Расспрос больных при заболеваниях органов кроветворения. Основные жалобы больных, их диагностическое значение.
Жалобы.Жалобы на слабость, легкую утомляемость,головокружение, одышку при физической нагрузке, сердцебиение, потерютрудоспособности, могут быть проявлением анемий. Однако эти же симптомы могутнаблюдаться и при лейкозах, и миелоидной гипоплазии (аплазии) костного мозга. Приостро возникшем и обильном кровотечении (например, желудочно-кишечном) внезапнопоявляются резкая слабость, головокружение, наблюдается обморочное состояние.
Многие заболевания системы крови сопровождаются лихорадкой. Повышениетемпературы тела до субфебрильной отмечается при гемолитических и В12-дефицитнойанемиях, что объясняется пирогенным действием продуктов распада эритроцитов.Невысокая субфебрильная температура может наблюдаться и при других типах анемиивследствие компенсаторного повышения основного обмена. Умеренная и высокаятемпература нередко отмечается при острых и хронических лейкозах, особенно при ихлейкемических формах. Ее причина заключается в массовом распаде лейкоцитов, прикотором высвобождается большое количество пуриновых оснований, оказывающихпирогенное действие. Этим же объясняется повышенная потливость больных лейкозами.Наконец, повышенная температура может быть следствием некротически-язвенныхпроцессов и присоединения вторичной инфекции, столь частых при лейкозах, особенноострых, и в терминальной стадии хронических, а также при миелоапластическомсиндроме (панмиелофтиз, агранулоцитоз). При лимфогранулематозе лихорадка имеетволнообразный характер с постепенным, на протяжении 8—15 дней, повышением и затемснижением.
|
|
|
Часто больные жалуются на зуд кожи. При лимфогранулематозе мучительный кожныйзуд может быть первым признаком болезни, нередко возникающим задолго до появлениядругих ее симптомов. Кожный зуд бывает также при эритремии, хроническомлимфолейкозе.
При многих заболеваниях системы крови наблюдаются потеря аппетита и похудание;особенно выражено похудание, переходящее в кахексию, при хронических лейкозах излокачественных лимфомах, например при лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе и др.Для В12-дефицитной анемии характерно ощущение жжения кончика языка и его краев.При железодефицитной анемии, особенно при так называемом раннем и позднем хлорозе,нередко наблюдается извращение вкуса (больные охотно едят мел, глину, землю, уголь —picachlorotica), а также обоняния (больные испытывают удовольствие от вдыхания паровэфира, бензина и других пахучих веществ с неприятным запахом).
Геморрагические диатезы, миелоапластический синдром и лейкозы сопровождаютсяповышенной кровоточивостью: спонтанно или под влиянием незначительных причин(давление, легкие ушибы) появляются геморрагические высыпания на коже и слизистыхоболочках, наблюдаются кровотечения из носа, десен, желудочно-кишечного тракта,легких, почек, матки. При гемофилии и передозировке антикоагулянтов малейшие травмыкожи и слизистых оболочек вызывают длительно не останавливающиеся кровотечения.
|
|
|
Заболевания, при которых наблюдаются усиленная пролиферация клеток костногомозга и его гиперплазия (например, острый лейкоз, хронический миелолейкоз,эритремия), нередко сопровождаются болями в костях, особенно плоских. Эти боли могутбыть спонтанными, но выявляются при надавливании на кость или легком поколачиваниипо ней. При остром лейкозе очень часто бывают боли в горле при глотании, возникающиев результате развития некротически-язвенной ангины.
При многих заболеваниях возникают сильные боли в левом подреберье, обусловленныевовлечением в патологический процесс селезенки. При быстром увеличении селезенки иперерастяжении ее капсулы (сердечная декомпенсация, тромбоз селезеночной вены) болитупые. Резкое увеличение селезенки, например, при хроническом миелолейкозе (инекоторых формах цирроза печени) сопровождается ощущением тяжести и распирания влевом подреберье. Резкие боли возникают при перисплените; они усиливаются приглубоком дыхании и кашле. Однако наиболее сильные боли возникают при массивныхинфарктах селезенки, перекруте ее ножки в случае подвижной селезенки и разрыве ее.При значительном увеличении селезенки разрыв ее возможен даже при небольшойтравме.
|
|
|
Большое увеличение печени, например вследствие миелоидной или лимфоиднойметаплазии при хронических лейкозах, может быть причиной ощущения тяжести и болейв правом подреберье. Боли в правом подреберье типа колики нередко наблюдаются пригемолитических анемиях; их причиной являются пигментные камни в желчном пузыре ипротоках, образующиеся вследствие резкой гипербилирубинемии и повышенноговыделения печенью желчных пигментов.
