Карта специального клинико-иммунологического

Обследования больного с подозрением на ЮРА

(дополнение к карте общего обследования пациента, которая рекомендована ГУ институтом ревматологии РАМН, ассоциацией ревматологов России и

применяется в практической работе

клиники детских болезней КГМУ)

Демографические показатели на момент начала наблюдения, контактная информация (заполняется на 1 визите)

1.1. Индивидуальный №  Дата включения в исследование

1.2. № амбулаторной карты:  № истории болезни 

1.3. Фамилия: _________________________________________________

1.4. Имя: _____________________________________________________

1.5. Отчество: _________________________________________________

1.6. Пол:  Мужской  Женский

1.7. Дата рождения: день  месяц  год . 

1.8.  Дет. учрежд.  Неорганизован

1.9 Место постоянного проживания:  Краснодар  Краснодарский край  Другое

1.10. Адрес постоянного места жительства: ______________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.11. Контактный телефон: (_____) _____________________ 

1.12. Ранний анамнез: 

Ребенок от   беременности, нормальной, патологической_________________________________

наличие хронической патологии у матери:

- соматическая:_________________________________

- гинекологическая:___________________________________

- наличие урогенитальных инфекций_____________________

- проводилось ли лечение во время беременности____________

Роды _____ по счету, в срок, на ___ неделе, нормальные, патологические_____________________ 

Закричал сразу. Родился в асфиксии _____________ Родовая травма__________________________________________________________________________

 

 

Вес при рождении__________

Рост_________

Вскармливание грудное до ______ мес.

Раннее психомоторное развитие___________________________________________________

1.13. Перенесенные заболевания:

ОРВИ_________раз в год,

ангина__________раз в год,

краснуха, скарлатина, ветряная оспа, коклюш, кишечные инфекции___________________, паротит _________________

1.14. Аллергические проявления: пищевая аллергия, лекарственная аллергия________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.15.Прививки по календарю, не делали по причине __________________________________, реакции не отмечалось __________________________________________________________.

 Р.Манту _____________________________________последняя__________________________

Наблюдение фтизиатра, диагноз ___________________________________________________

1.16. Сопутствующая патология:________________________________________________

________________________________________________________________________________

 

1.17. Сопутствующая терапия:____________________________________________________

1.18. Псориаз у родственников 1-й и 2-й степени родства: нет;  есть (если есть, уточнить)___________________________________________________________________________

1.19. Ревматические болезни у родственников:  нет;  есть (если есть, заполнить таблицу)

Родственник	Заболевание	Кем диагностировано	Где наблюдается

Ранний анамнез болезни (заполняется на 1 визите)

2.1. Дата появления первых симптомов болезни: день  месяц  год . 

2.2. Бывали ли раньше симптомы поражения суставов?

 Нет

 Боль в ____________________________________________________суставах  лет назад

 Припухлость ______________________________________________ суставов  лет назад

2.3. Возраст начала болезни  лет.  

2.4. Давность заболевания  месяцев

2.5. Начало болезни:  Острое  Постепенное

2.6. Триггерные факторы (отметить все, при необходимости пояснить):

 Нет  Инфекции дыхательных путей (уточнить):_______________________________________

 Другие инфекции:__________________________________________________________________

 Переохлаждение  Стресс Вакцинация_______________  Травма__________________

 Другое: ________________________за какой период______________________

2.7. Продолжительность болезни от появления симптоматики до первого обращения к врачу  недель.

2.8. Предварительные диагнозы до начала наблюдения(отметить все):

 нет;  ЮРА, ЮХА, ЮА;  реактивный артрит;  артроз; 

 другой: __________________________________________________________________________

2.9. Стационарное обследование (лечение) до начала наблюдения:

 нет;  да:________________________________________________________________________

(учреждение, отделение)

2.10. Направительный диагноз: нет (больной обратился самостоятельно);

 реактивный артрит;  ЮРА,  ЮХА,  ЮА  другой:___________________________

2.11. Кем направлен пациент: обратился самостоятельно;  ревматологом поликлиники;

 педиатром поликлиники;  другим врачом:___________________________________________

2.12. Посещение детского учреждения до начала наблюдения: да  нет.

