных эритроцитов плода под воздействием анти-Rh (D) антител матери, проникающих в кровоток плода через плацентарный барьер, при несовместимости крови матери и плода по системе резус, и проявляющееся развитием анемии, увеличением числа бластных форм эритроцитов, повышением концентрации билирубина в крови плода/новорожденного.

Диагноз резус-сенсибилизации ставится на основании обнаружения в сыворотке крови беременной "неполных" резус-антител (блокирующие и агглютинирующие), которые представляют собой IgG и ввиду своей малой молекулярной массы легко проникают через плаценту, являясь причиной развития ГБП. "Полные" антитела относятся к иммуноглобулинам класса М, имеют крупную молекулярную массу, не проникают через плаценту и не играют роли в развитии ГБП. Об уровне иммунизации пациентки свидетельствует титр антител. Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна агглютинировать резус-положительные эритроциты (титр антител может быть равен 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т.д.). Дополнительным прогностически значимым критерием развития тяжелой и отечной форм ГБП является определение одновременно двух подклассов антител: IgG1 (опосредует преимущественно фагоцитоз D-положительных эритроцитов) и IgG3 (вызывает их цитолиз).

Титр антител в течение беременности может нарастать или оставаться без изменений. Прогностически неблагоприятным в отношении развития тяжелых форм ГБП является раннее (до 20 недель) выявление высокого титра антител (1:16 и более) и его нарастание в течение

беременности. "Скачкообразные" изменения титра антител не являются достоверными и, как правило, отражают результаты исследований в различных лабораториях, в связи с чем определение уровня антител необходимо осуществлять в одной и той же лаборатории.

Классификация:

- По конфликту между матерью и плодом по системе АВ0 и другим эритроцитарным факторам крови: несовместимость по системе АВ0;

- несовместимость эритроцитов матери и плода по резус-фактору;

- несовместимость по редким факторам крови.

2) По клиническим проявлениям выделяют формы заболевания:

- отечная (гемолитическая анемия с водянкой);

- желтушная (гемолитическая анемия с желтухой);

- анемическая (гемолитическая анемия без желтухи и водянки).

3) По степени тяжести

- легкое течение диагностируется при наличии умеренно выраженных клинико- лабораторных или только лабораторных данных; в пуповинной крови определяется уровень Нb - более 140 г/л, билирубина - менее 68 мкмоль/л; для лечения может требоваться лишь фототерапия.

- при средней тяжести ГБН в пуповинной крови определяется уровень Нb 100-140 г/л, билирубина 68-85 мкмоль/л; требуется интенсивная фототерапия и часто операция заменного переливания крови (ОЗПК).

- Тяжелая степень соответствует отечной форме ГБН, тяжелой анемии - Нb менее 100 г/л или тяжелой гипербилирубинемии - более 85 мкмоль/л при рождении; может сопровождаться нарушением дыхания и сердечной деятельности, развитием билирубиновой энцефалопатии.

4) по наличию осложнений:

неосложненная;

с осложнениями:
билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха) синдром холестаза
- другие состояния, требующие патогенетического лечения

Диагностика

Жалобы и анамнез

1) резус- принадлежность и группу крови матери и новорожденного,

2) соматический и акушерско-гинекологический анамнез матери,

3) наличие гемолитической болезни плода/новорожденного или в при предыдущих беременностях,

4) выявление во время беременности прироста титра анти-D антител у Rh (–) женщины,

5) наличие ультразвуковых признаков гемолитической болезни плода,

6) гестационный возраст и антропометрические показатели новорожденного.

Физикальное обследование

Отечная форма ГБН

С первых минут жизни характерны - общий отечный синдром (анасарка, асцит, гидроперикард, гидроторакс), выраженная бледность кожи и слизистых, гепатомегалия и спленомегалия, желтуха отсутствует или слабо выражена. Большинство детей имеют низкую оценку по шкале Апгар, в связи с наличием тяжелой дыхательной и сердечно- сосудистой недостаточности. Данная форма часто сопровождается шоком и геморрагическим синдромом за счет тромбоцитопении и/или развития ДВС.

Желтушная форма ГБН

При рождении могут быть желтушно прокрашены околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка. Характерно раннее развитие желтухи (до 24 часов жизни) на фоне побледнения кожных покровов и видимых слизистых оболочек, увеличение печени и селезенки. .

Анемическая форма ГБН

Степень выраженности клинических проявлений зависит от степени снижения Нb. Развивается бледность кожных покровов, увеличение размеров печени и селезенки. При выраженной анемии отмечают вялость, плохое сосание, тахикардию, возможны приглушенность тонов сердца, систолический шум.

Отдаленные проявления ГБН

У 83 % детей с ГБН, родившихся после 34 недели, развивается поздняя анемия (после 7 дня жизни, в течение первых 3-х месяцев жизни). Проявляется бледностью кожных покровов, увеличением размеров печени и селезенки. При выраженной анемии характерны вялость, плохое сосание, тахикардия, систолический шум.

