Торакоабдоминальные ранения. Патофизиологические расстройства. Клиника, диагностика, лечение.

ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ С ПОВР.ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

Клиника: отмечаются характерные симптомы проникающего ранения груди — кровохарканье, подсасывание воздуха через рану, пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема, боль в груди, кашель, гемоперикард.

Диагностика: Существенную помощь в диагностике оказывают дополнительные методы исследования — рентгенологический, лапароцентез с шарящим катетером, торакоскопия, лапароскопия. Рентгенологическое исследование.

Лечение начинают незамедлительно в соответствии с общими принципами реанимации (инфузионная терапия, обеспечение проходимости дыхательных путей, стабилизация гемодинамики). Сопутствующие повреждения, среди которых чаще всего встречаются переломы, травмы головы и живота, нередко более опасны, чем травмы груди. Поэтому с самого начала следует определить приоритеты в тактике лечения.

ТОРАКОАБДОМИНАЛ.РАНЕНИЯ ОРГ. БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

КЛИНИКА. Пациенты обычно заторможенны, испытывают боль в животе, жажду, общую слабость. АД снижается Пульс малый и частый (110—120 уд/мин), что, как правило, связано с большой кровопотерей.

При пальпации живота - резкая болезненность и напряжение мышц

передней брюшной стенки, полож.с-м Щеткина—Блюмберга. Нередко

перкуторно можно определить исчезновение печеночной тупости и притупление в проекции бок.каналов брюшной полости. Перистальтические шумы резко ослаблены или совсем не выслушиваются. 

Важным диагностическим признаком, свидетельствующим осочетанием повреждении органов брюшной полости и почек, служит выявленная при катетеризации мочевого пузыря гематурия.

Прогрессивное ухудшение общего состояния в ближайшее время  после травмы (бледные и влажные кожные покровы, неустойчивая гемодинамика, резкая тахикардия) всегда указывает на продолжающееся внутрибрюшное

кровотечение.

ЛЕЧЕНИЕ - срочное оперативное вмешательство с одновременным возмещением кровопотери и коррекцией гиповолемии. Для восполнения кровопотери - переливание крови, реинфузияаутокрови.

Лапаротомия (при ранениях, сопровождающихся перитонитом и кровотечением в брюшную полость).

Перед лапаротомией - Дренирование плевральной полости (при сочетании внутрибрюшной катастрофы с наличием пневмоторакса на стороне ранения, а также при одновременном кровотечении в грудную и брюшную полости).

Торакоабдоминальные ранения относятся к числу наибо­лее тяжелых повреждений как мирного, так и военного вре­мени и до настоящего времени составляют одну из трудных проблем неотложной хирургии. Ряд важнейших положений, от диагностики и применения комплекса интенсивной терапии до особенностей хирургической тактики и профи­лактики осложнений, продолжают вызывать споры, а не­редко решаются лишь умозрительно, без достаточного соб­ственного опыта и учета современных достижений торакальной и абдоминальной хирургии. Как добиться точной диаг­ностики, в короткий срок определить степень повреждения обеих полостей и диафрагмы, наметить верную последова­тельность лечебных мер, обратив особое внимание на веду­щие признаки,—эти и другие вопросы, требующие неотлож­ного решения, все еще вызывают серьезные затруднения в деятельности практического врача.

К торакоабдоминальным ранениям относятся поврежде­ния, сопровождающиеся одновременным нарушением цело­сти грудной и брюшной полостей и диафрагмы. Частота их во время Великой Отечественной войны 1941-1945гг. со­ставила 10%по отношению к ранениям груди и живота [Созон-Ярошевич А.Ю., 1945].По опыту войн в Корее, Вьетнаме и на Ближнем Востоке, обобщенному Е.Rockey(1952),A.Velle(1954),Z.Pattersonetal (1968),R.Virgilio (1970),A.Zakharia (1985),подобный вид ранений встречался значительно чаще - в 25-30%случаев.

Под нашим наблюдением находились 217пострадавших с огнестрельными торакоабдоминальными ранениями. Пуле­вые повреждения отмечены чаще, чем осколочные (соответ­ственно 58%и 42%).Слепые ранения (63,7%)почти в два раза преобладали над сквозными (36,3%).

К настоящему времени в отечественной литературе на­считывается более десяти различных классификаций торако-абдоминальных ранений [Вицин Б. А. и др., 1967;Мамедов 3.М. и др., 1969;Арапов Д. А. и др., 1970;Покров­ский Г. А. и др., 1972;Постолов М. П. и др., 1977;Вагнер Е. А., 1980;Абакумов М. М. и др., 1985;Шапот Ю. Б. и др., 1990].В большинстве своем эти схемы рассчитано на пострадавших с проникающими ножевыми ранениями или закрытыми повреждениями и в меньшей степени применимы для огнестрельной травмы. Многолетний клинический опыт свидетельствует, что в случаях огнестрельных торакоабдо-минальных ранений наиболее целесообразно использовать удачную классификацию А. Ю. Созон-Ярошевича (1949), разработанную на основе опыта Великой Отечественной войны 1941—1945гг. В ней различают:

— по характеру ранения: слепые, сквозные, касательные;

— по стороне повреждения: правосторонние, левосторон­ние, двусторонние;

— по расположению раневого канала: фронтальные, па-расагиттальные, косые, продольные;

— по числу вскрытий полостей: торакоабдоминальные, торакоабдоминоспинальные, абдоминоторакальные;

— по характеру повреждения органов каждой полости: А. Грудная полость

— без повреждения костей грудной стенки,

— с повреждением скелета грудной стенки,

— с повреждением легкого,

— с повреждением перикарда и сердечной мышцы. Б. Брюшная полость

— без повреждения органов,

— с повреждением только паренхиматозных органов,

— с повреждением только полых органов,

— с повреждением полых и паренхиматозных органов. В. Ретроперитонеальное пространство—с повреждением почки,—с повреждением надпочечников. Г. Позвоночник—без повреждения позвонков,—с повреждением позвонков,

— с повреждением спинного мозга.