2.13. Субъективные и объективные признаки при исследовании суставов:

Симптомо- комплекс из субъективных и объективных признаков («суставной синдром»)

Наименование сустава

Височ-но-челюс-тной

Шей- ный

Грудин-но-ключич-ный

Плече- вой

Лок-тевой

Луче-запяст-ный

Мел-кие суста-вы кисти

Тазо-бед-рен-ный

Колен-ный

Голе-ностоп-ный

Мел-кие суста-вы стопы

пр а вый

л е вый

п р а в ы й

л е в ы й

п р а вый

л е вый

пр а вый

л е вый

п р а в ый

л е вый

пр а вый

л е вый

пр а вый

л е вый

п р а вый

л е вый

п р а в ы й

л е вый

пр а вый

л е вый

1. Боли в суставе (суставах), позвоночнике в покое (чаще умеренные, слабые, непостоянные)

2. Скованность в суставе (суставах), позвоночнике (неболевое затруднение при движениях утром или после периода покоя – утренняя, общая, локальная,) в минутах

Внешний вид сустава

3. Вынужденное положение (умеренного сгибания)

4. Изменение цвета кожи над суставом (чаще гиперемия)

5. Наличие припухлости/выпота (отека) по выраженности:

- легкой (равно-мерная сглажен-ность контуров сустава) - средней (потеря норма-льного очерта-ния сустава) - выраженной («шарообраз-ный» сустав)

6. Наличие деформаций в виде стойкого изменения формы (за счет костных разрастаний, вывихов, контрактур, анкилоза)

Пальпация

7. Повышение местной температуры в обл. сустава (кожная гипертермия; оценивает врач тыльной стороной кисти)

8. Природа отека: (тестоватой, мягкой, плотной консистенции, баллотирующий надколенник)

9. Болезнен-ность при пальпации

Ограничение функции. Активные дви-жения

10. Амплитуда

11. Боли

12. Крепитация (слышимый или при пальпации хруст, щелкание при движении)

13. Стабиль- ность

Пассивные дви-жения

14. Амплитуда

15. Боли (при придании край-него положения)

16. Крепитация

17. Стабиль-ность

Исследование мягких тканей

18. Атрофия мышц поражен-ного сустава, мышечная сла-бость, мускула-тура нормальная

19. Подкожные узелки (ревмато-идные узелки: есть, отсутству-ют; локализуются обычно по ходу сухожилий и бурс в области коленных, лок-тевых и голено-стопных суста-вов, сухожилий сгибателей пальцев рук, пяточных сухо-жилий, разме-ром от прося-ного зерна до чечевицы, плот-ные, подвиж-ные, болезнен-ные при пальпации

 

 

 

2.14. Симптомы, развившиеся за период до взятия под наблюдение
(отметить неделю появления каждого признака):

 

