Сонный треугольник, грудино-ключично-сосцевидная область.
Чтобы отличить один сосуд от другого, можно пользоваться тем, что на ружная сонная артерия отдает ряд ветвей, в то время как внутренняя сонная обычно на шее ветвей не дает. Первой ветвью наружной сонной артерии явля ется верхняя щитовидная артерия, направляющаяся медиально и книзу, к щи товидной железе (рис. 328). Выше места отхождения верхней щитовидной артерии наружную сонную спереди пересекает сверху изнутри вниз и кнаружи крупный ствол лицевой ве-_ ны. Так как впадающие в лицевую вену верхняя щитовидная и язычная веньг ■“ЧТТСТо связаны между собой анастомозами, в верхнем отделе сонного треуголь ника образуется вснозное сцлетенне покрывающее начальный отдел наружной сонной артерии (Н. ій. Пирогов). Глубже внутренней и наружной сонных артерий проходит в косо-попе речном направлении верхний гортанный нерв * п. larvngeus superior (ветвь блуждающего нерва). Отдав позади сосудов ramus externus (к нижнему сжима- телю глотки и к m. cricothyreoideus), нерв продолжает свой путь кпереди (под названием ramus internus). Вместе с верхней гортанной артерией (ветвью верх ней щитовидной артерии) нерв прободает книзу от большого рожка подъязыч-
ной кости шитоподъязычную перепонку и распределяется в слизистой оболоч ке гортани. Наружная ветвь или ствол верхнего гортанного нерва участвует так же в образовании так называемого депрессорного нерва — п. depressor cordis. Депрессорный нерв, идущий вдоль внутренней стенки общей сонной артерии, в толще ее влагалища, образует связи с ветвями симпатического нер ва, на шее, и участвует в формировании сердечных нервных сплетений. Кнаружи от общей сонной артерии и ближе к передней поверхности шеи находится в н у т р е н н я я яремная вена, которая в верхнем отделе сонного треугольника лежит кнаружи от внутренней сонной артерии. Скелето топически положение вены соответствует линии, соединяющей наружные кон цы поперечных отростков шейных позвонков. Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной и несколько кзади находится с т в о л блуждающего нерва. В верхнем отделе сон ного треугольника блуждающий нерв располагается между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной. Изнугри к общей артерии, в пределах сонного треугольника, примыкает верхний полюс боковой доли щитовидной железы, к которому подходит верх няя щитовидная артерия, а выше железы — глотка1. В районе бифуркации общей сонной артерии находится каротидная рефлексогенная зона, в числе других аналогичных зон играющая важігуктроль в регуляции кровообращения. Она составляется из сонного клуб ка (glomus caroticum), выбухающего начального участка внутренней сонной ар терии (sinus caroticus) и подходящих к этим образованиям нервов (из nn. glossopharyngeus, vagus, sympathicus). Глубже сонной артерии и пятой фасиии находипія симпатический нерв.
|
|
|
|
|
|
АППЕНДЕКТОМИЯ.
Показания. Острый при ступ аппендицита. Операция должна производиться экс тренно, в первые часы после начала приступа, а при хро ническом аппендиците — в холодном периоде
Положение больного на спине. Обезболивание. Местная ипфильтрациопная анесте зия. Наркоз
Техника операции по Мак Бѵрнею—Волковичу. Разрез (см. рис 473, А, в) длиной 8 10 см проводят на границе средней и наружной трети -птіщи;—соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком1. Разрез идет перпендикулярно к этой линии, причем верхняя треть его должна быть выше ее, а нижние две трети — ниже. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и далее по ходу волокон — апоневроз наружной косой мышцы. Под апоневрозом тупо раздвигают параллельно волокнам сначала внутреннюю косую, а глубже — поперечную мышцу живота (рис. 505) и растягивают их пластинчатыми крючками Фарабефа. Рассекают поперечную фасцию живота и обкладывают рану марлевыми салфетками. Раз резают приподнятую двумя анатомическими пинцетами складку париетальной брюшины и фиксируют ее края к салфеткам. Если по ходу операции доступ оказывается недостаточным, разрез можно удлинить. В медиальную сторону разрез удлиняют путем послойного раздвига ния мыінц; при этом обычно вскрывают влагалище прямой мышцы, край ее от тягивают и позади мышцы рассекают в поперечном направлении заднюю стен ку влагалища. По окончании операции стенки влагалища должны быть тщательно защиты.