Эту достаточно подробную схему с некоторыми допол­нениями мы и положили в основу анализа нашего клиниче­ского материала.

Общие патофизиологические сдвиги. Врезультате огне­стрельных торакоабдоминальных повреждений в организме развивается ряд функциональных сдвигов, степень которых зависит, главным образом, от объема и характера ранений органов груди и живота. Преобладание тех или иных по­вреждений нередко и определяет пусковые механизмы воз­никающих патологических расстройств.

У значительной части пострадавших вскоре после ране­ния развивается шок. Как показывает практика, основными этиологическими факторами травматического шока при то­ракоабдоминальных травмах являются кровопотеря, острая дыхательная недостаточность, отравление организма токси­ческими продуктами разрушенных тканей и токсинами мик­робного происхождения (токсемия), нервно-болевая импуль-сация из зоны повреждений и нарушение функций жизнен­но важных органов [Беркутов А. Н. и др., 1985].Значи­мость каждого из перечисленных факторов у различных групп раненых зависит как от характера повреждений, так и от сроков, прошедших после ранения.

Среди вышеперечисленных факторов в первые часы пос­ле ранения доминирующее значение в развитии шока сохра­няет кровопотеря. Объем ее у 18,9%наших пострадавших составлял 500-1000мл, у 52,6% — 1000-1500мл, у 23,0% — 1500-2000мл и у 5,5%превышал 2500мл.

Характер функциональных расстройств всегда зависит как от степени и длительности периода гиповолемии, так и от исходного состояния и особенностей организма.

Быстрое уменьшение объема и ухудшение агрегатного со­стояния циркулирующей крови с изменением ее кислородной емкости создают условия для выраженных нарушений циркуляторного гомеостаза и гемодинамики. Возникает стойкий артериолоспазм с шунтированием крови через артериовенозные анастомозы. Нарастает метаболический ацидоз, тем бо­лее выраженный, чем тяжелее и длительнее кровопотеря. Острая прогрессирующая гиповолемия приводит к несоответ­ствию объема циркулирующей крови емкости сосудистого ло­жа. Вследствие этого уменьшается венозный возврат крови к сердцу со снижением его ударного и минутного объемов, выделительной функции почек, возникают нарушения цен­тральной регуляции.

Острая дыхательная недостаточность обычно вызывается комбинацией факторов, ведущих к нарушению вентиляции, перфузии и диффузии в легких. Основными причинами ее развития являются: ухудшение условий проходимости дыха­тельных путей из-за скопления в них фибрина, крови, избы­точного секрета слизистых желез бронхов и спазма бронхи­альной мускулатуры (бронхиолоспазм); нарушение биоме­ханики дыхания вследствие повреждения грудной стенки, легких и сдавления их кровью и воздухом при гемопневмотораксе; изменение условий гемодинамики в малом круге кровообращения; снижение образования сурфактанта с уси­лением наклонности к ателектазированию; острые наруше­ния микроциркуляции и реологических свойств крови, веду­щие к ишемии альвеолярной ткани, увеличению проницае­мости альвеолярно-капиллярной мембраны, отеку интерстициальной ткани легких и изменению соотношения между вентиляцией и кровотоком; шунтирование венозной крови; иммунные и воспалительные изменения в легочной ткани; уменьшение кислородной емкости крови вследствие кровопотери.

Выраженность этих факторов у разных групп пострадав­ших зависит от характера внутригрудных повреждений и ис­ходного состояния раненого. При сочетании нескольких при­чин может развиться тяжелая острая дыхательная недоста­точность, которую нередко именуют как «шоковое легкое» или синдром острых дыхательных расстройств у взрослых.

Важное место в механизме дыхательных расстройств за­нимает травма диафрагмы. Специально проведенные иссле­дования Н. В. Антелава (1952)показали, что диафрагма является не столько простой механической преградой между грудной и брюшной полостями, сколько сложным органом, играющим немалую роль в жизнедеятельности организма. Своими постоянными ритмичными движениями она прини­мает участие в координированной деятельности дыхательно­го аппарата, способствуя расправлению легких, поддержа­нию достаточной легочной вентиляции и легочного кровооб­ращения. Немаловажное значение имеет диафрагма в регу­ляции внутрибрюшного давления, процессов крово- и лим­фообращения, в обеспечении нормальной функции и тонуса органов брюшной полости.

Повреждение диафрагмы сопровождается ограничением ее активности, приводит к значительному снижению газооб­мена, ухудшению оттока лимфы из легких, плевральной и брюшной полостей, нарушению притока венозной крови по нижней полой вене к сердцу; изменяется и нормальное фи­зиологическое равновесие в состоянии органов груди и жи­вота.

Токсемия также играет немаловажную роль в развитии шока при торакоабдоминальных ранениях. Она обусловлена прежде всего быстро нарастающим эффектом эндогенной интоксикации при раневом перитоните вследствие поврежде­ний внутренних органов. Степень токсемии зависит от ин­тенсивности поступления в кровоток бактериальных эндо­токсинов; выброса биологически активных веществ в кон­центрациях, значительно превышающих физиологические нормы; образования среднемолекулярных токсинов; энтерогенной токсемии на фоне пареза кишечника.

Боль и избыточная нервно-болевая импульсация из зоны повреждения способствует дополнительным расстройствам в работе регуляторных механизмов, повышая, в частности, потребность организма в кислороде, и усугубляет тяжесть те­чения шока.

Характер возникающих расстройств также нередко опре­деляется и травмой органов, выполняющих жизненно важ­ные функции организма, например, ушибами сердца и лег­кого и др.