Анамнез настоящего заболевания. При расспросе больного следует выяснить общеесостояние его в период, предшествовавший развитию болезни, а также предполагаемыепричины заболевания. Нужно установить, когда впервые появились те или иные изуказанных симптомов, тщательно изучить динамику заболевания, узнать, непроизводились ли в прошлом исследования крови и каковы были результаты этихисследований. Наконец, следует установить характер проводившегося в прошлом леченияи его эффективность.
|
|
|
Анамнез жизни. Собирая анамнез жизни больного, нужно иметь в виду, чтонеправильный режим, недостаточное пребывание на свежем воздухе, однообразноенеполноценное питание с недостаточным содержанием в пище витаминов могут привестик развитию анемии. Причинами поражения кроветворной системы являются острые ихронические интоксикации на производстве солями ртути, соединениями свинца, фосфораи др., а также лучевые поражения, полученные вследствие несоблюдения правил техникибезопасности.
Много ценных сведений для выяснения этиологии болезни может дать расспросбольного о перенесенных ранее заболеваниях. Так, болезни многих органов, которыемогут осложняться явными или скрытыми кровотечениями (например, опухоли иязвенные поражения желудочно-кишечного тракта, бронхоэктазы, туберкулез легких идр.), могут быть причиной развития анемии. Атрофия слизистой оболочки желудка илиего оперативное удаление, даже частичное (резекция), могут нарушить усвоениеорганизмом железа и витамина В12 — факторов, необходимых для нормальногоэритропоэза. Хронические заболевания печени нередко сопровождаются геморрагическимсиндромом вследствие нарушения продукции ряда факторов свертывания крови, вчастности протромбина и фибриногена. Тяжелая анемия может возникнуть на фонехронических заболеваний почек, сопровождающихся почечной недостаточностью.Наконец, длительный бесконтрольный прием больными по поводу тех или иныхзаболеваний некоторых лекарственных препаратов, таких, как анальгин, бутадион,левомицетин, сульфаниламиды, цитостатики и др., может привести к подавлениюфункции костного мозга, способствовать возникновению гемолитической илиапластической анемии и геморрагического синдрома.
Ряд заболеваний системы крови передается по наследству, например некоторые видыгемолитических анемий, гемофилия. Поэтому очень тщательно следует расспроситьбольного о состоянии здоровья всех его родственников, обратив особое внимание наналичие или отсутствие у них признаков анемизации или повышенной кровоточивости.
Физические методы исследования при заболеваниях крови. Осмотр. Перкуссия и пальпация печени и селезенки. Пальпация лимфатических узлов, методика, диагностическое значение выявляемых изменений.
Осмотр прежде всего позволяет определить как общее состояние больного, так исостояние его сознания. Крайне тяжелое бессознательное состояние наблюдается втерминальных стадиях многих заболеваний системы крови: при прогрессирующиханемиях, миелоидной аплазии, лейкозах.
Осмотр кожи и слизистых оболочек проводят при рассеянном дневном свете.Обращают внимание на их окраску: для анемий характернабледностькожи и видимыхслизистых оболочек, причем при разных видах анемии их оттенок нередко бываетразличным. Так, при ювенильном хлорозе кожа имеет «алебастровую бледность», в рядеслучаев с зеленоватым оттенком. При Ви-дефицитной анемии кожа слегка желтоватая,восковидная. При гемолитических анемиях желтушностъ кожи и видимых слизистыхоболочек бывает более выраженной; следует иметь в виду, что легкая желтушность легчевсего обнаруживается на склерах. Бледность кожи не всегда является достовернымпризнаком анемизации, так как может быть обусловлена анатомическими особенностямикожи (глубокое залегание сосудов), спазмом периферических сосудов (коллапс,гломерулонефрит) и рядом других факторов. Кроме того, бледность кожи можетмаскироваться ее гиперпигментацией, например при загаре.
