Лечение дивертикулов пищевода. 17 страница
К местным проявлениям защитной реакции организма относят:
- отек и инфильтрацию близлежащих органов (большого сальника, петли кишки или ее брыжейки);
- выпадение фибрина, способствующие склеиванию органов вокруг очага инфекции и его отграничению;
- фагоцитарную активность лейкоцитов и макрофагов, направленную на уничтожение микробных тел;
- барьерную функцию ретикулоэндотелиальной системы слизистой оболочки кишечника, брюшины, печени и селезенки.
К общим механизмам защитной реакции на ранних стадиях течения перитонита относятнеспецифическую реакцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в ответна стрессорное воздействие. Эти сдвиги характерны для реактивной стадии перитонита и деструктивных изменений в органах брюшной полости при заболеваниях, предшествующих развитию перитонита.
Стадия II (токсическая) – реакция организма в ответ на поступление в общий
кровоток экзо-, эндотоксинов и ферментов, продуцируемых бактериями, продуктов белковой природы, образующихся при клеточном распаде (лшоссмальных ферментов,протеаз, полипептидов и др.), токсических веществ, накапливающихся в тканях за счет нарушения нормальных процессов метаболизма. Этот вид реакции организмапротекает с типичными признаками эндотоксинового шока, развиваетсяпреимущественно во время токсической стадии перитонита. Параллельно этимизменениям продолжается развитие местных и общих реакций организма, начавшихсяна более ранней стадии. Еще более активно включаются местные защитные механизмы, от которых во многом зависит степень распространения перитонита ивозможность его отграничения. Локализации воспалительного процесса способствуют
|
|
|
местное или общее угнетение сократительной деятельности кишечника, а также анатомические предпосылки разграничение брюшной полости на два этажа брыжейкойпоперечно-ободочной кишки, а нижнего этажа брюшной полости – на правый и левыйотделы брыжейкой тонкой кишки. Способствует отграничению инфекционного очагатакже большой сальник, который, обладая достаточной величиной и подвижностью,способен окутать воспалительно измененный орган, припаяться к нему, изолировав последний от других отделов брюшной полости.
На второй фазе развития перитонита значительно активизируется составляющая часть общих механизмов защиты организма – иммунологическая защита.
Иммунологические сдвиги, отражающие защитную реакцию организма, появляются уже в первые часы от начала перитонита, но их максимальное развитие наступает именно на II, токсической, стадии течения перитонита. Лимфатический аппарат, содержащийся в слизистой оболочке кишки, лимфатических узлах брыжеек, селезенке образует как бы единую функциональную единицу иммунологической защиты организма, продуцирующую гуморальные антитела – иммуноглобулины.
|
|
|
Стадия III (терминальная) – реакция организма на разнообразные неблагоприятные факторы, свойственные терминальной стадии течения перитонита с преобладанием признаков септического шока. Местные и общие механизмы защиты от инфекционной агрессии оказываются неэффективными.
7. Клинические проявления острого перитонита в зависимости от стадии процесса.
На I стадии течения перитонита (реактивной) больные жалуются на интенсивную боль постоянного характера, усиливающуюся при перемене положения тела.
Для уменьшения растяжения брюшных мышц и париетальной брюшины больные стараются неподвижно лежать на спине или на боку с приведенными к животу ногами, избегая лишних движений.
При физикальном исследовании отмечают тахикардию до 100-110 в минуту,
артериальное давление может быть повышено, a при мезентериальном тромбозе,перфорации полого органа – понижено. Гипотония при этих состояньях может быть объяснена одновременным раздражением большого количества нервных рецепторов иответной реакцией организма по типу шока с соответствующими изменениямигемодинамики.
|
|
|
При осмотре полости рта можно отметить сухость слизистых оболочек, что связано с депонированием жидкости и развивающейся дегидратацией. При исследовании животаотмечают ограничение подвижности брюшной стенки, более выраженное в зонепроекции основного воспалительного очага. При перкуссии можно обнаружить зонуболезненности, соответствующую области воспалительно измененной брюшины, высокийтимпанит (за счет пареза кишечника), а также притупление перкуторного звука при скоплении значительного количества экссудата (750--1000 мл) в той или инойобласти живота.
При поверхностной пальпации живота определяют защитное напряжение мышц переднейбрюшной стенки соответственно зоне воспалительно измененной париетальнойбрюшины. Особенно выражена мышечная защита при перфорации полого органа("доскообразный живот"). Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки можетбыть незначительным при локализации воспалительного процесса в малом тазе, припоражении задней париетальной брюшины.