Таким образом, при торакоабдоминальных ранениях про­исходит не простое суммирование патологических изменений, -а возникает качественно новое состояние организма со слож­ной перестройкой функций многих органов и систем. Вместе с тем превалируют нарушения, связанные с повреждениями то живота, то груди —в зависимости от характера и тяжести повреждения внутренних органов, а также от размера ра­невого дефекта в диафрагме. Этим и объясняются индиви­дуальные особенности течения торакоабдоминальных ране­ний. Вместе с тем не следует забывать, что основные труд­ности в диагностике и лечении связаны во многих случаях с повреждением органов брюшной полости.

Клиника и диагностика.Клиническая картина торакоаб­доминальных ранений сложна и многообразна. Она опреде­ляется .механизмом возникающих расстройств в каждом конкретном случае. В значительной степени затруднена и диаг­ностика данного вида повреждений. Большинство пострадав­ших (около 70%)поступают в лечебные учреждения в тя­желом или крайне тяжелом состоянии с признаками про­должающегося внутреннего кровотечения. Контакт с подоб­ными пациентами затруднен, а детальное обследование, как правило, невыполнимо. Не случайно, как указывают Ара­пов Д.А. и Хорошко Н.В. (1970),Вагнер Е.А. и др.(1981)и другие авторы, частота диагностических ошибок в различных стационарах, в том числе в специализирован­ных отделениях, колеблется от 27до 70%.

На основании внимательного изучения симптоматики уда­ется выделить три основные группы пациентов, нуждающих­ся в различных способах хирургического лечения и реаниматологического пособия:

-пострадавшие с преобладанием симптомов поврежде­ний органов брюшной полости;

- пострадавшие с преобладанием симптомов поврежде­ний органов груди;

- пострадавшие с выраженными симптомами поврежде­ний органов обеих полостей.

Выделение этих групп в предоперационном периоде при использовании различных диагностических приемов приоб­ретает первостепенное значение, поскольку определяет хи­рургическую лечебную тактику.

Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждений органов животасоставляют около 40%.В клинической кар­тине на первый план выступают признаки ранений парен­химатозных и полых внутрибрюшных органов, кровопотери и шока.

Раненые обычно заторможены, испытывают боль в жи­воте, жажду, общую слабость. Артериальное давление ока­зывается сниженным. Пульс малый и частый (110-120уд/мин), что, как правило, связано с большой кровопотерей.

При пальпации живота отмечаются резкая болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, положитель­ный симптом Щеткина—Блюмберга. Нередко перкуторно можно определить исчезновение печеночной тупости и при­тупление в проекции боковых каналов брюшной полости. Перистальтические шумы резко ослаблены или совсем не выслушиваются. Важным диагностическим признаком, сви­детельствующим о сочетанном повреждении органов брюш­ной полости и почек, служит выявленная при катетеризации мочевого пузыря гематурия.

Прогрессивное ухудшение общего состояния в ближайшее время после травмы (бледные и влажные кожные покровы неустойчивая гемодинамика, резкая тахикардия и т. д.) всег­да указывает на продолжающееся внутрибрюшное крово­течение.

При физикальном исследовании груди в этих случаях, как правило, не обнаруживается заметных патологических изменений. Минимальный гемо- и пневмоторакс почти ни­когда не сопровождается расстройствами дыхания, и только аускультативно можно определить небольшое ослабление дыхательных шумов на стороне повреждения. Неудивитель­но, что пострадавшие этой группы до операции часто трак­туются как получившие чисто абдоминальное повреждение, и 'только локализация входного отверстия между VIи Х ребрами дает основание подозревать возможность проник­новения ранящего снаряда в плевральную полость. Учет этого обстоятельства, а также данных обязательного в та­ких случаях рентгенологического исследования, как правило, помогают установлению окончательного диагноза. В не­которых случаях для уточнения характера ранения полезна и плевральная пункция, позволяющая получить воздух и жидкую несвертывающуюся кровь, тогда как ни физикально, ни рентгенологически гемо- и пневмоторакс не определяются.

Находки во время операции подтверждают, что харак­терным для этой группы пострадавших является поврежде­ние груди в области реберно-диафрагмального синуса плев­ры, нередко с небольшими краевыми ранами базальных сег­ментов легкого. Практически мы никогда не обнаруживали перемещения внутрибрюшных органов в брюшную полость, что связано с наличием небольших дефектов в диафрагме(2-3см).

Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов грудисоставляют 10—12%от всех поступивших с торакоабдоминальной травмой. В этих случаях всегда пре­валируют признаки дыхательных и сердечно-сосудистых рас­стройств, что связано в основном со значительным повреж­дением легочной ткани и внутриплевральным кровотечением.

Пострадавшие предъявляют жалобы на боль в груди, одышку, кашель, резкую слабость. Нередко имеется кратко­временное или длительное кровохаркание.

Перкуторно в плевральной полости определяются газ и жидкость с горизонтальным уровнем, а при аускультации на стороне ранения всегда ослаблены или отсутствуют ды­хательные шумы. Вместе с рентгенологическими данными, подтверждающими наличие выраженного гемо- и пневмото­ракса, клинические признаки, особенно при открытом или клапанном пневмотораксе, без сомнения, свидетельствуют о внутригрудных повреждениях.

Симптоматика со стороны живота у этой группы ране­ных стертая. В подавляющем большинстве случаев, несмотря на проникающее в брюшную полость ранение, при пальпа­ции отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стен­ки и симптом Щеткина—Блюмберга. У всех пострадавших обычно выслушивается перистальтика кишечника и отходят газы. Лишь при глубокой пальпации можно определить не­резко выраженную болезненность, что должно привлекать внимание хирурга, так как говорит о «заинтересованности» органов живота. Большинство ранений этой группы имеют значительную травму легочной ткани, которая нередко сопровождается про­должающимся внутриплевральным кровотечением.

