ПЕРЕДНИЕ УВЕОПАТИИ СИНДРОМНОГО ТИПА.
Синдром Ригера (эссенциальная мезодермальная дистрофия радужки) - атрофия радужки, смещение зрачка с эвентрацией пигментного листка с образованием сквозных дефектов в радужке, локальным фиброзом в прикорневой зоне и гониосинехиями.
Синдром Чандлера - с преобладанием роговичных изменений в виде проминенции кольца Швальбе, заднего эмбриотоксона, отека стромы роговицы с формированием помутнений и иридокорнеальных сращений. Эти симптомы сочетаются с атрофией радужки с обнажением пигментного
листка при неизменной форме и величине зрачка.
Синдром Когана - Ризе (ирис-невус синдром). Преобладают изменения в радужке типа ее атрофии, поликории при наличии гиперхромной гетерохромии с передними и гониосинехиями.
При всех формах возникает ретенционная глаукома.
XII. ЗРАЧОК.
ФОРМА.
Правильная - круглая, неправильная -деформация зрачка: овальная, фестончатая, секторальное сужение.
Следует различать деформацию зрачка вследствие местных причин (задние синехии при иридоциклите, глаукоме, травматические надрывы сфинктера радужки, иридодиализ,...) и вследствие нарушения вегетативной зрачковой иннервации (при заболеваниях центральной нервной системы и соматических заболеваниях); следует отличать истинную деформацию от ложной - за счет "таяния" отдельных участков пигментной каймы.
2. ВЕЛИЧИНА(средняя, сужен, расширен). Указать в
миллиметрах. Средняя величина 3-3,5 мм (у людей среднего
возраста на свету, в обычной обстановке).
|
|
|
Мидриаз паралитический (травма глаза, ботулизм, атропин, ...) испастический (тиреотоксикоз, адреналин, ...).
Миоз паралитический (повреждение шейного симпатического сплетения) и спастический (ирит, миотики, морфин, ...).
Анизокория - неравенство зрачков. Чаще это односторонний немедикаментозный мидриаз (возникает обычно в начальном периоде общего заболевания). Может быть анизокория за счет одностороннего немедикаментозного миоза при нормальной величине зрачка на другом глазу (считается, что такое состояние бывает при длительном течении болезни и
46
/17
срыве защитных сил-эндокринная патология,...). Может быть анизокория - несимметричный мидриаз (эпилепсия). Нередка анизокория при двусторонних катарактах с различными стадиями развития: где катаракта незрелая, зрачок шире иреакция на свет живее. Поражение центральной нервной системы при анизокории в 50-90%, висцеральные заболевания у 37%, часто - у глубоких стариков; в 19% анизокория имеет место у практически здоровых лиц, в этом случае зрачковые реакции бывают нормальны, а асимметрия зрачков не более 2 мм. Физиологическая асимметрия зрачков - до 0,9 мм (регистрируется методом пупиллографии).
|
|
|
РАСПОЛОЖЕНИЕ.
В норме зрачки расположены не совсем симметрично в центре радужек, а несколько книзу и кнутри (возможно, в результате направленности на конвергенцию и аккомодацию).
Выраженное смещение книзу может быть симптомом наличия патологии в органах и системах, расположенных в верхней части организма, а смещение кверху - в нижних отделах. В первую очередь следует исключить местные причины патологического смещения зрачков (врожденные дефекты радужки, травмы глаза, операции, ...).
4. ЦВЕТ.В норме черный, при патологии серый, зеленоватый,
белый.
5. РЕАКЦИЯ НА СВЕТпрямая, содружественная, реакция
на конвергенцию (аккомодацию). Отметить: живая, вялая,
отсутствует. Прямую реакцию целесообразнее выражать
цифровыми символами (0, 1,2).
Одновременное нарушение реакций зрачков на свет и конвергенцию - паралитическая неподвижность зрачков (поражение ядер III нерва) - сопровождается мидриазом.
Нарушение содружественной реакции (при исследовании учитывать, что прямая реакция является более выраженной) возникает при поражении сетчатки или зрительного нерва до перекреста зрительных волокон: при вызывании содружественной реакции с больного глаза - на здоровом она отсутствует, а при вызывании со здорового глаза - на больном
|
|
|
глазу сохранена. Прямая реакция зрачка на свет отсутствует при этом на стороне поражения и сохраняется на здоровой стороне. Реакция на конвергенцию сохранена. На стороне поражения размер зрачка увеличен.
Амавротическая неподвижность зрачков - при двусторонней слепоте. При этом отсутствуют прямая и содружественная реакции, а на конвергенцию сохранена (двустороннее поражение зрительных путей от сетчатки до первичных подкорковых зрительных центров).
При кортикальной слепоте - сохранены реакции.
Гемианопичесиая реакция зрачков - они сужаются только при освещении функционирующей половины сетчатки, при освещении выпавшей половины - зрачки не сокращаются. Эта реакция наблюдается как прямая, так и содружественная.
