Геморрагический синдром. Основные заболевания, сопровождающиеся кровоточивостью. Симптомология геморрагических васкулитов и гемофилии.
Геморрагический синдром - формы патологии, характеризующиеся склонностью к кровоточивости.
Этиология, патогенез. Различают наследственные (семейные) формы с многолетней, начинающейся с детского возраста кровоточивостью и приобретенные формы в большинстве своем вторичные (симптоматические). Большая часть наследственных форм связана с аномалиями мегакариоцитов и тромбоцитов, дисфункцией последних либо с дефицитом или дефектом плазменных факторов свертывания крови, атакже фактора Виллебранда, реже-с неполноценностью мелких кровеносных сосудов (телеангиэктазия, болезнь Ослера - Рандю).
Большинство приобретенных форм кровоточивости связано с синдромом ДВС, иммунными и иммунокомплексными поражениями сосудистой стенки (васкулит Шенлейна - Геноха, эритемы и др.) и тромбоцитов (большинство тромбоцитопений), с нарушениями нормального гемопозза (геморрагии при лейкозах, гипо- и апластических состояниях кроветворения, лучевой болезни), токсико-инфекционным поражением кровеносных сосудов (геморрагические лихорадки, сыпной тиф и др.), заболеваниями печени и обтурационной желтухой (ведущими к нарушению синтеза в гепатоцитах факторов свертывания крови), воздействием лекарственных препаратов, нарушающих гемостаз (де загреганты, антикоагулянты, фибринолитики)либо провоцирующих иммунные нарушения -тромбоцитопению (гаптеновая форма), васкулиты. При многих перечисленных заболеваниях нарушения гемостаза носят смешанный характер и резко усиливаются в связи с вторичным развитием синдрома ДВС, чаще всего в связи с инфекционно-септическими, иммунными, деструктивными или опухолевыми (включая лейкозы) процессами.
|
|
|
По патогенезу различают следующие группы геморрагических диатезов: 1) обусловленные нарушениями свертываемости крови, стабилизации фибрина или повышенным фибринолизом, в том числе при лечении антикоагулянтами, стрептокиназой, урокиназой, препаратами дефибринирующего действия (арвином, рептилазой, дефибразой и др.); 2) обусловленные нарушением тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (тромбоцитопений, тромбоцитопатии); 3) обусловленные нарушениями как коагуляционного, так и тромбоцитарного гемостаза: а) болезнь Виллебранда, б)диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (тромбогеморрагический синдрома в) при парапротеинемиях, гемобластозах, лучевой болезни и др. ; 4) обусловленные первичным поражением сосудистой стенки с возможным вторичным вовлечением в процесс коагуляционных и тромбоцитарных механизмов гемостаза (наследственная телеангиэктазия Ослера-Рандю, гемангиомы, геморрагический васкулит Шенлейна - Геноха, эритемы, геморрагические лихорадки, гиповитаминозы С и В и др.).
|
|
|
В особую группу включают различные формы так называемой невротической, или имитационной, кровоточивости, вызываемой у себя самими больными вследствие расстройства психики путем механической травматизации ткани (нащипывание или насасывание синяков, травмирование слизистых оболочек и т. д.), тайным приемом лекарственных препаратов геморрагического действия (чаще всего антикоагулянтов непрямого действия - кумаринов, фенилина и др.), самоистязанием или садизмом на эротической почве и т. д. Реже встречаются близкие к ДВС-синдрому тромбогеморрагические заболевания, протекающие с выраженной лихорадкой-тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошкович) и гемолитико-уремический синдром.
Геморрагический васкулит(vasculitishaemorrhagica) — системное заболевание,характеризующееся поражением капилляров, мелких кровеносных сосудов ивозникновением множественных геморрагии. Впервые описано Шенлейном в 1841 г. изатем Генохом в 1874 г.
Этиология. Мало изучена, однако уже давно отмечено, что нередко геморрагическийваскулит сопутствует некоторым инфекционным заболеваниям (грипп, ангина, туберкулези т. д.) или возникает на фоне повышенной чувствительности к некоторым пищевымпродуктам и лекарствам. В настоящее время наиболее вероятным считаетсяаутоиммунный генез заболевания. В крови больных геморрагическим васкулитомобнаружены специфические антитела к эндотелиальным клеткам стенки сосудов.
|
|
|
Патологоанатомическая картина. Наблюдаются множественные кровоизлияния в коже, в стенке желудочно-кишечного тракта, реже в других органах (суставы, почки). При гистологическом исследовании в зонах геморрагии определяются поражения капилляров и мелких сосудов, некрозы сосудистой стенки, тромбозы, пролиферация интимы с сужением просвета сосуда, местами периваскулярные инфильтраты.