Внесуставные проявления
1. Бледность
2. Пигментация
3. Кожная сыпь: характер, стойкость, расположение (пятнисто-папулёзная, без зуда, исчезает при лёгком надавливании, размером 2-6 мм в диаметре, розовой окраски с бледным центром, расположена на груди, животе, на верхних и нижних конечностях, исчезает/держится при снижении температуры)
4. Осанка (нормальная, лорд., кифот., выпрям.)
5. Походка (медлительная, неловкая, скованная из-за тугоподвиж-ности суставов; без особенностей)
6. Подъём температуры тела: суточные пики в послеобеденное, вечернее время
7. Лимфоадено-патия: кубитальных, подмышечных, локтевых, паховых, подчелюстных л/узлов.
8. Поражение органов мочевыделения         ( протеинурия, гематурия, лейкоцитурия)
9. Тяжесть состояния
10. Нарушение веса и роста  (Похудание, замедляется сам процесс роста; выявляется ассиметрия развития организма и сохранение пропорций, характерных для раннего возраста у пациентов в старшем школьном периоде жизни)
11. Гепатолиенальный синдром (спленомегалия на 2-4 см ниже рёберной дуги; гепатомегалия-увеличение         до 2-5 см)
12. Поражение глаз  (боли, гиперемия, повышение свето-чувствительности, нарушение зрения, воспалительный отёк передней камеры глаза, точечные преципитаты на поверхности роговицы, симптомы предшествовали или развивались после появления артрита)
13. Локальное нарушение роста костных структур     (Микрогнатия-гипоплазия нижней челюсти в результате поражения височно-нижнечелюстных суставов; Брахидактилия - «короткопалость»; Укорочение или удлинение нижней конечности в результате воспаления в коленном суставе; Форма нижних конечностей: нормальная,           Х-образная,            О-образная.
14. Болезнен-ность или другие неприятные ощущения в различных участках тела.
15. Умственное развитие (нормальное, отстаёт)
16. Особенности психики                 (вспыльчивость, чрезмерная чувствительность к боли, изменчи-вость настроения, пугливость, апа-тичность, подавленность, эмоциональная «тупость», неспособность сосредоточиться)

2.15. Лечение до начала наблюдения(включая физиотерапевтические и нетрадиционные методы):

Препарат (указать дозу и способ применения) или другой метод лечения (указать способ применения)	Длительность лечения (недели)	Эффект (мнение больного)	Причина отмены
		 значительное улучшение  улучшение  без эффекта  ухудшение
		 значительное улучшение  улучшение  без эффекта  ухудшение
		 значительное улучшение  улучшение  без эффекта  ухудшение
		 значительное улучшение  улучшение  без эффекта  ухудшение
		 значительное улучшение  улучшение  без эффекта  ухудшение

Критерии раннего ювенильного ревматоидного артрита (заполняется на 1 виз)

Симптом
7.1. Артрит продолжительностью более 3 недель
7.2. Поражение 3 суставов в течение первых 3 нед. болезни
7.3. Симметричный артрит мелких суставов
7.4. Поражение шейного отдела позвоночника
7.5. Выпот в полости сустава
7.6. Утренняя скованность >60 минут
7.7. Теносиновит или бурсит
7.8. Ревматоидное поражение глаз
7.7. Ревматоидные узелки
7.9. Эпифизарный остеопороз
7.10. Сужение суставной щели
7.11. Признаки выпота в суставе
7.12. Уплотнение периартикулярных тканей
7.13. СОЭ более 35 мм/ч
7.14. Ревматоидный фактор в крови
7.15. Положительные данные биопсии синов. оболочки

вероятный ЮРА(3 признака),определенный ЮРА (4 признака),

 классический ЮРА (8 признаков),  не ЮРА

 

Критерии исключения ЮРА:

Артрит в дебюте:

 височно-нижнечелюстные,  грудино-ключичные,  грудино-реберные,

 плечевые,  дистальные м/ф кистей,  крестцово-подвздошные,  т/б,

 плюсне/фаланговые,  мелкие суставы стоп.

SEA-синдром: нет  есть

Синовиальные кисты: нет  есть

 

Клинический диагноз на момент включения в исследование: _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Анализы крови

 

Номер визита	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Дата
Гемоглобин (г/л)
Лейкоциты (х109/л)
Тромбоциты (х1012/л)
СОЭ (мм/ч)
Билирубин (ммоль/л)
Креатинин (ммоль/л)
Серомукоид (ед)
АЛТ
АСТ
С-реактивный белок
Ревматоидный фактор
АНФ

Анализы мочи

Номер визита	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Дата
Белок в общем анализе
Белок в суточном анализе

 

Рентгенологические данные:

 

 

Показатели Номер визита	Околосустав-ной остеопороз			Кистовид-ные просветле-ния			Сужение суставных щелей			Костные эрозии			Подвывихи
	1	6	10	1	6	10	1	6	10	1	6	10	1	6	10
Пястнофа-ланговые
Проксималь-ные межфаланго-вые кисти
Суставы запястья
Плюснефаланговые
Коленные
Голеностоп-ные
Тазобедрен-ные