Осложнения ГБН

Ядерная желтуха.

Диагностика гемолитической болезни плода

должна основываться на результатах комплексного обследования матери и плода, которое должно включать оценку анамнеза, титра резус-антител, данных ультразвукового исследования с фето- и плацентометрией, исследования сердечной деятельности плода и биофизического профиля (БФП) плода, результатов исследования околоплодных вод (оптическая плотность билирубина) и плодовой крови (гематокрит, гемоглобин).

Ультрозвуковая диагностика(УЗИ), позволяющее выявить изменения как со стороны плаценты, так и со стороны плода. Каждому сроку гестации соответствует определенная толщина плаценты, размеры окружностей живота и размеры печени плода. При ГБП по мере нарастания тяжести заболевания наблюдается увеличение толщины плаценты. Превышение нормальной для срока беременности толщины плаценты на 0,5 - 1,0 см является одним из ранних признаков ГБП.

Характерными для ГБП ультразвуковыми критериями также являются увеличение размеров печени и селезенки плода. Наиболее точно при УЗИ диагностируется отечная форма ГБП, критериями которой являются: выраженная плацентомегалия, гепатоспленомегалия, асцит, многоводие. При выраженной водянке плода наблюдаются, помимо этого, кардиомегалия и перикардиальный выпот, гидроторакс, повышенная эхогенность кишечника вследствие отека его стенки, отек подкожной клетчатки головы, туловища и конечностей плода. Дополнительным ультразвуковым критерием тяжести заболевания плода может служить расширение вены пуповины (более 10 мм).

В последние годы большое значение в диагностике ГБП придается изучению особенностей кровотока в средней мозговой артерии плода. Диагностическое значение данного метода определяется тем, что в результате анемии и, соответственно, гипоксии у плода возникает периферическая вазодилатация и стимуляция хеморецепторов. Это приводит к увеличению сократительной способности миокарда и, следовательно, увеличению сердечного выброса. Наряду с этим при ГБП происходит снижение вязкости крови, что, в свою очередь, способствует увеличению венозного возврата и сердечного выброса. Таким образом, возникает гипердинамическое состояние кровообращения и максимальная скорость кровотока в средней мозговой артерии плода увеличивается, коррелируя с тяжестью анемии у плода при ГБ.

Ультразвуковое исследование у беременных с резус-сенсибилизацией необходимо проводить, начиная с 18 - 20 недель. До 32 недель повторные УЗИ проводятся через каждые 4 недели, в последующем - каждые 2 недели. При подозрении на тяжелую форму ГБП интервал между исследованиями может сокращаться до 1 - 3 дней.

Кардиотокография Функциональное состояние плода у беременных с резус-сенсибилизацией оценивается, используя кардиотокографию (КТГ). При ГБП кардиотокография позволяет выявить характерные для гипоксии плода изменения, степень выраженности которых увеличивается по мере нарастания тяжести заболевания плода. Оценку плодовых кардиотокограмм производят по шкале, предложенной Fisheretal. (1976) в модификации Г.М. Савельевой и соавт. (1984)

Амниоцентез Диагностическая ценность амниоцентеза обусловлена тем, что при гемолитической болезни за счет гемолиза эритроцитов происходит повышение концентрации билирубина в крови плода (в моче, в околоплодных водах) и, соответственно, оптической плотности билирубина (ОПБ) в амниотической жидкости. Исследование околоплодных вод, помимо ОПБ, позволяет оценить степень зрелости легких плода (пенный тест , соотношение лецитин-сфингомиелин). ОПБ в амниотической жидкости определяют с 24 недель беременности с помощью спектрофотометра с длиной волны от 400 до 700 нм и полученные данные анализируют в соответствии с модифицированной шкалой Лили (рис. 1 - не приводится), которая подразумевает дополнительное деление 2 зоны шкалы Лили на три сегмента - A, B и C, что позволяет уточнить показания к кордоцентезу (при соответствии значений ОПБ зонам 2B и 2C) и тем самым повысить диагностическую значимость метода.

Если значение ОПБ соответствует 1-ой зоне, то у плода можно исключить гемолитическую болезнь. Чем ближе величина ОПБ к 3-й зоне (2C), тем более вероятна тяжелая степень заболевания плода и, наоборот, чем дальше расположена величина ОПБ от 3-й зоны (2A), тем менее вероятна ГБП. В зависимости от величины ОПБ по отношению к соответствующим зонам шкалы рекомендуются дальнейшие диагностические мероприятия: если значения ОПБ находятся в зоне 2A, то амниоцентез необходимо повторить через 4 недели; при соответствии зоне 2B процедуру проводят через 1 - 2 недели; значения ОПБ, находящиеся в пределах зоны 2C и 3-й зоны, являются показанием к диагностическому кордоцентезу и возможно внутриутробному переливанию крови.

