Проникающие ранения груди, осложненные открытым пневмотораксом. Характеристика и клиническая картина.
Пневмоторакс - скопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры. Причина его - повреждения легких, бронхов.
Открытый пневмоторакс - воздух плевральной полости сообщается с атмосферным через рану грудной стенки.
Симптомы. При открытом пневмотораксе слышен шум подсасывания воздуха через рану грудной стенки, обнаруживается выделение воздуха с кровью. Пострадавший лежит на стороне повреждения, часто плотно закрывая ладонью зияющую рану. Встревожены и беспокойны. Бледность кожных покровов с цианотичным оттенком. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс частый, слабый, АД понижено. При осмотре раны выявляется характерное присасывание воздуха, из раны вместе с воздухом выделяется пенистая кровь. Перкуторно тимпанит на стороне повреждения. Аускультативно ослабленное дыхание. Рентгенологически обнаруживается газовый пузырь в плевральной полости, спадение легкого, вялую подвижность купола диафрагмы, смещение и колебание средостения.
Неотложная помощь. На месте происшествия: рану грудной клетки закрывают окклюзионной повязкой (ватно-марлевая повязка пропитывается мазью или вазелином, прорезиненная оболочка индивидуального перевязочного пакета, клеенчатая или целлофановая упаковка, компрессная бумага, липкий пластырь, полиэтиленовая пленка или пакет). Временная остановка кровотечения, анальгезия (анальгин, промедол). Пострадавшему в бессознательном состоянии восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей. При сохраняющейся выраженной дыхательной недостаточности проводят вспомогательную или искусственную вентиляцию легких кислородно-воздушной смесью. При транспортировке: полусидящее положение, респираторная поддержка.
|
|
|
Квалифицированная помощь. В экстренном порядке одновременно или после выведения пострадавшего из состояния шока выполняется хирургическая обработка раны с послойным зашиванием дефекта грудной стенки. При повреждении легкого проводят торакотомию, ревизию плевральной полости, ушивание или резекцию легкого.
29. ♣СТАБИЛЬНЫЕ И НЕСТАБИЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА.
Опорные колонны: передняя (перед.продол.связки, перед.половина тел позвонка и межпозв.диски), средняя (зад.продол.связка, зад.половина тел позвонков и дисков), задняя (попереч.ост.отр, ост.отростки, ножки дужек, надостист.св, межостист.св, желтые св, ламинар.части дужек.
◘НЕСТАБИЛЬНЫЕ. ПРИЧИНЫ. Повреждения, сопровождающиеся полным разрушением заднего связочного комплекса (мышцы, связки, дужки, ост. отр.) вывих и переломовывих позвонков, перелом с клиновидной компрессией тела в переднем отделе на половину его высоты и более, а также флексионно-ротационный перелом). М.б. переднезаднее смещение позвонков с угрозой сдавления содержимого дурального мешка. ЛЕЧЕНИЕ. ♦Консервативная терапия. Ручная одномоментная репозиция, угроза повреждения спин.м, используют петлю Глиссона, а при повреждении трех верхних позвонков – скелетное вытяжение за теменные бугры (до 20 кг.). После 5-7 суток вытяжение заменяют корсетом. ♦Оперативное лечение: оперативное вправление, дискэктомия, передний спондилодез или резекция кзади выступающего позвонка с заменой его костным трансплантатом, транспедикулярная фиксация. При переломах поперечных и остистых отростков лечение консервативное: обезболивание, щит, поза лягушки, ЛФК, массаж. При повреждении связок: 1) в ранние сроки анестезия, жесткая постель, ЛФК, со 2-ой недели повороты на живот. 2) в поздние сроки лавсановой лентой по Юмашеву, Силину, Дмитриеву.
|
|
|
◘СТАБИЛЬНЫЕ. Повреждения, не сопровождающиеся повреждением задних и средних опорных структур (краевые переломы тел позвонков, перелом замыкательной пластины, клиновидная компрессия позвонка. С-м вожжей. Выступление кзади или западение остистого отростка, увеличение межостыстых промежутков. Может быть боль в животе, напряжение мышц брюш.стенки при переломе пояс.позвонков. Болезненность при осевой нагрузке.
