Ведение беременной с многоплодием
| № | Перечень шагов |
| 1. | Приветствовать и представиться пациентке. Объяснить беременной, что вы должны разработать ведение беременности. |
| 2. | Кратко доложить анамнез, эпидемиологию(использование методов вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), случаи многоплодной беременности у членов семьи), течение данной беременности |
| 3. | Доложить данные лабораторно-инструментального методов исследований (анализ мочи, суточный белок мочи, анализ крови, биохимические показатели крови, коагулограмма), УЗИ. Провести наружное акушерское исследование (ОЖ, ВДМ больше обычных размеров, определение 3 крупных частей, много мелких частей, 2 полюса сердцебиения с разной частотой). |
| 4. | Обосновать диагноз: Срок беременности(последняя менструация, время подсадки, срок при УЗИ). Определить вид двойни. Монохориальная, моноамниотическая двойня- имеется общая плацента и нет перегородки между близнецами(встречается в 1% однояйцовых близнецов). Монохориальная, диамниотическая двойня- имеется общая плацента и перегородка, то говорят о монохориальной и диамниотической двойне. Дихориальная, диамниотическая - имеются отдельные плаценты, то двойню называют дихориальной и диамниотической. |
| 5. | Знать как проводить дородовое наблюдение за многоплодной беременности. Самый высокий риск, относящийся к перинатальной гибели плода, относится к родам при нахождении обоих эмбрионов в одном амниотическом мешке и имеющих одну плаценту на двоих. Такая двойня требует особенно внимательного УЗ-обследования .В 1 триместре определяют: количество плодов, тип плацентации, срок беременности, тяжелые пороки развития. В 2 триместре – диагностика пороков развития, в 3 триместре – за динамическим развитием, состоянием плодов, при монохориальной УЗИ проводится чаще для своевременного выявления с-мафето-фетальной трансфузии, допплерометрия плодов), мониторинг состояния беременной (АД, пульс, температура тела, диурез), состояния плода (КТГ плодов, допплерометрия), слежения за состоянием и развитием плодов, так как кроме особых осложнений, отличающих монохориальные двойни, часто замечен перекрут пуповины, пороки развития плода, синдром фето-фетальной трансфузии(кровь от одного плода-»донора» по артериовенозным анастомозам плаценты начинает поступать в русло другого плода-»реципиента». Развивается у плода–донора гиповолемия, гипоксия, кровоснабжение головного мозга поддерживается за счет снижения перфузии других органов, развивается ЗВУР, олигурия, маловодие. У реципиента, наоборот, гиперволемия, полиурия, многоводие, развитие сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом. Заболевание начинается в 18-24 недель.), при бихориальной плаценте риск возникновения ЗВУР плода по сравнению с одноплодной беременностью в 2 раза выше, а при монохориальной плаценте в 4 раза выше. При монохориальной плаценте кровеносные русла обоих плодов связаны с анастомозами, поэтому гибель одного плода из плодов может повлечь за собой развитие тяжелой патологии или в/утробную гибель второго. |
| 6. | Составить план ведения родов в конкретном случае. Выбор метода родоразрешения зависит от того, наступила беременность спонтанно или после применения репродуктивных технологий, от течения беременности, от массы тела, положения и предлежания плодов и их состояния, локализации и количества плацент, наличия или отсутствия аномалий развития плода, от состояния и готовности женского организма к родам (зрелость шейки матки), плодный пузырь цел или отсутствует и прочее. Родоразрешение может производиться как путем планового или экстренного кесарева сечения, так и самопроизвольных родов. В связи с риском для матери и плодов при многоплодной беременности оправдана тенденция к расширению показаний для кесарева сечения. Беременность двойней оканчивается в среднем на 37-й неделе беременности. Метод принятия родов зависит от того, в каком предлежании находятся оба плода. В случае, если оба плода находятся в головном предлежании, оптимальным методом будут роды через естественные родовые пути. Если первый плод находится в поперечном положении, лучший метод – кесарево сечение. В случае тазового предлежания плода и первых родов женщины, также показано кесарево сечение. Головное предлежание первого и тазовое второго плода дают возможность женщине рожать через естественные родовые пути. Во время родов возможен перевод второго плода в головное предлежание, путем поворота его под контролем УЗИ. |
| 7. | Выбрать правильную тактику. Поблагодарить пациентку |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ведение беременной с ЗВУР
| № | Перечень шагов. |
| 1 | Приветствовать и представиться пациентке. Объяснить беременной, что вы должны разработать ведение беременности. Приступить к разбору. |
