Основные синдромы, отражающие изменения системы крови. Миелопролиферативный и лимфопролиферативный синдромы. Клинические проявления.
Острый лейкоз. Этиология и патогенез. Классификация. Клинические проявления, картина периферической крови.
Острый лейкозхарактеризуется неудержимой пролиферацией наиболеемолодых (бластных) элементов крови с нарушением их последующей дифференцировки, атакже развитием очагов патологического кроветворения в различных органах. Наиболеечасто встречаются его лимфо- и миелобластный варианты (острый лимфолейкоз, острыймиелолейкоз).
Этиологиялейкозов аналогична таковой большинства злокачественных новообразований. В их развитии определённую роль играют генетические, иммунологические, средовые факторы.
Патогенез лейкозов осуществляется по общим принципам, характерным для механизмов опухолевого роста, включает развитие анаплазии, гиперплазии, метаплазии, опухолевой прогрессии, паранеопластического синдрома. При лейкозах происходит пролиферация атипичного клона гемопоэтических клеток, у которых подавлена способность к дифференцировке и превращению в нормальные клетки. Они проявляют тенденцию к экспансии и замещению нормальных миелоидных и лимфоидных линий. Лейкозный клон продуцирует цитокины, угнетающие пролиферацию нормальных стволовых клеток. Разрастающиеся опухолевые клетки инфильтрируют костный мозг, приводя его к функциональной аплазии. При одновременном поражении факультативных органов кроветворения (селезёнки, лимфатических узлов) значительно ограничиваются возможности нормального гемопоэза, нарушаются и подавляются нормальные функции эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, что способствует развитию инфекций, геморрагий, анемий.
|
|
|
Лейкозные клетки не тождественны бластным и более зрелым элементам, участвующим в процессе нормального кроветворения. У этих патологических, опухолевых клеток удлиняется срок жизни, уменьшается элиминация на периферии, а самое главное — они отличаются гистохимическими, иммунофенотипическими особенностями и в большинстве своем — хромосомными аномалиями. Последние играют роль центрального звена патогенеза лейкозов, так как соматические мутации приводят к гиперэкспрессии онкогенов и/или делеции антионкогенов.
При остром лейкозе основным субстратом опухоли являются бластные клетки II, III, IV классов гемопоэза, утратившие способность к созреванию, при хроническом — созревающие и зрелые клетки, так как основная масса лейкозных клеток дифферёнцируется до зрелых клеток.
По морфологическим и цитохимическим особенностям клеток различают миело-, лимфо-, моно-, мегакариобластный острый лейкоз, эритромиелоз и недифференцируемые формы (происходят из клеток II и III класса кроветворения, которые морфологически не идентифицируются).
|
|
|
В свою очередь хронический лейкоз подразделяют на миело-, лимфолейкоз, моноцитарный, мегакариоцитарный, хронический эритромиелоз.
Патологоанатомическая картина. Кожа и внутренние органы малокровны. На слизистых оболочках, особенно зева и рта, а нередко на коже имеются некротические язвы, множественные кровоизлияния. Кровоизлияния имеются и во внутренних органах. Лимфатические узлы, селезенка и печень умеренно увеличены, при гистологическом исследовании эти органы и костный мозг оказываются как бы нафаршированными недифференцированными клетками крови – бластами.
Клиническая картина. В большинстве случаев начало острого лейкоза острое илиподострое — с высокой температурой ремиттирующего или гектического типа,проливными потами, ознобом, резкой слабостью, недомоганием, болями в костях идругими общими симптомами, напоминающими тяжелое острое септическое заболевание.Нередко одними из первых являются жалобы на боли в горле при глотании, возникающиев результате некротических изъязвлений слизистой оболочки глотки и зева. Вот почему вомногих случаях заболевание вначале расценивается как некротическая ангина, и толькодальнейшее наблюдение за больным и данные исследования крови и пунктатов костногомозга позволяют поставить правильный диагноз. Лихорадка, озноб и поты, стольхарактерные для острого лейкоза, объясняются пирогенным действием пуриновыхвеществ, освобождающихся в огромном количестве при распаде незрелых лейкоцитов.Причиной лихорадки может быть также вторичная инфекция, присоединяющаяся, какправило, в ходе развития заболевания: несмотря на резко усиленную продукцию, белыекровяные клетки в функциональном отношении неполноценны, поэтому резистентностьорганизма больных лейкозом к различным инфекционным заболеваниям снижена.
|
|
|
В других случаях заболевание начинается постепенно с малозаметных вначале общих симптомов: некоторая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, субфебрильнаятемпература. Затем состояние больного ухудшается и развивается полная клиническаякартина болезни, возникает анемия, появляются разнообразные геморрагическиеосложнения, присоединяется вторичная инфекция.