Характерным симптомом перитонита является симптом Щеткина – Блюмберга. Этот симптом особенно выражен в зоне проекции основного воспалительного очага, степень его выраженности уменьшается по мере удаления от наиболее измененных отделов брюшины. При аускультации живота определяют ослабленные перистальтические шумы; На поздних стадиях перитонита кишечные шумы не выслушиваются.
|
|
|
В токсической стадии перитонита происходит некоторое уменьшение интенсивностиболевых ощущений в животе, наблюдается срыгивание и рвота жидкостью бурого цвета, задержка стула и газов. На этой стадии развития перитонита максимальновыражены общие симптомы, характерные для резкой интоксикации организма. Пульсучащается (более 120 в минуту), развивается гипотония. Сохраняется высокаягипертермия (более 38°С), нарастает тахипноэ, черты лица заострены, язык сухой(как "щетка"). Необходимо отметить, что при перитоните отмечается не толькосухость языка, но и внутренней поверхности слизистой оболочки щеки вследствие выраженной дегидратации, в то время как при тахипноэ, не связанном с перитонитом,отмечают только лишь сухость языка за счет испарения с языка слюны при дыхании.
Живот резко вздут за счет пареза кишечника, защитное напряжение мышц несколькоослабевает за счет истощения висцеромоторных рефлексов, кишечные шумы невыслушиваются ("гробовая тишина"). Симптом Щеткина – Блюмберга становитсянесколько менее выраженным.
В терминальной стадии перитонита развиваются симптомы поражения центральнойнервной системы – адинамия, иногда сменяющаяся эйфорией и психомоторнымвозбуждением, спутанность сознания, бред. Появляется бледность кожного покрова с акроцианозом, заостряются черты лица, западают глазные яблоки. Резкая тахикардия, гипотония. Дыхание становится очень частым,поверхностным. Наблюдается рвота большим количеством желудочного и кишечногосодержимого с каловым запахом, живот резко вздут, перистальтика отсутствует,разлитая болезненность по всему животу.
8. Острый перитонит: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.
Постоянный признак перитонита — боли в животе. Вначале они могут быть локализованными в области источника воспаления, позднее принимают разлитой характер. Сильные боли заставляют больных принимать вынужденное положение, чаще с приведенными к животу бедрами. Живот напряжен, не участвует в акте дыхания. Пальпация живота резко болезненна. Степень напряжения мышц живота отчасти отражает распространенность воспалительного процесса. Характерным для перитонита является симптом раздражения брюшины (Щеткина — Блюмберга) при пальпации живота: резкая болезненность возникает в момент быстрого отдергивания пальпирующей руки. При выслушивании живота кишечные шумы не определяются (прекращение перистальтики), очень часто наблюдается рвота, которая по мере развития перитонита становится неукротимой. Язык сухой, обложен серым или коричневым налетом. Пульс учащается по мере развития воспаления, наполнение его падает, он становится едва ощутимым. Артериальное давление постепенно понижается. Температура вначале высокая, затем может снижаться, кожные покровы бледнеют, черты лица заостряются и оно принимает характерный вид, так называемое лицо Гиппократа. В крови с первых дней заболевания отмечается лейкоцитоз, в дальнейшем сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В моче — белок, эритроциты, зернистые цилиндры. Рентгенологическое исследование может показать наличие свободного газа в брюшной полости (при перитоните, связанном с перфорацией желудка или кишечника) и скопление жидкости и газов в тонком кишечнике в виде множественных горизонтальных уровней. У ослабленных больных пожилого возраста и лиц, получавших антибиотики, перитонит часто протекает со стертой клинической картиной.
Прогноз при перитоните зависит от своевременности диагноза и начала лечения.
При подозрении на перитонит необходима немедленная госпитализация в хирургическое учреждение. Ни в коем случае нельзя применять клизмы и слабительные, вводить наркотики, затушевывающие клиническую картину, не давать воды и пищи.
Диагностика:
Установлению диагноза воспаления брюшины может способствовать рентгенологическое исследование. Так, уже при обычной рентгеноскопии живота иногда в брюшной полости можно обнаружить наличие газа (перфоративный перитонит). При абсцессах, локализующихся в области поддиафрагмалыюго пространства, обнаруживаются приподнятый купол диафрагмы и газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости. В области кишечника могут наблюдаться участки интенсивного затемнения нередко с наличием уровня жидкости и газа над ними, свидетельствующие о наличии выпота. При парезе кишечника также наблюдаются горизонтальные уровни жидкости с газовыми пузырями, нередко сообщающимися между собою. В трудных случаях для распознавания перитонита может быть использована лапароскопии.