6. СПОНТАННЫЕ КОЛЕБАНИЯ ДИАМЕТРА ЗРАЧКОВ -
"игра" зрачков. Физиологические колебания - норма. Величина их не превышает 0,5 мм, частота 0,1,2 колебания в секунду. Патологическое усиление спонтанных колебаний, так называемое беспокойство зрачков, независимое от действия света, называется гиппус (при эпилепсии, кори, рассеянном склерозе,...). Ослабление спонтанных колебаний- "каменные зрачки" - наблюдается при шизофрении, интоксикациях и в других случаях.
|
|
|
СИМПТОМЫ.
Ригидность зрачков - ослабленная, вялая реакция на мидриатики и другие факторы.
Симптом Бухмана - анизокория с правосторонним мидриазом при хроническом аппендиците.
Симптом Атанассио - глаза меланхолика - при
выраженной депрессии: сохранены реакции зрачков на свет и отсутствует реакция на аккомодацию.
Орбикулярный рефлекс Гиффорда-Галасси-Пильтца (веко-зрачковый)-физиологический. Проявляется в сужении зрачка при попытке смыкания век, удерживаемых силой (например, векорасширителем - при недостаточной акинезии во время операции ЭЭК +ИОЛ).
Синдром Клод-Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм, гетерохромия радужек). Ведущий симптом - анизокория с односторонним сужением зрачка. Эта анизокория сохраняется в темноте иуменьшается на свету. При нарушении проводимости симпатической иннервации глаза.
Синдром Кастровьехо-Завалия - спонтанный стойкий мидриаз с повышением внутриглазного давления иуменьшением глубины передней камеры. Встречается в 10% случаев после операции сквозной кератопластики.
Кошачий глаз - при сдавливании глазного яблока с боков зрачок приобретает форму узкой вертикальной щели (посмертный симптом, появляется через 30-40 минут после смерти).
XIII. ХРУСТАЛИК.
ФОРМА, ВЕЛИЧИНА.
У новорожденных хрусталик шаровидный, у взрослых имеет форму двояковыпуклой линзы - передняя поверхность более плоская, задняя более выпуклая. Толщина 3,6-5 мм, диаметр 9-10 мм, вес около 10 мг, преломляющая сила 19,0 Д - в состоянии аккомодации до 33,0 Д.
Микрофакия - выявляется при мидриазе. Виден экватор маленького хрусталика и цинновы связки. Сопровождается углублением и неравномерностью передней камеры, иридодонезом, аметропиями.
Макрофакия- сопровождается мелкой передней камерой, снижением зрения, ослабленной аккомодацией. Уточняется при осмотре в щелевую лампу и А-сканированием.
Сферофакия - шарообразная линза, сочетается с микрофакией.
Лентиконус - передний, внутренний, задний. Первые два вида очень редки. Задний лентиконус (лентиглобус) -коническое или шарообразное выпячивание задней поверхности линзы в стекловидное тело. Клинически: понижение зрения, высокая близорукость в центральной зоне и сильное ослабление рефракции к периферии; феномен масляной капли - в проходящем свете виден диск, напоминающий каплю масла в воде; калейдоскопические явления при рефрактометрии и офтальмоскопии.
Колобома хрусталика - разнообразной формы выемка по экваториальному краю.
ПОЛОЖЕНИЕ.
Расположен в переднем отделе глаза между радужкой и стекловидным телом, находясь в стекловидной ямке на передней поверхности последнего. По экватору окружен цинновой связкой, сзади - циркулярной связкой Вигера. Зона крепления цинновой связки с медиальной стороны уже, чем с латеральной, поэтому наиболее опасна при хирургическом вмешательстве на передней капсуле хрусталика экваториальная зона шириной 2,2 мм с латеральной стороны и 0,9 мм с медиальной стороны.
Врожденные смещения хрусталика - эктопии. Небольшие и незаметные эктопии могут в течение жизни трансформироваться в вывихи.
Приобретенные дислокации хрусталика- подвывихи и вывихи.
ПРОЗРАЧНОСТЬ.
При осмотре на щелевой лампе в прямом фокальном свете прозрачного хрусталика взрослого на оптическом срезе видны чередующиеся серо-белые и темные полосы - зоны раздела: передняя и задняя капсулы, передняя и задняя поверхность
взрослого ядра (к 20 годам), передняя и задняя поверхность эмбрионального ядра с эмбриональными швами. Ядра хрусталика серого цвета. Кора хрусталика - волокна между капсулой и взрослым ядром, эта зона имеет вид темной прослойки.
У стариков в норме могут быть видны швы взрослого ядра, лучше, однако, видимые при катарактах (хрусталиковая звезда). На оптическом срезе хрусталика новорожденного видно лишь эмбриональное ядро и капсула с субкапсулярным эпителием.
У 92% людей встречаются единичные точечные помутнения вещества хрусталика (offuscatio), незаметные для конкретного человека и не влияющие на зрение.