|
|
|
ЛЕЧЕНИЕ. При незначительной степени компрессии при отсутствии сдавления содержимого спинном.канала — функционал.метод. Постельный режим, ЛФК, гимнастика, направленная на создание полноценного мышечного каркаса. Расправление и репозицию позвонков при этом не производят. Полученная деформация постепенно корригируется за счет компенсаторного искривления смежных участков позвоночника. Корсет при этом также не накладывается. Для осевой нагрузки применяют продольное вытяжение за подмышечные впадины на наклонном щите. Под физиологические лордозы подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальное расслабление позвоночника. Реабилитация в течение года после перелома. ♦Метод постепенной репозиции. - репозицию осуществляют постепенно с увеличением разгибания позвоночного столба в течение 1–2 недель, с последующим наложением экстензионного корсета.
30. ♣ КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА.
Повреждения бывают: краевыми без нарушения кольца, вертикально стабильные, ротационно и вертикально стабильные с нарушение кольца.
|
|
|
Особенности: болевой синдром, быстрое развитие шока, сочетание с повреждением внутр.органов, кровотечение из поврежд-х сосудов, синдром взаимного отягощения.
КЛИНИКА. Боль, нарушение функции таза и нижних конечностей, вынужденное положение, ссадины, припухлость, деформация таза, крепитация. Симптомы: Габая (перекрещенные ноги), Прилипшей пятки, Заднего хода, Осевой нагрузки (боль в месте перелома при сжатии таза в сагит или фронтал плоскостях). С-м Ларрея — боль в месте перелома при разведении крыльев подвзд.костей. С-м Вернейля — боль при сжатии крыльев. Вынужденное положение лежа с полусогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами с отведением и ротацией бедер наружу (симптом Волковича), подкожные кровоизлияния в области промежности, мошонки, лобкового симфиза; боли при попытке больного поднять ноги, повернуться или сесть. При тяжелых переломах - относительное укорочение конечности. Переломы заднего полукольца, разрывы крестцово-подвздошных сочленений всегда сопровождаются массивным забрюшинным кровотечением (до 2 л и более), что ведет к развитию тяжелого шока.
ЛЕЧЕНИЕ.
Остановить кровотечение (тампонада, зажим), асептическая повязка. Обезбаливание. Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки в положении по Волковичу, под коленные суставы подложить валик. Блокада по Школьникову-Селиванову. При переполнении моч.пузыря — опорожнить или катетеризация. Транспортировка в стационар. Нижнюю конечность на стороне повреждения укладывают на шину Белера без вытяжения. ЛФК.
С НАРУШЕНИЕМ ЦЕЛОСТНОСТИ КОЛЬЦА. укладывают больного на спину, сгибании в тазобедренных суставах под углом 35-40°, в коленных суставах - под углом 125- 135°, поднятии головного конца туловища до сгибания в грудном и поясничном отделе позвоночника под углом 40-45°; голени ротируют кнаружи под углом 45° при отведении нижних конечностей на 5-10° (Черкес-Заде). В таком положении пострадавшего мышцы-антагонисты взаимно уравновешивают друг друга.
С большим смещением отломков осуществляют репозицию с помощью скелетного вытяжения или аппаратов наружной фиксации. Вытяжение продолжается 5-6 нед. грузами 16-20 кг. ЛФК с первых дней.
31. ♣ ДИФ.ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНУТРИТАЗОВЫХ ОРГАНОВ...
•Внутрибрюшинные проникающие ранения прямой кишки характеризуются симптомом "острого живота", что является показанием для срочной лапаротомии. При внебрюшинных повреждениях прямой кишки отмечаются выделение крови из заднего прохода, позывы на дефекацию. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаруживаются рана стенки и кровь на перчатке. Если ранение прямой кишки происходит чрескожно рядом с задним проходом, то можно наблюдать выделение крови и кишечного содержимого через рану.
