Хирургическая анатомия бедренных грыж и анатомо-физиологические предпосылки их возникновения

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 11Следующая ⇒

Между паховой связкой и костями таза имеется пространство, которое с помощью подвздошно-гребешко-вой связки (lig. iliopectineum) разделяется на две лакуны: мышечную (lacuna musculorum) и сосудистую (lacuna vasorum). Мышечная лакуна расположена кнаружи. Через нее на бедро проходят подвздошно - поясничная мышца (т. iliopsoas) и бедренный нерв (п. femoralis). Общее влагалище для мышцы и нерва образовано за счет подвздошной фасции, которая прочно срастается как с паховой связкой, так и с надкостницей костей таза, образуя мощный отграничивающий барьер между брюшной полостью и областью бедра. Вследствие этого грыжи через мышечную лакуну выходят очень редко. Сосудистая лакуна расположена кнутри и ограничена спереди паховой связкой, сзади куперовской (лобковой), медиально-лакунарной и латерально-подвздошно-гребешковой связками. Через сосудистую лакуну проходят бедренная артерия, бедренная вена, нервы (п. genit-ofemoralis et n. lumboinguinalis) и лимфатические сосуды. Сосудисто-нервный пучок заключен в тонкое фасциальное влагалище, которое происходит из поперечной фасции.

Сосудистая лакуна является основным местом образования бедренных грыж. Наиболее слабым ее отделом является бедренное кольцо (anulus femoralis), располагающееся в самом медиальном отделе лакуны и ограниченное медиально-лакунарной связкой, спереди — паховой связкой, сзади — куперовской связкой, латерально — влагалищем бедренной вены. Бедренное кольцо заполнено жировой клетчаткой. Здесь же залегает крупный лимфатический узел Розенмюлле-ра — Пирогова. Диаметр бедренного кольца у женщин достигает 1,8 см, у мужчин — 1,2 см.

Бедренный канал. Мышечная и сосудистая лакуны в нормальных условиях не имеют свободных пространств и щелей, которые образуются при создании определенных патологических условий. Именно здесь возникает бедренный канал при образовании грыжи. Внутренним отверстием бедренного канала является бедренное кольцо, наружным — овальная ямка — отверстие в широкой фасции бедра, через которое проходит большая подкожная вена (v. saphena magna). Овальная ямка отграничена рожками серповидной складки и выглядит как вытянутый в поперечном направлении полуовал. Спереди овальная ямка закрыта решетчатой пластиной (lamina cribrosa f. latae), которая разрушается при прохождении грыжи.

Бедренный канал имеет треугольную форму. Его стенками являются: спереди — задненижняя поверхность паховой связки и задняя поверхность участка поверхностного листка широкой фасции бедра, сзади — глубокий листок широкой фасции, снаружи — медиальная стенка бедренной вены и ее фасциальное влагалище. Бедренный канал имеет почти вертикальное направление, его длина — 2—3 см.

Важное практическое значение имеют некоторые аномалии расположения сосудов в зоне бедренного канала. В большинстве случаев опасность представляет лишь латеральная стенка бедренного канала, где проходит бедренная вена, которую можно повредить (порвать, прошить, сдавить) как при выделении шейки грыжевого мешка, так и при зашивании грыжевых ворот. Однако иногда (в 10—20% случаев) запирательная артерия (a. obturatoria), которая обычно является ветвью a. hypogastrica, отходит от нижней надчревной артерии и, направляясь спереди назад и сверху вниз к запирательному каналу, может интимно прилежать к шейке грыжевого мешка, как бы охватывая ее спереди, изнутри и отчасти сзади. В этих случаях рассечение ущемляющего кольца как кнутри (через лакунарную связку), так и кверху (через паховую связку) чревато повреждением данной артерии. Старые авторы называли подобную анатомическую аномалию «corona mortis» («корона смерти») (рис. 35). В настоящее время внимательное и анатомичное оперирование позволяет предотвратить опасное кровотечение при необходимости пересечь эту артерию.

В процессе формирования, бедренная грыжа проходит три стадии:

1) начальную, когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца. Эта стадия грыжи клинически трудно различима, и в то же время на этой стадии могут отмечаться коварные пристеночные (рихтеровские) ущемления;

2) неполную (канальную), когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы поверхностной фасции, не проникает в подкожную жировую клетчатку скарповского треугольника, а находится вблизи сосудистого пучка. При этой форме грыжи поиски грыжевого мешка во время операции обычно вызывают затруднения;

3) полную, когда грыжа проходит весь бедренный канал, его внутреннее и наружное отверстие и выходит в подкожную клетчатку бедра. Эта стадия грыжи наблюдается чаще всего. При этом оболочками грыжевого мешка становятся предбрюшинная клетчатка, поперечная фасция, клетчатка сосудистой лакуны, решетчатая фасция. Необязательно имеются все оболочки или они одинаково выражены. Хотя выделение грыжевого мешка при незапущенных бедренных грыжах обычно трудностей не представляет, иногда обнаружить его в обильной жировой клетчатке бывает довольно трудно и необходимо послойно и анатомично препарировать все окружающие его ткани. В запущенных случаях грыжевой мешок резко утолщен, на нем образуются рубцы, брюшина теряет блеск, становится неровной и аспидно-серой. Иногда грыжевой мешок бывает многокамерным или содержит несколько дивертикулов, о чем следует помнить во время операции.

Направление грыжевого мешка чаще бывает нисходящим, но иногда он восходит вверх и располагается над паховой связкой, симулируя паховую грыжу. Не всегда грыжевой мешок преодолевает все фасциальные барьеры, и грыжа распространяется в межфасциальных пространствах. Так, распространяясь под поверхностной фасцией, она может выходить в большую половую губу, а у мужчин—в мошонку. Бывают и такие варианты, когда наряду с обычным выхождением грыжевого выпячивания в подкожную клетчатку бедра один дивертикул грыжевого мешка имеет субфасциальное направление. Разновидностью такого изменения обычного хода бедренной грыжи является так называемая грыжа Клоке. После выхода из внутреннего отверстия бедренного канала она под влиянием определенных, не до конца поддающихся учету причин теряет обычное направление, непосредственно у лобковой кости подходит под гребешковую фасцию и располагается на передней поверхности гребешковой мышцы.

Содержимым грыжобычно являются петли тонкой кишки и сальник. Реже в грыжевом мешке обнаруживают толстую кишку, слева — сигмовидную, справа — слепую, при этом нередко грыжа бывает скользящей, так как в грыжевые ворота выходит забрюшинная часть слепой кишки. Иногда в грыжу выходит мочевой пузырь, причем в грыжевой мешок может выпадать его покрытая брюшиной часть (интраперитонеальное расположение), мочевой пузырь может входить в состав стенки грыжевого мешка (парапери-тонеальное расположение), и, наконец, через грыжевые ворота отдельно от грыжевого мешка может выпадать непокрытая брюшиной часть мочевого пузыря (экстраперитонеальное расположение). Нераспознанные во время операции скользящие грыжи слепой кишки и мочевого пузыря представляют большую опасность, так как нередко происходит их повреждение. Изредка содержимым бедренной грыжи может быть яичник с придатком, а у мужчин — яичко.

Билет

1.Задачи и предмет оперативной хирургии(см.выше). Операции, виды, группы и тд.