Оценивая клинические особенности этой группы постра­давших в целом, необходимо отметить, что простота диаг­ностики в силу преобладания дыхательных расстройств яв­ляется кажущейся. Отсутствие или стертость признаков по­вреждения органов живота нередко приводит к неоправдан­ным решениям. Усилия сосредоточиваются на ликвидации только повреждений груди, для чего иногда ошибочно вы­полняется торакотомия. Вместе с тем драгоценное время для неотложной лапаротомии оказывается упущенным. Именно у этих пострадавших отмечается наибольшее число диагно­стических ошибок. Весьма полезными в подобных ситуациях могут быть лапароцентез и лапароскопия, позволяющие сво­евременно установить повреждения внутрибрюшных органов [Закурдаев В.Е., 1972;Шапот Ю.Б. и др., 1990].Торакальные расстройства между тем можно хотя и временно, но вполне удовлетворительно устранить или уменьшить хоро­шим дренированием плевральной полости и т. п. В ряде случаев этого может быть достаточно для полной ликвида­ции дыхательных расстройств. Отсрочка же с вмешатель­ством на органах живота может оказаться непоправимой из-за развития раневого перитонита.

Пострадавшие с выраженными симптомами повреждений органов грудной и брюшной полостейсоставляют наиболее многочисленную группу (в наших наблюдениях 48%).

Пациенты поступают обычно в тяжелом или крайне тя­желом состоянии. Выражены дыхательные и сердечно-сосу­дистые расстройства на фоне отчетливых признаков пери­тонита, массивной кровопотери и шока.

В целом клинические проявления, особенно при переме­щении органов брюшной полости в плевральную, довольно определенны, и потому диагностика, как правило, не вызы­вает особых трудностей. Однако следует учитывать, что ха­рактер травмы различных органов обеих полостей у таких пациентов все же неодинаков. Поэтому также возможны ошибки в выборе правильной тактики.

Предоперационная подготовка.Все пострадавшие с торакоабдоминальными повреждениями нуждаются в срочном оперативном вмешательстве с целью остановки кровотече­ния, ушивания ран полых, паренхиматозных органов и диа­фрагмы. Тяжесть состояния нередко не позволяет сразу же приступать к операции в связи с выраженной гиповолемией, сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами. Ус­пех лечения подобных раненых зависит не только от хорошо проведенной анестезии и радикальности самой операции, но во многом определяется правильной оценкой общего состоя­ния пострадавшего и обязательной кратковременной интен­сивной терапией, направленной на устранение нарушений жизненно важных функций. Она должна начинаться возмож­но раньше —желательно уже на месте происшествия, во время транспортировки, в ходе диагностического периода — и продолжается в стационаре. Интенсивная терапия в целом должна включать:

— обезболивание и герметизацию ран груди; —дренирование плевральной полости;—ликвидацию или уменьшение дыхательной и сердеч­но-сосудистой недостаточности;—возмещение кровопотери;

— устранение расстройств водно-электролитного баланса и КОС.

Несмотря на сохранение этой принципиальной схемы ин­тенсивной терапии, которая может продолжаться 1-1,5ча­са, лечебная тактика в каждом конкретном случае опреде­ляется причиной возникновения расстройств и имеет свои отличительные особенности в каждой из групп пострадав­ших. Общими являются обязательное эффективное обезбо­ливание и непременное предварительное дренирование поло­сти плевры, даже если имеется только небольшой гемопневмоторакс. Введение в плевральную полость дренажной трубки с широким просветом (14—15мм) способствует быстрому расправлению легкого и позволяет следить за продолжаю­щимся кровотечением. Кроме того, дренаж предотвращает образование клапанного пневмоторакса при искусственной вентиляции пораженного легкого.

У пострадавших с преобладанием симптомов поврежде­ния органов брюшной полости превалируют признаки вну­треннего кровотечения и перитонита. Дыхательные расстрой­ства почти всегда бывают минимальными. Поэтому предопе­рационная подготовка и дальнейшее лечение в процессе анестезии и операции должны включать прежде всего улучше­ние показателей гемодинамики, возмещение кровопотери и коррекцию ацидоза и расстройств водно-электролитного баланса, которые прогрессируют по мере увеличения време­ни, прошедшего после ранения.

Важнейшее место в ходе интенсивной терапии у пациентов данной группы занимает внутривенное введение доста­точного количества плазмозамещающих жидкостей (2— 2,5л) в виде растворов Рингера—Локка, 5—10%раствора глюкозы с добавлением калия и инсулина (1ед на 3—4г глюкозы), полиглюкина, гемодеза, плазмы. Совершенно оче­видна необходимость гемотрансфузии, объем которой зави­сит от величины кровопотери.

С целью усиления ослабленной деятельности миокарда назначают сердечные гликозиды (строфантин, коргликон). При отсутствии ощутимого эффекта от их применения ис­пользуют стероидные гормоны (преднизолон, гидрокортизой). В экстренных ситуациях, особенно на фоне разлитого пери­тонита, когда точный анализ показателей КОС невозможен для коррекции нарастающего метаболического ацидоза це­лесообразно введение 150—200мл 5%раствора гидрокар­боната натрия.

Перед операцией всегда проводят декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда.

Клинический опыт показывает, что, помимо дренирова­ния полости плевры, у этой категории раненых, как правило не возникает необходимости в специальной торакальной реа­нимации.

В группе пострадавших с преобладанием симптомов по­вреждения органов груди на фоне выраженной дыхатель­ной и сердечно-сосудистой недостаточности комплекс интен­сивных лечебных мер имеет свои особенности. Весьма ответственной задачей является обеспечение свободной про­ходимости трахеобронхиального дерева. Тщательное удале­ние из трахеи и бронхов даже небольших сгустков крови, фибрина и быстро накапливающегося в условиях гипоксии и гиперкапнии избыточного секрета слизистых оболочек ды­хательных путей способствует стабилизации общего состоя­ния. Положительное действие оказывают и ингаляции ув­лажненного кислорода, заметно улучшающие насыщение крови кислородом.