При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду непроходимость кишечника, кровоизлияния в брюшную полость, панкреатит, тромбоз сосудов брыжейки, приступ печеночной или почечной колики, пищевую интоксикацию и другие острые заболевания.
9. Современные принципы комплексного лечения перитонита, особенности оперативного вмешательства при перитоните. Показания для постоянного промывания брюшной полости.
Основные принципы современного лечения перитонита предусматривают:
1) раннее удаление пораженного органа, послужившего причиной развития перитонита, или дренирование гнойников;
2) подавление резидуальной инфекции в брюшной полости разными способами:
а) аспирацией экссудата и тщательным промыванием брюшной полости растворами (санация полости) во время операции;
б) программированным промыванием (повторной санацией) и ревизией брюшной полости после опрации;
в) длительным промыванием брюшной полости через дренажи;
г) дренированием 1—2 дренажами;
д) созданием лапаростомы;
3) применение адекватной антибактериальной терапии до и после операции;
4) ликвидацию паралитической непроходимости кишечника (аспирация желудочного и кишечного содержимого через гастроинтестинальный зонд, промывание и стимуляция перистальтики кишечника);
5) интенсивную терапию, направленную на восполнение дефицита ОЦК, коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового обмена с помощью массивной инфузионной терапии, парентерального питания, экстракорпоральной детоксикации;
6) поддержание на оптимальном уровне функционального состояния сердечно-сосудистой системы, легких (своевременное проведение искусственной вентиляции), печени, почек (проведение гемодиализа).
Своевременная диагностика ранних форм перитонита и адекватное хирургическое вмешательство являются залогом успеха в лечении этого грозного заболевания.
Задачи операции по поводу разлитого перитонита: устранение источника
инфицирования брюшной полости; удаление экссудата и инфицированного материала(фибринные пленки); механическое очищение (промывание) брюшной полостирастворами антисептиков; декомпрессия кишечника; дренирование брюшной полости;надежное закрытие послеоперационной раны.
У подавляющего большинства больных в качестве операционного доступа используютсрединную лапаротомию – доступ малотравматичный, дающий возможность провестиадекватную ревизию органов брюшной полости.
В случае, если источником перитонита является орган, который может быть удален(червеобразный отросток, желчный пузырь), и технические условия позволяют этосделать, целесообразно убрать радикально очаг инфекции из брюшной полости.
В связи с тем, что хирургическое вмешательство при перитоните производится в условиях инфицированных тканей, возникают условия для нагноения послеоперационной раны. Для предотвращения этого осложнения (особенно у тучных больных) в подкожной клетчатке оставляют тонкий дренаж с множеством отверстий для аспирации раневого содержимого и промывания подкожной клетчатки растворами - антисептиков. При таком способе завершения операции частота нагноения послеоперационной раны значительно снижается.
Антибактериальная терапия включает введение, антибиотиков местно в брюшную полость через микроирригаторы и парентерально (внутривенно и внутримышечно). Вначале заболевания назначают антибиотики широкого спектра действия(цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, аминогликозиды). Впоследствии,после получения анализа посева экссудата из брюшной полости (что всегда необходимо сделать во время операции по поводу перитонита), проводят направленную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотика. При резистентности микрофлоры к большинству антибиотиков прибегают к внутривенному введению растворов антисептиков. Дозировка антибактериальных препаратов производится с учетом функционального состояния печени и почек больного.
Борьбу с паралитической кишечной непроходимостью начинают уже на операционном столе (декомпрессия кишечника, введение новокаина в корень брыжейки тонкой кишки). После операции больному 2-3 раза в день откачивают желудочное содержимое, а если его количество достаточно велико (более 1 л) через нос в желудок вводят тонкий зонд для постоянной декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кроме того, производят стимуляцию моторной деятельности кишечника. Для этого наиболее часто используют прозерин (ингибитор холинэстеразы), накожную электростимуляцию кишечной деятельности. Угнетающее действие токсинов на моторику кишки устраняют соответствующей дезинтоксикационной и трансфузионной терапией.