| 2 | Кратко доложить определение, факторы риска. Под задержкой роста плода (ЗРП) понимают отставание размеров плода от предполагаемых при данном сроке беременности. Наибольшее распространение получило определение синдрома задержки роста плода как масса плода при рождении ниже десятого процентиля для данного срока беременности. Факторы риска - Выделяют 4 группы, которые могут привести к ЗВУР: материнские, плацентарные, социально-биологические, наследственные. По данным ультразвуковой фетометрии выделяют следующие формы ЗРП: • симметричная форма — пропорциональное уменьшение всех размеров тела плода по отношению к средним для данного срока беременности; • асимметричная форма — уменьшение только размеров живота плода по отношению к среднему для данного срока беременности (отставание более чем на 2 нед или размер менее 5-го процентиля для данного гестационного срока), остальные размеры в пределах физиологической нормы; • смешанная форма — отставание размеров живота более чем на 2 нед и отставание других фетометрических показателей в пределах 10–25 процентилей. |
| 3 | Провести обследование беременной определить срок беременности, обосновать диагноз, наличие ЗВУР плода. Объективные методы- измерить ОЖ и ВДМ, оценить данные со сроком беременности. Скрининговым методом диагностики задержки роста плода служит-гравидограмма - определение ВДМ, отставание которой от гестационного возраста на 2 и более сантиметра даёт основание заподозрить нарушение роста плода. |
| 4. | Ультразвуковая фетометрия, которая позволяет установить диагноз, определить форму и степень задержки роста плода. Ультразвуковая фетометрия должна проводиться в динамике. Оптимальный интервал между исследованиями должен составлять не менее двух недель. К ультразвуковым критериям, значимым для выявления задержки роста плода, относят вычисление отношения окружности головки к окружности живота плода. При симметричной форме задержки внутриутробного развития плода значения окружности головки и окружности живота у плода снижены в равной степени, поэтому это отношение имеет относительную диагностическую информативность. В таких случаях используют вычисление отношения длины бедра к окружности живота. Соотношение более 24,0 дает основание предположить задержку роста плода. На основании результатов ультразвуковой фетометрии, помимо формы, можно определить степень задержки роста плода. При 1 степени отмечают отставание показателей фетометрии от нормативных на 2 нед, при II степени — на 3–4 нед, при III степени — более чем на 4 нед. |
| 5. | Биофизические тесты: Модифицированный биофизический профиль плода Исследование количества околоплодных вод и нестрессовая кардиотокография Максимальная глубина вертикального кармана, 2-8см-норма, меньше 1 см-маловодие, больше 8см-многоводие. Индекс амниотической жидкости-ссумируя самый глубокий вертикальный карман жидкости в 4 квадрантах матки, при этом центральной точкой является пупок. Меньше – 5см-маловодие, больше 20см- многоводие. При выраженной задержке внутриутробного развития плода (II–III степени) на кардиотокограммах можно наблюдать снижение вариабельности сердечного ритма, отсутствие акцелерации, поздние, вариабельные децелерации(более 70 уд в мин и прод-тью более 60 сек), ареактивныйнестрессовый тест; биофизический профиль плода характеризуется угнетением двигательной и дыхательной активности, мышечного тонуса. |
| 6. | Оценить результаты допплерометрии плода. При допплерометрии отмечают нарушения кровотока в артерии пуповины, аорте, средней мозговой артерии, венозном протоке плода. |
| 7. | При выявлении симметричной формы задержки роста плода существенно увеличен риск хромосомной патологии у плода, что нередко требует проведения инвазивной пренатальной диагностики. Асимметричная форма задержки внутриутробного развития плода наблюдается после 30 нед, пороки развития плода встречаются редко. Дополнительные диагностические мероприятия: консультация генетика, амниоцентез с целью кариотипирования для исключения хромосомных нарушений. |
| 8. | Выбрать правильную тактику ведения беременной с ЗВУР(прекращение курения, лечение бессимптомной бактериурии, лечение фонового заболевания, осложнения беременности). Максимальное продление беременности, риск гибели зрелого плода ниже. При удовлетворительном биопрофиле, компенсированном нарушении плодово-плацентарного кровотока беременность пролонгируется, динамическое наблюдение, КТГ и доплерометрия плода каждые 2 недели. Предпочтительно родоразрешение в доношенном сроке, в родах мониторный контроль за состоянием плода. ,При декомпенсации плодово-плацентарного кровотока(0, реверсный кровоток), нарушение гемодинамики плода досрочное родоразрешение. До 34 недель профилактика РДС плода. Декомпенсированные нарушения гемодинамики плода является показанием для оперативного родоразрешения(при сроке не менее 32-34 недель и массе плода не менее 1000-1200 грамм). При сроке беременности менее 32 недель вопросы пролонгирования беременности, сроки и методы родоразрешения подлежат обсуждению на пренатальном консилиуме с участием беременной, родственников, акушеров, неонатологов. |
| 9. | Выбрать правильную тактику. Поблагодарить пациентку |
|
|
|
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 554; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!