Полноценное дренирование полости плевры у подобных пациентов имеет первостепенное значение и поэтому должно быть выполнено в порядке неотложной помощи в предельно короткие сроки после поступления раненого в стационар.

Особое значение в ходе предоперационной подготовки сле­дует уделять эффективному обезболиванию переломов ре­бер, грудины, лопатки и ключицы. Включение в лечебный комплекс помимо традиционных медикаментозных средств (анальгин, баралгин, промедол, омнопон) тримекаиновых блокад способствует быстрому снижению интенсивности бо­лей.

По показаниям назначают сердечные гликозиды, стеро­идные гормоны, бронхолитики, антигистаминные препараты.

Неотъемлемым элементом предоперационной подготовки этой группы раненых также является инфузионно-трансфу-зионная терапия, включающая реинфузию аутокрови из по­лости плевры.

У пострадавших с выраженными симптомами поврежде­ния органов груди и живота лечебные мероприятия должны основываться на принципах, используемых в обеих преды­дущих группах.

Оценка эффективности интенсивной терапии основывается на результатах исследования артериального и центрального венозного давления, пульса, содержания гемоглобина и гематокритного числа, почасового диуреза. После стабилиза­ции или хотя бы улучшения гемодинамики и уменьшения дыхательных расстройств пострадавшего можно направить в операционную. Исключение составляют лишь пациенты с признаками интенсивного продолжающегося кровотечения, которые из приемного отделения направляются в операци­онную, где вмешательство начинается на фоне интенсивной терапии. Отсрочка оперативного вмешательства в таких слу­чаях ничем не оправдана. Окончательная остановка крово­течения в ходе операции при интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии дает возможность нормализовать гемодинамику и позволяет рассчитывать на благоприятный исход.

Хирургическая тактика. Вопрос о выборе рациональной хирургической тактики при торакоабдоминальных ранениях до настоящего времени остается дискуссионным. Однако в последние десятилетия явно наметилась тенденция к сокра­щению при этом виде повреждений широких торакотомий и стремлению хирургов все чаще производить лапаротомию с предварительным дренированием полости плевры. От тораколапаротомии с пересечением реберной дуги, которую ра­нее пропагандировали отдельные хирурги, из-за травматичности практически полностью отказались.

Анализ наших наблюдений показывает, что подход к ре­шению вопроса об определении хирургической тактики всег­да должен быть индивидуальным в зависимости от клини­ческой картины, рентгенологических данных, преобладания тяжести повреждения органов грудной или брюшной поло­стей. Четкое выявление ведущего патогенетического синдро­ма, а не привычка и большой опыт -хирурга в выполнении торакотомии или лапаротомии должны иметь в выборе дей­ствий основное значение. В организационном плане решение этих задач входит в компетенцию старшего хирурга, руко­водящего деятельностью других врачей.

Показания к лапаротомии и некоторые особенности ее проведения. Клинический опыт свидетельствует, что большинству пострадавших с сочетанной огнестрельной травмой груди и живота более выгодно выполнять лапаротомию, но с обязательным предваритель­ным дренированием полости плевры. Лапаротомия показана всем раненым с преобладанием симптомов повреждения жи­вота, а также значительной части пациентов с выраженной симптоматикой ранений обеих полостей. Мы произвели ла­паротомию у 85,5%пострадавших с торакоабдоминальными ранениями.

В типичных случаях лапаротомия складывается из сле­дующих моментов: удаление патологического экссудата из брюшной полости; выявление источника кровотечения и пе­ритонита; остановка внутрибрюшного кровотечения; ушивание ран полых и паренхиматозных органов; дренирование тонкой кишки (по показаниям); санация брюшной полости и выполнение мероприятий, обеспечивающих продленную ее перфузию в послеоперационном периоде. Непременным ус­ловием завершенности операции является надежное закры­тие раны диафрагмы двухрядными шелковыми швами неза­висимо от ее размеров.

При выполнении операции хирургу следует придержи­ваться определенного порядка действий, направленного на избежание возможных ошибок и осложнений. Лапаротомию производят под эндотрахеальным наркозом, с применением миорелаксантов. Предпочтительным является срединный до­ступ, который в случае необходимости может быть дополнен разрезом в любом направлении.

После вскрытия брюшной полости с помощью электро­отсоса удаляют патологическое содержимое, обращая внимание на скопление экссудата и крови в поддиафрагмальных пространствах, боковых каналах и полости малого таза. В первую очередь следует найти источник кровотечения и остановить его, используя перевязку или прошивание кро­воточащего сосуда. Лишь после этого этапа операции мо­жет быть продолжена тщательная ревизия брюшной поло­сти для выявления источника перитонита. Массивное крово­течение бывает чаще всего при ранении печени, селезенки, почки, мезентериальных сосудов. В случаях проведения у раненого операции при выраженной гипотонии хирургу по­зволительно прибегнуть к временной остановке кровотече­ния тугой тампонадой или наложением кровоостанавливаю­щего зажима. Операцию продолжают после восполнения кровопотери и стабилизации гемодинамики. Если очаг кро­вотечения обнаружить сразу не удается, то в поиске его надо внимательно осмотреть места скопления сгустков кро­ви, так как в зоне кровотечения их всегда больше, а сама эта зона часто прикрыта фиксированными сгустками крови.