•При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря возникают ложные позывы на мочеиспускание, в некоторых случаях выделяется небольшое количество кровянистой мочи. Затем появляется отечность в области промежности, вследствие скопления в предпузырной клетчатке мочи и крови определяется притупление над лобком, не исчезающее после опорожнения мочевого пузыря.
•Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря возникает при сдавлении живота с переполненным мочевым пузырем, при этом появляются боли в животе и частые бесплодные позывы на мочеиспускание, так как мочевой пузырь пуст. Моча, изливающаяся в брюшную полость, раздражает брюшину и вызывает явления перитонизма (мягкий, слегка вздутый, умеренно болезненный живот, снижение перистальтики кишечника, нечеткая выраженность симптома Блюмберга). В отлогих местах живота определяется свободная жидкость.
•Повреждения мочеиспускательного канала на фоне шокового состояния, вызванного переломом костей таза, в первые часы после травмы выражена нечетко, отмечается задержка мочеиспускания, уретроррагия. При разрывах мочеиспускательного канала быстро образуются парауретральная гематома и мочевой затек, распространяющийся на промежность и мошонку.
32. ♣ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ БЕДРА.
КЛАССИФИКАЦИЯ. Задний (задневерхний — подвздошый, задненижний — седалищный), Передний (передневерхний — надлонный, передненижний — запирательный).
ПРИЧИНЫ. Непрямая травма, в результате высокоскоростных повреждений (ДТП). Механизм заднего вывиха — резкая ротация внутрь и одновременное приведение бедра. Механизм передних — фиксированное отведение ноги с ее наружной ротацией, головка при этом упирается в край вертл.впадины и вывихивается через разрыв капсулы кпереди.
КЛИНИКА. ♦Задние вывихи - конечность согнута в тазобедренном суставе, бедро приведено и ротирована кнутри. Активные движения невозможны, пассивные болезненны, с-м пружинистой ригидности. Головка бедренной кости прощупывается кзади от вертлужной впадины, ниже или выше нее. Вершина бол.вертела выше линии Розера-Нелатона. Нога укорочена. Под паховой скадкой западение. ♦Передние вывихи — конечность отведена, ротирована кнаружи, согнута в тазобедренном суставе, нога удлинена. Активные движения в тазобедренном суставе невозможны. При перерненижнем вывихе головку пальпируют с внутр.стороны тазобедр.сустава, ягодичная область уплощена, большой вертел не пальпируется.
ЛЕЧЕНИЕ. Первая помощь - введение анальгетиков, транспортная иммобилизация лестничными шинами, шиной Дитерихса, госпитализация.
Вправление вывиха необходимо проводить обязательно под наркозом.
♦Способ КОХЕРА. •Задние вывихи: пострадавший лежит на спине, таз фиксируется, 1 этап — сгибание бедра и его максимальное приведение при смещении бедра по оси конечности, тракция. 2 этап — ротация бедра кнаружи, вправление производят медленно, тракцию продолжают. 3 этап — разгибание бедра, ротация его внутрь и отведение. •Передние вывихи: лежит, таз фиксируется, 1 этап — ноге придают положение максимальной наружной ротации. 2 этап — ногу постепенно приводят, сгибают и ротируют внутрь при одновременном вытяжении по оси конечности. 3 этап — ногу разгибают и отводят.
♦ Способ Джанелидзе: 20 минут лежит на животе, нога свисает. Хирург сгибает ногу в коленном суставе, после отведения и ротации кнаружи надавливает на подколенную ямку, при этом происходит вправление. При вправлении переднего вывиха сочетают тракцию конечности по длине с вытяжением в сторону с помощью мягкой петли, наложенной на проксимал.отдел берда.
33.♣ ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Бывают: субкапитальные, трансцервикальные, базальные. По механизму: вальгусные, варусные.