Одним из проявлений нерассосавшихся элементов эмбриональной сосудистой системы хрусталика являются мелкие, изолированные друг от друга пигментные отложения ненасыщенной окраски на передней капсуле в оптической зоне, которые имеют игольчатую или звездчатую форму и формируют причудливые фигуры. Как правило, на зрение не влияют.
КАПСУЛА.
В капсуле хрусталика, представляющей единое образование, условно выделяют передний и задний отделы, обычно называемые передней и задней капсулой.
Особенности передней капсулы. Нормальная передняя капсула имеет шагреневый вид. Толщина ее 8-20 микрон, наиболее тонкая центральная часть диаметром 3-4 мм - до 12 микрон, которая окружена кольцом утолщения до 19 микрон, затем капсула вновь истончается и в экваториальной зоне составляет 12-15 микрон. Эластичность ее теряется при перезревании катаракты (вплоть до спонтанных разрывов при надавливании на глаз). При катаракте на фоне миопии передняя капсула истончается, а задняя утолщается (по сравнению с катарактально измененными хрусталиками у эмметропов). При перезрелой катаракте нередко имеются грубые субкапсулярные разрастания, сращенные с капсулой - рубцовые бляшки, звездчатые рубцы. Прочность передней капсулы 5-9 г/ммг, при катарактах - уменьшается в 1,5 раза.
Эксфолиация истинная - отщепления, отслоения
поверхностной пластинки передней капсулы, которые закручиваются и выдаются в переднюю камеру (по типу вскрытой крышки консервной банки). Наблюдаются при катарактах, вызванных инфракрасными лучами...
Псевдоэксфолиации- состояние капсулы, при котором она не расщепляется, а на ее поверхности (и на зрачковом крае радужки и ее задней поверхности) появляются отложения в виде сероватых хлопьев, крошек. Эта субстанция может образовывать сетку-губку, пластины которой склеивают радужку с капсулой хрусталика (беспигментная круговая задняя синехия - частая причина ригидности зрачка). Часто встречаются псевдоэксфолиации у пациентов с глаукомой (до 80% пациентов).
Особенности задней капсулы.
Выделяют 3 зоны. Центральная зона диаметром 4,7 мм, она наиболее тонкая - 2,8 микрон; парацентральная зона соответствует месту прикрепления витреохрусталиковой связки Вигера, ее толщина до 11 микрон, а ширина 1,2 миллиметра. Предэкваториальная зона расположена в месте прикрепления волокон цинновой связки, толщина ее 14 микрон, а ширина 0,9 миллиметра. Задняя капсула катарактального хрусталика в возрасте 40-60 лет утолщается (в центре до 6 микрон), а прочность снижается. Прочность прозрачной задней капсулы: от 1,6 г/мм2 у молодых до 3 г/мм2 к 60 годам.
Капсулорексис передний и задний - методика дозированного выкраивания лоскута округлой формы из передней или задней капсулы хрусталика.
ПОМУТНЕНИЯ.
Факосклероз - состояние хрусталика, когда аккомодация практически отсутствует (к 60-65 годам). При этом прозрачность сохраняется и возрастает оптическая сила. Ядро приобретает желтовато-сероватый оттенок, нет помутнений эмбриональных швов. Интенсивность красного рефлекса с глазного дна уменьшается. Острота зрения снижается незначительно. Следует дифференцировать с ядерной катарактой. В этом случае наблюдается серо-белая окраска внутренних отделов хрусталика и помутнение эмбриональных швов.
|
|
Предкатарактальное состояние хрусталика - наличие водяных щелей (радиальные полосы в передней коре темного цвета -зияющие швы коры); наличие вакуолей, расположенных субкапсулярно; диссоциация коры - разъединение влагой пластинок и волокон вещества хрусталика, при этом видны параллельные темные промежутки. Эти изменения развиваются в несклерозированных отделах хрусталика.
Катаракты различают врожденные, первичные, вторичные, осложненные, травматические, пресенильные, сенильные.
Ложная катаракта - мутная пленка организовавшегося экссудата на передней капсуле прозрачного хрусталика.
Задняя полярная - врожденная катаракта - ограниченное помутнение в области заднего полюса против центра заднего эмбрионального шва.
Задняя псевдокатаракта - элементы не полностью редуцированной артерии клокетова канала, находящиеся только на задней капсуле (визуально вне оптического среза) эксцентрично. Это вариант нормы.
Кольцо Фоссиуса -отложение пигмента зрачкового края радужки на передней поверхности хрусталика (обратимое явление при контузиях глаза),
Розеточная катаракта - контузионная - полосчатые субкапсулярные помутнения хрусталиковых волокон, расходящиеся от швов линзы в виде лепестков.
Венечная катаракта - пресенильная, помутнения во внутренних отделах коры экваториальной зоны (периферийнее взрослого ядра). Они имеют вид полос с закрепленными концами, обращенными к центру, образуя венец помутнения (корону). Этот слой помутнения в целом обычно концентричен поверхности взрослого ядра. Зрение страдает мало, прогрессирует эта катаракта очень медленно. Встречается часто
54
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 1157; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!