Последовательно осматривают правый и левый купол диафрагмы, печень и желчный пузырь, внепеченочные желч­ные протоки, начальные отделы двенадцатиперстной кишки, желудок и селезенку. При подозрении на повреждение задней стенки желудка и поджелудочной железы для их ре­визии на достаточном протяжении рассекают желудочно-обо­дочную связку. Далее, начиная от связки Трейца, обследуют тонкую и толстую кишку, мезоколон, органы малого таза. По показаниям (раневой канал, уходящий в забрюшинное пространство) ревизуют почки, мочеточник, крупные сосуды и забрюшинную часть двенадцатиперстной кишки.

Вопросы реинфузии излившейся крови решаются совмест­но с реаниматологом после оценки ее на инфицированность. Ревизия органов брюшной полости должна производиться быстро, щадяще, в определенной последовательности, преду­сматривающей осмотр всех внутрибрюшных органов. Обна­руженные дефекты в полых органах покрываются влажны­ми салфетками и зажимаются кишечными зажимами. Ха­рактер хирургического пособия определяется только после окончательной ревизии органов брюшной полости. Устранять источник перитонита следует наиболее простым и быстрым способом. Обширные резекции и экстирпации органов в условиях тяжелых сочетанных повреждений и раневого перитонита следует применять только как вынужденное исключение. К месту операции подводят дренажи.

Перед последовательной ревизией полых органов живота проводится новокаиновая блокада малого сальника, бры­жейки поперечной ободочной и сигмовидной кишки введени­ем 100-120мл 0,25%раствора новокаина. Ревизию полых органов надо производить особенно тщательно, так как воз­можен пропуск мелких ран со всеми вытекающими послед­ствиями.

Особого внимания требуют большие напряженные гема­томы, расположенные в области почек, ниже корня брыжей­ки поперечной ободочной кишки. Они обычно являются след­ствием разрыва почки, нижней полой вены, почечных и под­вздошных сосудов. Ревизия этих гематом обязательна, при этом хирург должен быть готов к остановке внезапного силь­ного кровотечения.

После завершения вмешательства на органах с целью санации полости брюшины ее многократно тщательно про­мывают 8—10л теплого изотонического раствора хлорида натрия, стараясь по возможности полностью вымыть кровь, фибрин, кишечное содержимое, желчь и гной. Частички пи­щевых масс и кала удаляют пинцетом или тупфером.

Декомпрессия тонкой кишки при ранениях живота по­казана при: выраженном парезе кишечника в условиях ток­сической и терминальной фазы перитонита; множественных повреждениях кишечника; травме поджелудочной железы; повреждениях кишечника с обширными забрюшинными ге­матомами. Лучше всего декомпрессию кишечника проводить с помощью назогастроинтестинального зонда. Возможно так­же дренирование кишечника по методу И.Д. Житнюка или Ю.М. Дедерера.

У большинства пострадавших с разлитым раневым пери­тонитом достигнуть окончательной санации брюшной поло­сти во время лапаротомии, как правило, не удается. Обычно возникает надобность в продолжении санации полости брю­шины и в послеоперационном периоде. В таких случаях весь­ма полезным оказывается применение фракционной перито-неальной перфузии, позволяющей продолжать промывание брюшной полости и после завершения операции [Закурдаев В.Е., 1982].Опыт показывает, что перитонеальная перфузия создает благоприятные условия для удаления пато­логического экссудата, способствует быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта и не оказывает отрицательного действия на заживление ран кишечника и паренхиматозных органов. С этой целью перед зашиванием операционной раны через прокол передней брюшной стенки на 3-4см ниже пупка в полость брюшины вводят катетер с множественными отверстиями, конец которого укладывают в дугласовом пространстве. Для однократного промывания брюшной полости используют 1500—2000мл раствора Рингера—Локка с добавлением 1г канамицина или 5 000 000пе­нициллина. Первый сеанс начинают через 1час после окон­чания вмешательства и продолжают 3—4суток. Частота се­ансов зависит от состояния пострадавшего, выраженности интоксикации и, главное, от степени загрязненности перфузирующего раствора. В среднем в течение первых 3суток после вмешательства ежедневно проводят 5—6промываний брюшной полости с использованием 10—12л перфузата.

Критерием для прекращения перитонеальной перфузии служат отсутствие в перфузионном растворе крови, фибри­на, гноя, улучшение общего состояния раненого, урежение пульса, исчезновение симптомов раздражения брюшины, вос­становление функции желудочно-кишечного тракта.

Послеоперационная санация может эффективно прово­диться и с помощью поперечного дренажа с перфорацион­ными отверстиями, введенного в брюшную полость через проколы в левом и правом подреберьях. В малый таз для активной аспирации скопившейся при орошении жидкости через разрез в паховой области вводится еще одна трубка.

Лапаротомную рану зашивают наглухо. Проводят, по по­казаниям, первичную хирургическую обработку огнестрель­ных ран брюшной и грудной стенки. Кожу и подкожную клетчатку ушивают лишь при отсутствии признаков нагное­ния.

Показания к торакотомии и особенности ее выполнения. Торакотомия при торакоабдоминальных ранениях является необходимой составной частью хи­рургического лечения определенной группы пострадавших. Отказ от нее или позднее ее выполнение может привести к гибели раненого или развитию тяжелых осложнений, тре­бующих трудоемкого и длительного лечения. В наших на­блюдениях частота торакотомии составляла 13,5%от общего числа вмешательств. Близкие к этим данные приводят Ави­лова О.М. и др. (1983);Шапошников Ю.Г. и др. (1986); Шапот Ю.Б. и др. (1990);GlinzW. (1979);MattoxК.Z.(1983)и другие авторы. Выполнение ее оправдано, в основ­ном, у раненых с преобладанием симптомов повреждения груди и реже у пациентов с выраженной симптоматикой ра­нений обеих полостей.