ПРИЧИНЫ. Чаще у женщин срарше 60 лет. Непрямая травма — падение на область большого вертела (гололед, мокрый пол, ванна)
КЛИНИКА. Боль в паховой области, усиливающая при движении ногой. Наружная ротация конечности, невозможность внутренней ротации. Укорочение конечности. Болезненность при осевой нагрузке (поколачивание по пятке или в области бол.вертела). Симптом прилипшей пятки — не может поднять, удержать поднятую и выпрямленную ногу, но сгибает в коленном и тазобедр.суставе так, что пятка скользит по опоре. На рентгене: нарушение целостности кости. При варусных переломах бол.вертел расположен выше лини Розена-Нелатона, при переломах со смещением линия Шумахера, соединяющая вершину бол.вертела с перед.веростью подвз.кости, проходит ниже пупка.
ЛЕЧЕНИЕ. Анастезия перелома (кетарол 1% 3мл), иммобилизация (шина от пальцев до туловища по зад поверхности), валик пол колено. Транспортировка. Новокаин 0,5% 20мл в место перелома. Иммобилизация циркулярной тазобедренной гипсовой повязкой в положении отведения и внутренней ротации в течение 4-6 мес. Скелетное вытяжение обязательно должно предшествовать как наложению гипсовой повязки, так и оперативному лечению. Спицу для вытяжения проводят над мыщелками бедренной кости.
При переломах со смещением- под местной анестезией новокаином производят репозицию. Конечность вытягивают по оси, ротируют кнутри и отводят.
Общая и дыхательная гимнастика.
После закрытой репозиции производят остеосинтез: До 60 лет:проксимал.бедр.штифт, бедр.динамический винт, эндопротезирование бесцементной системой. Более 60 лет:эндопротезирование бесцементной или цементной системой. Старческий возраст: эндопротезирование, компрссир.конблизировнные винты.
34.♣ ВЕРТЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Бывает межвертельным и чрезвертельным. Изолированный перелом малого вертела или большого.
Механизм травмы: нагрузка на большой вертел при ударе, падении, также при несильной травме при остеопорозе.
Клиника. Боль локализуется в паховой или вертельной обасти, может иррадиировать в голень, в состоянии покоя слабо выражена. При движениях усиливается. Определяется укорочение и ротация конечности кнаружи. Болезненность в зоне повреждения при нагрузке на большой вертел и по оси бедра. Симптом «прилипшей пятки». Больной не может поднять прямую ногу лежа на спине, при попытке согнуть бедро стопа скользит по опоре. Может быть припухлость (гематома).
Лечение. На догоспитальном этапе: при переломе малого вертела. обезбаливание новокаином 2% 20мл, или промедол 1% 3мл, ноги укладывают в шину в положении небольшого отведения и сгибания в тазобедренном и коленном суставе на 10-13 дней. При переломе большого вертела: обезбаливание, иммобилизация шиной Беллера на 2-3 недели, скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или мыщелки бедра (если есть смещение). Или репозицияи укрепление по наружной поверхности бедренной кости имплантата (пластинкой).
Имплантанты: проксимальный бедренный штифт, бедренный динамический винт, мыщелковый динамический винт, блокирующий интрамедуллярный штифт, пластина с угловой стабильностью.
35.
♠ ДИФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
КЛАССИФИКАЦИЯ. Простые, клиновидные, сложные. Верх, сред, ниж.трети диафиза.
ПРИЧИНЫ. Прямыеи непрямые механизмы травмы.
КЛИНИКА. Болевой синдром резко выражен. Часто сопровождается шоком, кровопотери. + достоверные признаки перелома. Нарушение функции. При переломе верх.трети — деформация в виде «галифе». Патологическая подвижность на протяжении диафиза. При смещении — абсолютное укорочение бедра. Так как могут повреждаться магистральные сосуды при переломе ниж.трети — нужно оценить кровоснабжение конечности (цвет кожи, пульс).