Во второй и третьей фазах течения перитонита на первое место выступают симптомы нарушения гомеостаза с явлениями декомпенсации водно-электролитного обмена,кислотно-щелочного состояния, белкового обмена с глубоким нарушением функцийжизненно важных органов. Вот почему своевременная и адекватная коррекциянарушений гомеостаза является важнейшим компонентом лечения перитонита. В первые сутки после операции больному проводят парентеральное питание. При этом количество внутривенно вводимой жидкости должно быть не менее 4-5 л и может быть еще увеличено с учетом потерь воды и электролитов со рвотой, при аспирации кишечного содержимого, с потом. В связи с дизэлектролитемией показано введение полиионных кристаллоидных растворов. Инфузионную терапию проводят под контролемдиуреза, определения концентрации электролитов крови, кислотно-щелочногосостояния, ОЦК. В более поздний период, когда восстанавливается деятельностькишечника, приступают и к энтеральному питанию. Для борьбы с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием применяют препараты, улучшающие реологические свойства крови (низкомолекулярные декстраны, дезагреганты, гепарин).
10. Роль организации экстренной помощи в ранней диагностике и лечении перитонита.
11. Отграниченные перитониты: причины их возникновения, клиника, диагностика, лечение.
Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в правом или левом поддиафрагмальном пространстве и является осложнением различных острых хирургических заболеванийорганов брюшной полости: аппендицита, острого холецистита, перфоративной язвыжелудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита и различных операций на органах брюшной полости.
Клиника и диагностика: основная жалоба больных – постоянные боли, локализующиесяв правом или левом подреберье, которые могут иррадиировать в спину, лопатку,надплечье (за счет раздражения окончаний диафрагмального нерва). Кроме того,беспокоит тошнота, икота. Температура тела повышена до фебрильной, носитинтермиттирующий характер. Пульс учащен до 100-110 в минуту. При осмотреобращает на себя внимание вынужденное положение больного на спине или на боку,иногда полусидя. Язык суховат, обложен налетом грязно-серого цвета. Животнесколько вздут, болезнен при пальпации в подреберье, в межреберных промежутках соответственно локализации гнойника. Иногда в этих областях можно определить некоторую пастозность кожи. Тонус мышц передней брюшной стенкисоответственно локализации абсцесса несколько повышен. Симптомы раздражениябрюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз,нейтрофилез, сдвиг формулы белой крови влево, увеличение СОЭ – признаки, характерные для гнойной интоксикации. При подозрении на поддиафрагмальныйабсцесс обязательно проведение рентгенологического исследования в положении стоя
и латеропозиции. При наличии поддиафрагмального абсцесса можно отметить болеевысокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности, сочувственный выпот в плевральной полости, оттеснение желудка. Прямым рентгенологическим симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним.
Лечение: хирурическое – вскрытие и дренирование гнойника. Может быть применен как чрезбрюшинный, так и внебрюшинный доступ по А. В. Мельникову или со стороныспины с резекцией XII ребра. Последний предпочтительнее, так как удаетсяизбежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости.
Абсцесс прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства). Локализацияэтого гнойника – наиболее низкий отдел брюшной полости – область малого таза.
Основными причинами его развития являются острый деструктивный аппендицит, входе оперативного лечения которого брюшная полость была недостаточно осушена,гнойные гинекологические заболевания. Несколько реже абсцесс прямокишечно-маточного углубления является следствием перенесенного разлитого гнойного перитонита.
Клиника и диагностика: больные жалуются на постоянные довольно интенсивные болив нижней части живота, тенезмы. При выраженной воспалительной инфильтрации стенки прямой кишки и мочевого пузыря можно наблюдать зияние ануса, недержаниекала и газов, дизурию. Колебания температуры достигают 2-3°С с повышением до39°С и выше. При пальпации живота, как правило, не удается выявить защитногонапряжения мышц передней брюшной стенки и перитонеальных симптомов. Лишь прибольшом скоплении гноя (1 л и более) и распространении воспаления по брюшине в проксимальном направлении появляется мышечная защита. При ректальном
исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки, резкую болезненность при пальпации этой области, иногда здесь же можнопропальпировать уплотнение тестоватой консистенции. У женщин при вагннальном исследовании можно выявить нависание заднего свода влагалища, резкую болезненность при смещении шейки матки. При бимануальном исследовании можно приблизительно определить размеры гнойника. В анализе крови также можно выявить признаки, характерные для гнойного процесса.
Лечение: хирургическое – под общим обезболиванием производят насильственноерасширение ануса, пункцию гнойника через переднюю стенку прямой кишки ивскрытие гнойника по игле, введенной в полость абсцесса. В образовавшеесяотверстие вводят дренажную трубку.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 215; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!