Поэтому более доказательным признаком анемизации является бледность слизистыхоболочек; легче всего определить побледнение конъюнктивы верхнего и нижнего век. Прихронических лейкозах кожа приобретает землисто-серый оттенок. Для эритремиихарактерен «полнокровный» вишнево-красный цвет кожи, особенно выраженный на лице,шее и кистях рук.
При геморрагических диатезах на коже и слизистых оболочках появляютсякровоизлияния в виде пятен различной величины и формы — от мелкоточечных (петехий)до более крупных (пурпура); наиболее крупные кровоизлияния носят названиекровоподтеков. Вначале геморрагические высыпания имеют красный цвет, затем, по мерепревращения гемоглобина в местах кровоизлияний в биливердин, билирубин и другиеразличным образом окрашенные продукты его окисления, цвет высыпаний меняется навишнево-синий, зеленый, желтый, пока постепенно они не исчезнут. При осмотре следует обращать внимание на состояние трофики кожных покровов. Вслучае железодефицитных анемий отмечаются сухость кожи, иногда ее шелушение.Волосы становятся ломкими, секутся.
При В12-дефицитной анемии наблюдается резкая атрофиясосочков языка, вследствие чего поверхность его становится очень гладкой, как былаковой (гунтеровский глоссит); быстро прогрессирующее разрушение зубов ивоспаление слизистой оболочки вокруг шеек зубов (альвеолярная пиорея) нередкообнаруживаются у больных железодефицитной анемией. При острых лейкозах одними изнаиболее частых симптомов являются язвенно-некротическая ангина и стоматит.
При некоторых видах лейкозов при осмотре могут быть обнаружены регионарныеприпухания на шее, над ключицами, в подмышечных впадинах, в паховых областях, реже— в других местах, обусловленные значительным увеличением соответствующихлимфатических узлов, что подтверждается пальпацией.
Выбухание в левой половине живота может наблюдаться при значительном увеличенииселезенки (например, при хроническом миелолейкозе), что подтверждается пальпацией.
Пальпация
У больных с подозрением на лейкоз и на некоторые виды анемии с помощьюпальпации исследуют костную систему: надавливание на плоские кости или эпифизытрубчатых костей (а также постукивание по ним) при значительной гиперплазии костногомозга оказывается болезненным.
Однако более ценные сведения для диагностики дает пальпациялимфатических узлов иселезенки. Наиболее значительное увеличение лимфатических узлов наблюдается прилимфолейкозе, лимфогранулематозе и лимфосаркоме. Для этих заболеваний характернысистемность, множественность поражения лимфатических узлов: если вначале обычнобывают поражены лимфатические узлы какой-либо одной группы, то затем в процессвовлекаются лимфатические узлы других групп, причем не только поверхностные, но ирасположенные в глубине — в средостении, брюшной полости. Следует иметь в виду, чтопричиной увеличения лимфатических узлов могут быть не только заболевания системыкрови, но и некоторые другие болезни, такие, как туляремия, туберкулез, метастазы рака,ВИЧ-инфекция и др.
Увеличенные лимфатические узлы при лейкозах и злокачественных лимфомахбезболезненны, никогда не спаяны с кожей, не нагнаиваются и не образуют свищей вотличие от их поражения другой этиологии, в частности туберкулезной. Прилимфолейкозе они эластически-тестоватой консистенции, при лимфогранулематозе иособенно при лимфосаркоме плотные, спаяны между собой и образуют конгломераты,иногда достигающие огромной величины (до 15—20 см в диаметре).
Пальпацию селезенки проводят в положении больного лежа на спине или на правомбоку. В первом случае больной лежит на койке с низким изголовьем, его руки вытянутывдоль туловища, ноги также вытянуты. Во втором случае больного укладывают на правыйбок, голова его несколько наклонена вперед к грудной клетке, левая рука, согнутая влоктевом суставе, свободно лежит на передней поверхности грудной клетки, правая ногавытянута, левая — согнута в коленном и тазобедренном суставах. В этом положениидостигается максимальное расслабление брюшного пресса и селезенка ближе смещаетсякпереди. Все это облегчает ее определение пальпацией даже при незначительномувеличении. Врач сидит справа от больного лицом к нему. Левую руку врач располагаетна левой половине грудной клетки больного между VII и X ребрами по подмышечнымлиниям и несколько сдавливает ее, ограничивая ее движения при дыхании. Правую рукусо слегка согнутыми пальцами врач располагает на переднебоковой поверхностибрюшной стенки больного у края реберной дуги, у места соединения с ней конца X ребра,или, если данные осмотра и предварительной перкуссии позволяют заподозрить увеличение селезенки, у предполагаемого расположения ее передненижнего края. Затем навыдохе больного правой рукой врач слегка вдавливает брюшную стенку, образуя карман;далее врач предлагает больному сделать глубокий вдох. В момент вдоха, если селезенкадоступна пальпации и она проводится правильно, селезенка, смещаясь внизопускающейся диафрагмой, своим передненижним краем приближается к пальцам правойруки врача, упирается в них и при дальнейшем своем движении проскальзывает под ними.