При общем осмотре у многих больных почти с самого начала заболевания общеесостояние расценивается как тяжелое. В терминальном периоде болезни оно крайнетяжелое: больной находится в бессознательном состоянии. Кожа бледная, иногда сжелтоватым оттенком, влажная, тургор ее снижен. Определяются следы подкожных ивнутрикожных кровоизлияний. Положительны симптомы «жгута» и «щипка», отмечаютсякровоизлияния в местах бывших инъекций. Возможны некрозы, пролежни. Раньше всегопоявляются и бывают наиболее выражены некрозы слизистых оболочек, особенно зева ирта. Очень характерны язвенно-некротическая ангина, гингивит, стоматит. Некротическиеповерхности покрыты трудно снимаемым налетом грязно-серого или желтоватого цвета,под которым обнаруживаются длительно кровоточащие язвы. Изо рта больного исходитнеприятный гнилостный запах.
|
|
|
При пальпации определяется увеличение отдельных групп лимфатических узлов,селезенки, печени. Отмечаются расширение границ сердца, тахикардия, систолическийшум на верхушке вследствие дистрофических процессов в сердечной мышце ималокровия. Возможны перикардиты, плевриты. Для каждой гематологической формылейкоза характерны некоторые особенности клинического течения болезни, однако этонаблюдается не всегда.
В крови определяется значительное увеличение числа лейкоцитов до 100-10 9/л и даже200-10 9/л, редко больше. Однако могут встречаться сублейкемическиеварианты болезни. В ряде случаев в начальном периоде острого лейкоза имеетсялейкопения, которая затем сменяется лейкоцитозом. Наиболее характернымгематологическим признаком болезни является присутствие в периферической кровиродоначальных бластных клеток. Морфологически все бластные клетки имеютодинаковый вид, но с помощью специальных цитохимических реакций ихможнодифференцировать. Преобладание тех или иных клеточных форм определяетсягематологическим вариантом лейкоза (острый лимфобластный, острый миелобластный,острый монобластный и др.). Количество незрелых форм может достигать 95 и даже 99%.Нередко лейкозные клетки имеют некоторые особенности в структуре ядра и цитоплазмы,отражающие их «дефектность». В большинстве случаев острого лейкоза в кровиопределяются только наиболее молодые и зрелые клетки, промежуточные формыотсутствуют, что обозначается как лейкемический провал.Эозинофилы и базофилы отсутствуют, содержание других клеточных форм резкоуменьшено не только в процентном, но и в абсолютном исчислении. Наблюдаютсятромбоцитопения и анемия, которые объясняются вытеснением мегакариоцитов иэритробластов из костного мозга бурно размножающимися бластными клетками, а такжеодносторонним развитием их преимущественно в сторону лейкопоэза. Анемия можетусиливаться в результате геморрагии и кровотечений, свойственных этой болезни, а такжевследствие усиления гемолиза эритроцитов. Свертываемость крови и время кровотеченияв большинстве случаев нарушены, СОЭ резко увеличена.
В пунктате костного мозга 80—90% клеток составляют лейкозные бластные клетки,которые вытесняют другие клеточные элементы.
Течение. Прогрессирующее. Прогноз крайне неблагоприятный. Средняяпродолжительность жизни больных около 2 мес, в отдельных случаях — от 2 дней до 1 '/2лет. Однако современные средства терапии позволяют продлить жизнь больных до 2—3 идаже до 5 лет и более.
Лечение. Проводится в специализированных гематологических лечебных учрежденияхпо специальным программам; больных помещают в «стерильные» палаты (боксы).Разрабатываются методы трансплантации костного мозга (после лекарственногоуничтожения лейкозных клеток). Производится комплексная терапия (включающая 3—5препаратов) с учетом клинико-гематологического варианта болезни. Обычно назначаюткортикостероидные препараты, например преднизолон в больших дозах в сочетании сцитостатическими средствами (меркаптопурин, винкристин, метотрексат и др.). Дляустранения анемизации показаны гемотрансфузии, прием средств, предупреждающихгеморрагические осложнения (викасол, кальция хлорид, кислота аминокапроновая). Привозникновении вторичной инфекции назначают антибиотики. Целесообразно введение ворганизм больного большого количества витаминов.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 370; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!