Очередность широкой торакотомии (до лапаротомии или после нее) зависит, главным образом, от доминирующего повреждения органов груди или живота. В первую очередь выполняются неотложные внутригрудные операции, задачей которых являются устранение угрожающих состояний и спа­сение раненого. Они показаны в случаях:

— оживления пострадавшего (остановка сердца, профузное внутриплевральное кровотечение, быстро нарастающий клапанный пневмоторакс, несмотря на дренирование поло­сти плевры);

— ранения сердца и крупных сосудов, когда необходимо быстро устранить угрожающие жизни расстройства.

Торакотомию у таких пострадавших надо выполнять без промедления, сразу при поступлении пациента, даже несмот­ря на его крайне тяжелое состояние. Весьма необходимую интенсивную терапию проводят непосредственно в операци­онной перед введением пострадавшего в наркоз и в ходе вмешательства. Лапаротомию в таких случаях обычно на­чинают после устранения внутригрудных повреждений и ушивания ран груди. Если же имеется продолжающееся мас­сивное кровотечение и в брюшную полость, оптимальным бу­дет выполнение операции на двух областях одновременно двумя хирургическими бригадами.

У ряда пострадавших возникает надобность в торакото­мии в течение первых суток после торакоабдоминального ра­нения. Они показаны в случаях:

· продолжающегося внутриплеврального кровотечения с объемом кровопотери 300мл/час и более;

— некупируемого клапанного пневмоторакса;

· открытого пневмоторакса с массивным повреждением легкого;

— ранения пищевода.

В большинстве этих случаев мы выполняли широкую то­ракотомию после завершения лапаротомии, причем в 48% наблюдений лапаротомия, а затем торакотомия шли после­довательно, в ходе одного наркоза.

Довольно часто возникает необходимость и в более позд­них торакотомиях. Они показаны при: свернувшемся гемо­тораксе; упорно возобновляющемся пневмотораксе с коллап­сом легкого; рецидивирующей тампонаде сердца; угрозе профузного легочного кровотечения; крупных (более 1см в диаметре) инородных телах в легких и плевре; эмпиеме плевры. У значительной части пострадавших этой группы операции направлены, главным образом, на предупреждение тяжелых осложнений или на ликвидацию их в наиболее под­ходящее для этого время. Поиск оптимальных сроков убе­дил нас в том, что большинство подобных оперативных вме­шательств лучше производить раньше общепринятых сроков—в первые 4-5суток после травмы, когда еще в плев­ральной полости не развился инфекционный процесс, а об­щее состояние раненого после лапаротомии относительно ста­билизировалось. В таких случаях, как показывает опыт, по­давляющее число пострадавших благополучно переносит опе­рацию, несмотря на сравнительно большие объемы резекции легких.

Особого обсуждения заслуживает неоднозначный вопрос о целесообразности выполнения у этих раненых торакотомии с ревизией и устранением повреждений органов брюшной полости через разрез в диафрагме. Обычно это случаи, когда требуются неотложные вмешательства на органах груди, или неоправданно вместо лапаротомии производят широкую то­ракотомию. Сторонниками такого доступа являются М.П.Постолов и др. (1977),В.Т. Егиазарян и др. (1982),Z.Feigenbergetal. (1977),F.Sandrasagra (1978).Однако большин­ство отечественных и зарубежных авторов относятся к трансдиафрагмальной лапаротомии весьма сдержанно. Ю.Б. Ша­пот и др. (1990)вообще считают подобного рода операцию порочной и не рекомендуют ее практическим врачам. Мы имеем опыт выполнения таких операций и за некоторым ис­ключением согласны с Ю.Б. Шапотом. Действительно, ле­восторонняя торакотомия с рассечением диафрагмы в силу анатомических особенностей создает определенные возмож­ности для ревизии органов верхнего этажа брюшной поло­сти (селезенка, желудок, левая доля печени). Однако де­тальный осмотр и устранение повреждений остальных орга­нов, особенно в условиях продолжающегося кровотечения, раневого перитонита и пареза кишечника практически невоз­можны. Это же относится и к правосторонним огнестрельным торакоабдоминальным ранениям со сквозными раневыми каналами печени в сочетании с травмой других органов живота. По нашему мнению, в большинстве таких случаев лишь после устранения внутригрудных повреждений, ушивания диафрагмы и торакотомной раны груди следует пере­ходить к лапаротомии, разделяя тяжесть операционной травмы на два этапа. В ряде наблюдений при неустойчивой гемодинамике, например, после ушивания ран сердца и крупных сосудов, если нет продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, лапаротомию выгоднее отсрочить на 1-1,5часа с целью проведения продленной интенсивной тера­пии [Колесов А.П., Бисенков Л.Н., 1986].

Однако в своей практике мы неоднократно встречались с предполагаемыми правосторонними огнестрельными ране­ниями груди, когда установить торакоабдоминальный харак­тер повреждения с помощью общепринятых диагностических методик было затруднительно. Продолжающееся внутриплевральное «кровотечение с поступлением по дренажу крови в объеме 250—300мл/ч являлось показанием к торакотомии. Во время операции помимо внутригрудных поврежде­ний, иногда незначительных, обнаруживали разрывы диа­фрагмы со слепыми ранами выпуклой поверхности правой доли печени и истечением крови из них в плевральную по­лость. Этот источник кровотечения часто и определял об­щую тяжесть состояния пострадавших. Во всех наблюдениях нам без труда удавалось ушить рану печени и диафрагмы, дренировать поддиафрагмальное пространство и далее уст­ранить внутригрудные повреждения. Аналогичные ранения хорошо описаны О. К. Чиковани (1967)и Е. А. Вагнером(1978).По нашему мнению, это как раз те случаи, когда такой доступ может быть применим.

Как показывает клинический опыт, наибольший простор для действий хирурга во всех отделах плевральной полости дает боковая торакотомия. Она позволяет не только деталь­но осмотреть передние и задние отделы легкого, сердца, сре­достение и диафрагму, но и выполнить любые вмешатель­ства на внутригрудных органах.