Этот прием повторяют несколько раз, стараясь исследовать весь доступный пальпациикрай селезенки. При этом обращают внимание на размеры, болезненность, плотность(консистенцию), форму, подвижность селезенки, определяют наличие вырезок напереднем крае.
Характерные для селезенки одна или несколько вырезок на переднем краеопределяются при большом ее увеличении. Они позволяют отличить селезенку от другихувеличенных органов брюшной полости, например левой почки. При значительномувеличении селезенки удается также исследовать ее переднюю поверхность, выходящуюиз-под края реберной дуги.
В норме селезенка не прощупывается. Она становится доступной пальпации лишь призначительном опущении (редко при крайней степени энтероптоза), чаще всего приувеличении. Увеличение селезенки наблюдается при некоторых острых и хроническихинфекционных заболеваниях (брюшной и возвратные тифы, болезнь Боткина, сепсис,малярия и др.), циррозах печени, тромбозе или сдавливании селезеночной вены, а такжепри многих заболеваниях кроветворной системы (гемолитические анемии,тромбоцитопеническая пурпура, острые и хронические лейкозы). Значительноеувеличение селезенки носит название спленомегалии (от греч. splen— селезенка, megas— большой). Наибольшее увеличение селезенки наблюдается в конечной стадиихронического миелолейкоза, при котором она нередко занимает всю левую половинуживота, а своим нижним полюсом уходит в малый таз.
При острых инфекционных заболеваниях плотность селезенки невелика; особенномягка, тестоватой консистенции селезенка при сепсисе. При хронических инфекционныхзаболеваниях, циррозах печени и лейкозах селезенка становится плотной; очень плотнаяона при амилоидозе.
При большинстве заболеваний пальпация селезенки безболезненна. Она становитсяболезненной при инфаркте селезенки, перисплените, а также в случае быстрогоувеличения из-за растяжения капсулы, например при застое в ней венозной крови притромбозе селезеночной вены. Поверхность селезенки обычно ровная, неровность ее края иповерхности определяется при перисплените и старых инфарктах (имеются втяжения),бугристость ее поверхности наблюдается при сифилитических гуммах, эхинококковых ииных кистах и крайне редко встречающихся опухолях селезенки.
Подвижность селезенки обычно довольно значительная; она ограничивается приперисплените. Резко увеличенная селезенка при дыхании остается неподвижной, однакоее обычно все же удается смещать рукой во время пальпации.
Нередко при лейкозах увеличивается не только селезенка, но и печень (вследствиеметаплазии), которую также исследуют пальпацией.
Перкуссия
При исследовании системы кроветворных органов перкуссия имеет ограниченноезначение: она используется лишь для ориентировочного определения размеров селезенки.Вследствие того, что селезенка окружена полыми органами (желудок, кишечник),содержащими воздух и дающими при перкуссии громкий тимпанический звук, точноопределить ее размеры и границы этим методом нельзя.
Перкуссию проводят в положении больного стоя или лежа на правом боку.Перкутировать нужно очень тихо — от ясного звука к тупому; лучше всего пользоватьсяметодом Образцова. Для определения поперечника селезеночной тупости перкуссиюведут по линии, располагающейся на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии(эта линия соединяет грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра). Внорме селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами; ее размер 4—6 см.Длинник селезенки заходит медиальнее реберно-суставной линии; перкуторный размертупости длинника селезенки равен 6—8 см.
Аускультация
Аускультация применяется при исследовании селезенки: при перисплените надобластью ее расположения выслушивается шум трения брюшины.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 670; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!