ЛЕЧЕНИЕ. Догоспитальная помощь. Противошоковые мероприятия (обезбаливание кетарол 1% 3 мл в/м, иммобилизация с фиксацией тазового пояса, инфузионная терапия). Шина Дитрихса. Скелетное вытяжение за бугристость б/б кости, груз 8-12 кг. или за мыщелки бедра на стандартной шине Беллера. При переломе верх/трети ноге придают положение отведения. При сред/трети если нет смещения — вытяжение без отведения. При переломах в нижней трети, чтобы избежать повреждения нервно-сосудистого пучка и получить сопоставление отломков, необходимо уложить приведённую конечность на функциональную шину и согнуть её под углом 90-80гр в коленном и тазобедренном суставах+ мягкий валик. При хирургическом лечении открытую репозицию заканчивают скреплением отломков: интрамедуллярным металлоостеосинтезом, реже - экстрамедуллярным.
ИМПЛАНТЫ: пластина с угловой стабильностью, пластина с ограниченным контактом, блокир.интрамедуллярный анте/ретроградный штифт — БИОС.
36.♣ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА.
Суходилия 4х-главой мышцы,
ПРИЧИНЫ. Одновременное сгибание, отведение и ротация голени наружу (резкие, некоординированные); сгибание, отведение и ротация внутрь; переразгибание в коленном суставе; прямой удар по суставу.
КЛИНИКА. Общие проявления: разлитая болезненность, ограничение подвижности, рефлекторное напряжение мышц, выпот в полость сустава, отечность околосуставных тканей, гемартроз.
ЛЕЧЕНИЕ.♦ Коллатеральные связки, располагаясь в толще мягких тканей, обладают хорошим потенциалом заживления и срастания, поэтому при их повреждении показано неоперативное лечение, заключающееся в пункции коленного сустава и иммобилизации сустава в течение 4-6 недель в шарнирном ортезе, исключающем вальгизирующие и варизирующие нагрузки, или гипсовой повязке. Иммобилизация позволяет раньше восстановить функцию коленного сустава. После травмы показан покой, аппликации холода (первые 48 ч), придание конечности возвышенного положения. После окончания иммобилизации ЛФК, массаж, гидрокинезо-терапию, механотерапию, электромиостимуляцию, физиотерапию.
Оперативное лечение - при отрыва от места анатомического прикрепления коллатер.связок с фрагментом кости. - Репозиции и фиксации фрагмента кости в анатомическом положении с помощью винтов с зубчатыми шайбами, скобок или трансоссальных швов.
♦Крестообразные связки при частичном разрыве волокон имеет небольшой потенциал сращения. При полном разрыве передней или задней крестообразной связки кровяной сгусток, необзодимый для репаративного процесса, под синовиальной оболочкой не образуется, и волокна связки не срастаются.
Оперативное лечение при отрыве связки в месте ее прикрепления с фрагментом б/б кости и при неустранимой блокаде сустава. Сроки иммобилизации определяются прочностью достигнутой фиксации: при стабильной фиксации в течение 6 недель коленный сустав защищают шарнирным ортезом.
◘Неоперативное лечение: - первые 2 недели - пункции сустава, гипсовая иммобилизация в положении полного разгибания в коленном суставе, аналгетики, местно — холод; - с 3-х суток - магнитотерапия или УВЧ, ходьба с дополнительной опорой на костыл, ЛФК; 3- 5 нед - иммобилизация шарнирным ортезом с постепенным увеличением сгибания в суставе, ходьба с полной нагрузкой на поврежденную конечность, ЛФК с постепенно возрастающей нагрузкой; 6-10нед - активные занятия ЛФК, бассейн, велосипед, тренажеры, дозированные занятия бегом.
37. ♣ ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА.
ПРИЧИНЫ. в результате прямого механизма травмы: падение на согнутый коленный сустав, удар в область надколенника. Непрямое физическое воздействие - перелом (разрыв) надколенника от резкого перенапряжения четырёхглавой мышцы бедра.