Техника боковой торакотомии сводится к следующему. Больного укладывают на здоровый бок с отведенной кверху и несколько кпереди рукой противоположной стороны. На уровне сосков под грудь подкладывают валик. Разрез кожи

-начинают, отступя 2-3см кнаружи от парастернальной линии в шестом межреберье, но не через рану груди, и продол­жают до лопаточной линии. Рассекают поверхностные слои, собственную фасцию, грудинные и реберные пучки большой грудной мышцы, а в задней части разреза пересекают вбли­зи мест прикрепления к ребрам переднюю зубчатую мышцу и далее раздвигают ее волокна. Выстоящий передний край широчайшей мышцы спины оттягивают крючком и в боль­шинстве случаев обходятся без ее надсечения. При необ­ходимости производят частичное или полное рассечение этой мышцы, что создает больший простор для действий хирурга. По мере рассечения тканей обеспечивают тщательный гемостаз. Далее плевральную полость вскрывают в избранном межреберном промежутке ближе к верхнему краю ребра на протяжении от грудины до длинных разгибателей спины. В медиальном углу раны надо всегда остерегаться повреж­дения внутренней грудной артерии, а при случайной травме ее -произвести перевязку обоих концов сосуда прошиванием вместе с окружающими мягкими тканями.

Края раны, покрытые марлевыми салфетками, широко и не спеша раздвигают одним или двумя ранорасширителями, стремясь избежать перелома выше- и нижележащих ребер. Если в плевральной полости имеются сращения, то их нуж­но осторожно разделить острым путем, всемерно оберегая легкое от дополнительной травмы. Лишь иногда из-за вы­раженной ригидности реберно-позвоночных сочленений для более широкого разведения краев раны возникает необходи­мость в дополнительном пересечении реберных хрящей.

После расширения торакотомической раны в случае выяв­ления интенсивного кровотечения из поврежденных межре­берных артерий центральные и периферические концы их прошивают и перевязывают шелковыми лигатурами. Если позволяют обстоятельства, то скопившуюся в плевральной полости жидкую кровь собирают ложками —черпаками или аспирационными системами—в специально приготовленные флаконы со стабилизатором и используют для реинфузии. Одновременно удаляют сгустки, фибрин, инородные тела. Затем переходят к методичному осмотру легких, средосте­ния и диафрагмы. Дальнейшая хирургическая тактика за­висит от характера повреждения внутригрудных органов.

Все вмешательства на органах груди обязательно закан­чивают дренированием полости плевры. При краевой резек­ции легкого и лобэктомии операцию завершают постановкой двух дренажей (во втором и седьмом межреберьях), кото­рые в послеоперационном периоде подключают к аппарату для активной аспирации. Во всех остальных случаях ис­пользуют одну широкопросветную дренажную трубку, уста­новленную ранее в восьмом межреберье по задней подмы­шечной линии.

После надежной остановки кровотечения, окончания внутригрудного этапа операции и хорошей вентиляции легкого выполняют новокаиновую блокаду межреберных нервов и приступают к закрытию торакотомической раны. Для сбли­жения ее краев накладывают два перикостальных шва проч­ными синтетическими нитями. Затем послойно сшивают мышцы, подкожную клетчатку и кожу, обеспечивая надеж­ную герметизацию плевральной полости. В завершение по общим правилам производят хирургическую обработку вход­ного и выходного раневых отверстий.

Торакотомия с пересечением реберной дуги из-за своей травматичности и ряда серьезных ослож­нений в послеоперационном периоде в настоящее время на­ходит мало сторонников и нами не используется.

Послеоперационное лечение и осложнения. При последующем лечении пострадавших с торакоабдоминальными ранениями нужно учитывать особенности об­наруженных повреждений и клинического течения в каждой из групп, а также характер проведенного оперативного вме­шательства. Во всех случаях необходимы непрерывное на­блюдение и настойчивая терапия. Последняя должна быть направлена на поддержание проходимости дыхательных пу­тей, устранение боли, расправление легкого, восполнение объема циркулирующей крови, нормализацию водно-электро­литного обмена, восстановление ослабленной сердечной дея­тельности. Обязательно назначают антибиотики в макси­мальных дозах. Особое внимание уделяют устранению па­реза кишечника. Большое значение в этих случаях имеет декомпрессия желудка и кишечника назогастроинтестинальным зондом.

Сочетание дыхательной гимнастики с ранней активиза­цией пациентов способствует поддержанию адекватного ды­хания.

Послеоперационные осложнения при торакоабдоминальных ранениях в силу особенностей раневого процесса могут встречаться в области как груди, так и живота. Частота их находится в прямой зависимости от сроков оперативного вмешательства и количества поврежденных органов. Значи­тельная часть послеоперационных осложнений связана с ин-фицированием обеих серозных полостей, а наибольшее их количество развивается в первые 5-8сут. после ранения. Самыми тяжелыми являются перитонит, эмпиема плевры, абсцессы брюшной полости. Нередко встречаются пневмонии, кишечная непроходимость, нагноение ран груди и живо­та и др.

Лечение этих осложнений проводится по общим прави­лам, изложенным в специальных руководствах; выздоровле­ние, как правило, наступает не скоро.

Клинический опыт показывает, что современная доставка пострадавших, использование полноценной предоперационной подготовки, рациональной хирургической техники и интен­сивной послеоперационной терапии у раненых с торакоабдоминальными повреждениями способствует уменьшению числа неблагоприятных исходов. В мирное время госпитальная ле­тальность составляет 9-18%,а в условиях военных кон­фликтов этот процент значительно выше—30-35%.Среди наших пациентов летальность равнялась 29,3%.Основной ее причиной был шок, кровопотеря и раневой перитонит при наличии множественных повреждений внутрибрюшных ор­ганов.

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 943; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!