 

 

Номер визита	1	6 (12 месяцев)	10 (24 месяца)
Рентгенологическая стадия

Оценка результатов наблюдения (проводится на 6, 12, 24 месяцах наблюдения)

 

Общая оценка исхода болезни на момент обследования (выбрать одно):

 

Месяц наблюдения	6	12	24
Выздоровление
Хронизация процесса (указать диагноз):
Стабилизация
Медикаментозная ремиссия
Ремиссия
Обострение
CHAQ (балл)

 

 

 

Трудоспособность:

 

	6мес	12	24
Продолжает посещать детское учреждение (д/с, школа)
Не посещает детское учреждение
Обучается на дому
Впервые получена инвалидность из-за заболевания суставов
Продлена инвалидность

Лечение  (заполняется на всех визитах, оценка лечения со 2 визита)

Базисная (БМАРП), биологическая терапия РА:

— не проводилась — проводилась (указать ниже)

Препарат (указать дозу, кратность и способ применения)	Длительность лечения (недели)	Эффект (мнение больного или родителей)	Эффект (мнение врача)
		 значительное улучшение  улучшение  без эффекта  ухудшение	 значительное улучшение  улучшение  без эффекта  ухудшение

Изменения базисной терапии на данном визите: — нет — да (указать ниже)

Препарат	Отмена	Назначение	Изменение дозы (с … до …)	Причина

Другая (НПВП, глюкокортикоиды) системная антиревматическая терапия РА: 

— не проводилась — проводилась (указать ниже)

Препарат (указать дозу, кратность и способ применения )	Длительность лечения (недели)	Эффект (мнение больного или родит.)	Эффект (мнение врача)
		 значительное улучшение  улучшение  без эффекта  ухудшение	 значительное улучшение  улучшение  без эффекта  ухудшение
		 значительное улучшение  улучшение  без эффекта  ухудшение	 значительное улучшение  улучшение  без эффекта  ухудшение

Функциональное лечение: — не проводилось — проводилось (указать ниже)

Вид лечения (ЛФК груп, индив, Корригирующее лечение)	Длительность лечения (недели)	Эффект (мнение больного или родит.)	Эффект (мнение врача)
		 значительное улучшение  улучшение  без эффекта  ухудшение	 значительное улучшение  улучшение  без эффекта  ухудшение
		 значительное улучшение  улучшение  без эффекта  ухудшение	 значительное улучшение  улучшение  без эффекта  ухудшение

 

Изменения другой терапии на данном визите: — нет — да (указать ниже)

Препарат	Отмена	Назначение	Изменение дозы (с …  до … )	Причина

 Внутрисуставное введение глюкокортикоидов: — нет — да

(препарат: _______________________, число инъекций _______, число суставов _______).

Физиотерапия и/или бальнеотерапия: — нет — да.

 

Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы, касающиеся Вашего состояния за время, прошедшее после предыдущего визита: (заполняется на всех визитах, начиная со 2 визита)

· Ваше общее состояние

Очень плохое_______________________________________________ Очень хорошее

· Продолжительность утренней скованности_______часов________минут.

· Оцените изменение своего состояния в отношении заболевания суставов за период с предыдущего визита

 Значительное улучшение

 Улучшение

 Без перемен

 Ухудшение

 Значительное ухудшение

 

 

Произошли ли за период с предыдущего визита какие-либо существенные изменения в состоянии Вашего здоровья помимо заболевания суставов?

 

 нет  да Если «да», то опишите:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Отмечали ли Вы за период с предыдущего визита какие-либо нежелательные реакции на лекарства?  Нет  Да Если «да», то опишите:

Нежелательная реакция                  На какой препарат?  Когда возникла?

______________________            ___________________ ________________

______________________                ___________________ ________________

______________________            ___________________ ________________

 

---

Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 259; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

---

Мы поможем в написании ваших работ!