КЛИАССИФИКАЦИЯ. Поперечные, оскольчатые, продольные, краевые, отрывные, трансхондральные.
КЛИНИКА. Боль и ограничение функций коленного сустава. Сустав увеличен в размерах, контуры его сглажены за счёт гемартроза. При пальпации определяют наличие свободной жидкости в суставе, флюктуацию, а также резкую болезненность. Если отломки сместились, можно найти западение между ними, идущее чаще горизонтально. Появляется независимая боковая подвижность костных фрагментов. Активное сгибание в коленном суставе резко болезненно, разгибание при поднятой конечности невозможно. На рентгенограмме определяют перелом надколенника.
ЛЕЧЕНИЕ. •Догоспитальное. Имша в положении разгибания в колен.суставе с фиксацией стопы. •Консервативное. При продольных, поперечных или оскольчатых переломах — пункция колен.сустава, введение 2% 20мл новокаина, гипсовая повязка от голеностоп.сустава до ягодич.складки. 1 месяц. Рентген-контроль. После снятия гипса - ЛФК, массаж. •Оперативное. При повреждении связок надколенника, при смещении. Остеосинтез фиксацией спицами и стягиванием проволочной петлей по методу Вебера. При застарелых переломах — миотомия 4глав.мышцы при ее склерозировании.
38.ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА.
Бывает: латеральный и медиальный мениск.
ПРИЧИНЫ. Прямой удар коленом о твердый предмет или раздавливание мениска между суставными поверхностями при прыжке с высоты. Чаще наблюдается непрямой механизм повреждения. При резком некоординированном сгибании или разгибании ноги в коленном суставе с одновременной ротацией ее кнутри или кнаружи мениск не успевает за движением суставных поверхностей и раздавливается ими. Связанный с капсулой сустава мениск при резком перемещении суставных поверхностей отрывается от нее, разрывается вдоль или поперек, иногда смещаясь в межмыщелковое пространство.
КЛИНИКА. Боль и нарушение функции коленного сустава. Боль при глубоком приседанении. Нога в суставе часто полусогнута, и разогнуть ее не удается. В дальнейшем присоединяется гемартроз., блокирование сустава в полусогнутом положении конечности, рецидивы блокад.
♦Симптом лестница — периодически повторяющиеся боли в суставе, особенно при нагрузке, неуверенность в ходьбе, прыжках. ♦ Хр.синовит – выпот в суставе. ♦симптом «щелчка» - при движениях. ♦Острая боль в области суставной щели. ♦с-м Байкова — боль в проекции мениска при согнутом коленном суставе разгибании голени. ♦с-м Ланда - наличие сгибательной контрактуры. ♦Симптом Турнера - гипостезия кожи с внутренней поверхности коленного сустава и верхней трети голен. ♦с-м «турецкой посадки» - при попытке сесть на корточки со скрещенными ногами появляется болезненный валик по линии суставной щели.
ЛЕЧЕНИЕ. Пункция сустава, удаление скопившейся крови с последующей иммобилизацией конечности гипсовой лонгетной повязкой от пальцев стопы до ягодичной складки. Устраняют блокаду под местной анестезией новокаином, который вводят в полость сустава. Ущемленный между суставными поверхностями или смещенный в межмыщелковое пространство мениск вправляют путем сгибания ноги под прямым углом в коленном суставе, вытяжением за голень по длине с одновременной ротацией ее и отведением в здоровую сторону. При этом между суставными поверхностями образуется зазор и мениск встает на свое место.
Иммобилизация до исчезновения гемартроза и стихания явлений вторичного синовита.
Затем назначают тепловые процедуры, массаж мышц и ЛФК.
Оперативное лечение при рецидивирующих блокадах и разрывах обоих менисков одного сустава.
Диагностическая артроскопия и последующее сшивание поврежденного участка мениска, либо резекция разорванного отдела мениска. Удалять необходимо только поврежденную часть мениска, так как это снижает риск развития посттравматического деформирующего артроза коленного сустава.
39. ♣ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 489; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!