Кордоцентез (пункция пуповины). Для проведения диагностического кордоцентеза беременную необходимо госпитализировать. Показаниями к кордоцентезу, который проводится с 24 недель беременности, являются отягощенный акушерский анамнез (анте-, интра-, постнатальная гибель детей от ГБ или перенесших неоднократные заменные переливания крови в неонатальном периоде), титр антител более 1:16, ультразвуковые признаки ГБП, значения ОПБ, соответствующие зоне 2-ой C или 3-ей зоне видоизмененной шкалы Лили, повышение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода.

Диагностический кордоцентез осуществляется в условиях операционной после премедикации диазепамом (2,0 мл в/м). Расположение плаценты на передней стенке матки не является препятствием для проведения кордоцентеза, который при этом осуществляется трансплацентарно.

Исследование крови плода включает определение группы крови, резус-принадлежности плода, непрямой пробы Кумбса, уровней гемоглобина, гематокрита. Наиболее важным диагностическим критерием тяжести ГБП считается гематокрит, который является показателем компенсаторных возможностей гемопоэза. По степени снижения гематокрита судят о тяжести ГБП.

На основании результатов анализа крови плода определяется дальнейшая тактика ведения беременности. При резус-отрицательной крови у плода дальнейшее наблюдение за беременной - как за неиммунизированной пациенткой. При наличии у плода резус-положительной крови и отсутствии данных за ГБП (уровень гемоглобина и гематокрита соответствует гестационной норме) повторный кордоцентез проводится через 4 недели или раньше при появлении ультразвуковых признаков ГБП.

Лечение гемолитической болезни плода

Методом выбора в лечении ГБП является внутриутробное внутрисосудистое переливание крови плоду.

Внутриутробное переливание крови повышает уровень гематокрита, снижает риск развития отечной формы ГБ и позволяет пролонгировать беременность. Показанием к внутриутробному переливанию крови является снижение показателей гемоглобина и гематокрита на 15% и более по отношению к гестационной норме

Объем донорской крови, необходимый для переливания, рассчитывается индивидуально с учетом предполагаемой массы плода, гематокрита крови плода, гематокрита крови донора и фетоплацентарного объема крови, который соответствует сроку беременности. При этом целесообразно применять формулу J.M. Bowman (1978):

V2 = ((Ht3 - Ht1)/ Ht2) х EFW х V1

Срок гестации	24 - 25 нед.	26 - 29 нед.	30 - 33 нед.	34 нед.
Гемоглобин (г/л)	113 +/- 17	125 +/- 9	129 +/- 12	144 +/- 13
Гематокрит (%)	35 +/- 3	38 +/- 3	39 +/- 3	44 +/- 5

где:

V1 - фетоплацентарный объем крови, соответствующий данному сроку 1

беременности (150 мл/кг); 

V2 - объем крови для предстоящего переливания (мл);

EFW - масса плода (кг);

Ht1 - гематокрит плода (%);

Ht2 - гематокрит донорской крови (обычно около 85%);

Ht3 - желаемый гематокрит плода.

При расчетах объема гемотрансфузии необходимо учитывать потерю крови из пуповины при удалении иглы и дополнительно переливать еще 2 - 3 мл крови.

Для внутриутробной гемотрансфузии используют свежие клетки крови доноров 0(I) группы Rh(-) - эритроцитную массу, обедненную лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ).

ЭМОЛТ медленно вводится через пункционную иглу (скорость введения не должна превышать 1 мл/мин.). По окончании переливания производится контрольный забор крови плода для определения посттрансфузионного гематокрита и оценки эффективности процедуры.

Необходимость повторных гемотрансфузий определяется сроком беременности и уровнем постоперационного гематокрита, при этом принимается во внимание, что при ГБП скорость снижения гематокрита после ВПК зависит от срока беременности (рис. 2). Для определения показания к повторному ВПК необходим также мониторинг максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода (с интервалом в 1 - 3 дня).

Внутриутробные переливания крови могут проводиться неоднократно до 34-х недель беременности, после этого срока решается вопрос о досрочном родоразрешении.

Ведение родов при иммуноконфликтной беременности

При наличии ГБП необходимо досрочное родоразрешение, так как к концу беременности увеличивается поступление резус-антител к плоду .

Способ родоразрешения беременных с резус-сенсибилизацией зависит от состояния плода, срока беременности, паритета и подготовленности родовых путей.

При отсутствии клинических признаков тяжелой формы ГБП, сроке беременности, близком к доношенному (свыше 36 недель), и зрелой шейке матки роды ведут через естественные родовые пути. В родах осуществляется тщательный кардиомониторный контроль состояния плода.

Если же заболевание плода расценивается как тяжелое, то предпочтительнее оперативное родоразрешение, так как кесарево сечение позволяет избежать дополнительной травматизации плода во время родов. Вне зависимости от подготовленности родовых путей, положения плода и сопутствующей патологии кесарево сечение должно быть выполнено: при отечной форме ГБП, тяжелом течении желтушной формы ГБП, всем пациенткам, которым проводилось ВПК плоду.

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 798; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 11 12 13 14 151617 18 19 20 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!