|
|
|
В случае необходимости удлинить разрез в латеральную сторону продол жают линию первоначального разреза кнаружи, рассекают косо кверху снача ла кожу, а затем ножницами в том же направлении все слои мышц сразу. После вскрытия брюшной полости рану растягивают пластинчатыми крючками и приступают к отысканию червеобразного отростка. Для этого окончатым зажимом или анатомическим пинцетом в рану выводят слепую кишку вместе с концевым отделом нодвздошной кишки и находят червеобраз ный отросток. Слепую кишку распознают но ее положению, сероватой окра ске, отличающей ее от розоватого цвета тонких кишок, и по наличию мышеч ных лент (taenia). Отличием слепой кишки от сигмовидной и ноперечноободочной кишки служит отсутствие брыжейки и жировых привес ков. При затруднениях в отыскании отростка следует руководствоваться taenia libera, которая всегда ведет вниз к основанию отростка. Червеобразный отросток оттягивают кверху таким образом, чтобы отчет ливо была видна вся его брыжейка. Брыжейку отростка рассекают между по следовательно накладываемыми зажимами Кохера вплоть до его основания (рис. 506). После пересечения брыжейки захваченные учлежи се перевязыва ют кетгутовыми нитками. На стенку слепой кишки, огсіуня на 1,5 см от осно-вания отростка, накладывают шелковый серозно-мышечный кисетный шов, оставляя его концы незатянутыми (рис. 507)1. Передавливают червеобразный отросток у его основания кохеровским зажимом, на передавленное место на кладывают кетгутовую лигатуру и концы ее отрезают; дистальнее места пере вязки на отросток накладывают зажим Кохера. Придерживая анатомическим пинцетом основание отростка, его отсекают над лигатурой тот час ниже наложенного зажима. Культю отростка прижигают йодом и анатомическим пинце том погружают в просвет кишки; кисет затягивают и по выведении пинцета завязывают узлом. Не отрезая концов нитей кисетного шва вокруг кисета накладывают серозно-мы шечный шов в виде латинской буквы_г, который затягивают после отрезания концов кисетного шва. Наложение z-образного шва необязательно. Слепую кишку вправляют в брюшную полость. Небольшим тупфером, введенным в брюшную полость, проверяют, не на капливается ли в ней кровь; если крови много и она прибавляется, расправля ют илеоцекальный угол, отыскивают кровоточащие сосуды и тщательно их ли гируют. Обкладывающие салфетки удаляют и брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. После зашивания брюшины одним или двумя кетгутовыми швами нетуго стягивают поперечную и внутреннюю косую мыш цы и 5—6 швами — апоневроз наружной косой мышцы. Двумя тонкими кетгу товыми швами зашивают подкожную жировую клетчатку и кладут узловые шелковые швы на разрез кожи.
|
|
|
Ретроградное удаление отростка. При фиксации отростка спайками глубо ко в подвздошной ямке удаление его может быть произведено ретроградным путем. Для этого в брыжейке у основания отростка делают отверстие; отросток на этом уровне перевязывают подведенной кетгутовой ниткой и, захватив его дистальнее зажимом Кохера, пересекают, не отделяя от брыжейки и спаек. Центральную перевязанную культю отростка погружают в кисет. Слепую киш ку отводят в сторону и выделяют отросток от основания к верхушке, постепен но рассекая и перевязывая брыжейку и спайки.
Лигатурный метод удаления отростка. Производят аппендэктомию обыч ным способом, но культю отростка в кисет не погружают, а только перевязы вают Этот способ предложен, чтобы избежать образования вокруг погружен ной в кисет культи замкнутого пространства, в котором может развиться инфекция и образоваться гранулема — хроническое воспаление (аппендицит без аппендикса) и даже абсцесс. Опасность инфицирования брюшины со сто роны культи устраняется выжиганием слизистой оболочки культи карболовой кислотой. Большинство хирургов не считают лигатурный метод безопасным и нредпочигаюі погружение культи в кисетный шов. Лигатурный метод показан в тех случаях, когда стенка слепой кишки инфильтрирована и наложение ки сетного шва затруднено вследствие его нрорезания. Его применяют также у де
Билет
Дата добавления: 2018-05-31; просмотров: 539; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!