Клиническая картина. Характерным симптомом заболевания является внезапноевозникновение множественных геморрагических высыпаний на коже, нередкорасполагающихся симметрично на правой и левой половинах туловища и конечностях.Могут поражаться суставы, что проявляется возникновением болей в них, ограничениемподвижности, припуханием околосуставных тканей. При абдоминальной форме васкулитагеморрагические высыпания появляются на слизистой оболочке желудочно-кишечноготракта и брюшине, возникают сильные боли в животе, нередко наблюдаются кроваваярвота и стул с примесью крови. Состояние больного становится тяжелым. При обследовании больного выявляется напряжение мышц брюшной стенки (как при синдроме«острого живота»). В некоторых случаях геморрагический васкулит может протекать споражением почек (по типу подострого или хронического гломерулонефрита) и другихорганов.
|
|
|
В легких случаях изменений в анализах крови не обнаруживают, однако при тяжелыхкровотечениях возникает гипохромная анемия. Количество тромбоцитов и фибриногена вкрови остается нормальным, свертываемость крови, время кровотечения и ретракциякровяного сгустка не изменяются. Во многих случаях становятся положительнымисимптомы «щипка», «жгута» и Битторфа—Тушинского.
Течение и осложнения. Течение может быть как острым (на протяжении несколькихдней или недель), так и хроническим с чередованием периодов обострения и ремиссии.Смерть больного может наступить вследствие профузного кровотечения, кровоизлияний вжизненно важные органы, некроза кишечника, поражения почек.
Нарушения свертываемости крови (коагулопатии).В эту группу включаются наследственные и приобретенные коагулопатии.
Среди наследственных коагулопатий доминируют (около 97%) гемофилии А и В.
В основе обоих видов гемофилии лежит мутация локусов синтеза фактора VIII (гемофилия А) или фактора IX (гемофилия В) в Х-хромосоме. Болезнь при обеих формах наследуется по рецессивному, сцепленному с полом типу; носителями болезни являются женщины, а больными - только лица мужского пола (исключения из этого правила крайне редки). Все дочери больного гемофилией, получившие патологическую X-хромосому от отца, являются кондукторами болезни, а сыновья женщин-носительниц гемофилии в 50% случаев имеют шанс стать больными, дочери (в 50% случаев) - носителями патологического гена.
Для гемофилии характерны кровоточивость гематомного типа - болезненные кровоизлияния в крупные суставы (гемартрозы), мышцы, забрюшинную клетчатку, в область черепа, гематурия, тяжелые отсроченные посттравматические и послеоперационные кровотечения, в том числе при малых травмах и вмешательствах (при порезах, удалении зубов и т. п.). Поскольку факторы VIII и IX участвуют только во внутреннем механизме свертывания крови, при гемофилии удлинены общее время свертывания цельной крови, время свертывания рекальцифицированной цитратной плазмы и активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), тогда как протромбиновый показатель и тромбиновое время свертывания остаются нормальными.
К группе наследственных коагулопатий относят также болезнь Виллебранда, при которой (см. выше) тромбоцитопатия сочетается с дефицитом фактора VIII. В этом случае заболевание проявляется петехиально-гематомной кровоточивостью в связи с сочетанным нарушением адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов и снижением коагуляционной активности крови. Это обусловлено тем, что фактор Виллебранда является переносчиком плазменного фактора VIII. При отсутствии фактора Виллебранда фактор VIII подвергается ускоренному разрушению в крови, что и обусловливает его дефицит и связанную с ним спонтанную гематомную кровоточивость.
Основными причинами приобретенных коагулопатий являются: 1) гипо- и авитаминозы К при недостаточном поступлении витамина К с пищей, нарушениях всасывания (обтурационная желтуха, энтерит) и синтеза (кишечный дисбактериоз) витамина К в кишечнике, приеме антагонистов витамина К, что сопровождается патологией синтеза и γ-карбоксилирования факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X) в печени; 2) заболевания печени (истощение депо витамина К и нарушение синтеза факторов свертывания при токсических и вирусных гепатитах, циррозе печени); 3) заболевания почек (потеря прокоагулянтов с мочой при нефротическом синдроме); 4) образование и накопление в организме аутоантител (в основном класса IgG) - ингибиторов факторов II, V, VIII, IX, X, XIII (при аутоиммунных заболеваниях – системная красная волчанка, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит и др., иммунизации экзогенными факторами в процессе заместительной терапии гемофилий, на фоне лечения антибиотиками) и аномальных белков - парапротеинов, криоглобулинов; 5) коагулопатия потребления (ДВС-синдром).
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 356; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!