Лечение дивертикулов пищевода. 10 страница

Лимфатические сосуды и лимфатические узлы расположены по ходу верхней прямокишечной артерии и нижней брыжеечной артерии. От зоны анального канала лимфа оттекает в паховые лимфатические узлы.

Иннервация – ветви крестцового отдела пограничного симпатического сплетения, симпатические нервы, сопровождающие артерии, ветви, отходящие от второго-четвертого корешков крестцовых нервов. Надампулярный и ампулярный отделы – вегетативные нервы. Анальная часть – спинномозговые нервы.

Функции прямой кишки – абсорбционная, резервуарная, эвакуаторная.

 

2. Классификация заболеваний прямой кишки.

 

1. Неопухолевые заболевания

· Геморрой

· Трещина заднего прохода

· Парапроктит и свищи прямой кишки

· Выпадение прямой кишки

2. Рак прямой кишки

 

3. Геморрой: классификация.

 

По этиологии:

1. Врожденный (или наследственный);

2. Приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический).

 

По локализации:

1. Наружный геморрой (подкожный);

2. Внутренний геморрой (подслизистый);

3. Межуточный (под переходной складкой)

 

По клиническому течению:

1. Острый;

2. Хронический.

 

4. Геморрой: этиология, патогенез.

 

· Важное значение имеет нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец прямой кишки и гиперплазия самих кавернозных телец, дистального отдела прямой кишки и анального канала. Кавернозные тела располагаются в области основания морганиевых колонн диффузно или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала. В этих зонах часто формируются геморроидальные узлы. При геморрое кровотечения носят артериальный характер, потому что кавернозные тела имеют обилие артериовенозные анастомозов.

· Врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани.

· Нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки.

· Повышение венозного давления вследствие запоров.

· Длительная работа стоя или сидя.

· Тяжелый физический труд.

· Беременность.

· Злоупотребление алкоголем или острой пищей: усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам.

При длительном воздействии неблагоприятных факторов наряду с предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавернозных телец и формируется геморроидальный узел.

 

5. Геморрой: клиника, лечение.

 

Вначале – неприятные ощущения в области заднего прохода (чувство наличия инородного тела), эти явления усиливаются при нарушениях диеты, расстройствах функции кишечника. Затем появляются кровотечения, боли, ущемления узлов.

Кровотечение возникает в момент дефекации или тотчас после нее, проявляясь выделением крови алого цвета. Иногда кровь выделяется струйкой. Кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху. Кровотечения иногда бывают интенсивными и приводят к анемизации.

Боль – не характерный симптом. Она возникает при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемления, при появлении трещин стенки заднего прохода. Возникает в момент дефекации и продолжается некаторе время после нее.

Зуд возникает вследствие мацерации кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы.

 

Следующий этап развития геморроя – выпадение внутренних геморроидальных узлов.

I стадия – узлы пролабируют из анального канала только во время акта дефекации и затем самостоятельно вправляются

II стадия – узлы выпадают при дефекации и больших физических нагрузках, самостоятельно не вправляются, требуется вправление рукой

III стадия – узлы выпадают даже при незначительной нагрузке, самостоятельно не вправляются

 

Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обострений.

Осматривать больного надо в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр дополняют пальцевым исследованием прямой кишки, аноскопией и ректоскопией.

 

Лечение

Консервативноепри I стадии заболевания.

Диетотерапия, устранение запоров, восходящий душ.

Склерозирующая терапия (с помощью аноскопа или ректального зеркала экспонируют внутренний геморроидальный узел, в его толщу вводят 1-2 мл раствора –спирт-новокаиновая смесь, смесь карболовой кислоты с новокаином и подсолнечным маслом и т.д., вызывающего повреждение интимы сосудов и замещение ее соединительной тканью с облитерацией просвета сосудов).

Лигирование узлов резиновыми или латексными кольцами (с помощью устройства на ножку геморроидального узла набрасывают эластичное кольцо, которое вызывает некроз и отторжение узла).

Хирургическое

Иссечение геморроидальных узлов (после растяжения сфинктера захватывают окончатым зажимом один из узлов, рассекают слизистую оболочку по обе стороны от него, выделяют ножку узла, на ножку накладывают кровоостанавливающий зажим, узел отсекают, ножку прошивают и перевязывают, сшивают слизистую оболочку кетгутом – метод Миллигана-Моргана).

После операции – ежедневно перевязки, бесшлаковая диета, на 5-6 день возникает самостоятельный стул.

 

6. Трещины прямой кишки: причины возникновения, клиника, диагностика, лечение.

 

Обычно трещина имеет длину до 2 см, ширину 2-3 мм. Чаще всего трещина расположена в области задней комиссуры ануса, что обусловлено травматизацией этой зоны при дефекации. Может быть несколько трещин, в этом случае типичная локализация – передняя и задняя комиссуры. Направление трещин продольное. Чаще наблюдаются у женщин 30-50 лет.

 

Этиология и патогенез. Чаще возникают у больных, страдающих запорами. Предрасполагающие факторы – колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Иногда возникают в результате грубых манипуляций при аноскопии, ректороманоскопии.

Вначале трещины представляют собой надрыв кожи в области переходной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канала. Мягкие края трещины постепенно становятся твердыми, каллезными, она расширяется и приобретает вид трофической язвы, дно которой покрыто грануляциями. Присоединение спазма сфинктера дает характерную клинику и уменьшает возможность заживления трещины вследствие ишемии тканей. В области внутреннего края трещина развивается зона избыточной ткани – пограничный бугорок.

 

Клиника. Боль, кровотечение возникают в момент дефекации. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера.

Кровотечение обычно незначительное. Кровь при этом не смешана с калом, находится на его поверхности в виде полос. Иногда появляется в конце дефекации в виде нескольких капель.

Диагностика. Основана на данных анамнеза, жалобах и осмотра области заднего прохода. Длительно существующая трещина приводит к замещению мышечных элементов сфинктера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным, образовавшееся фиброзное кольцо суживает задний проход (пектеноз).

Диф диагноз с раком прямой кишки, туберкулезной и сифилитической язвами.

 

Лечение.

Консервативное – слабительные препараты, болеутоляющие, свечи, клизмы перед дефекацией, тепловые и физиотерапевтические процедуры. Спирт-новокаиновая блокада, насильственное расширение сфинктера (с целью вызвать временный парез сфинктера и снять патологический спазм).

Хирургическое – иссечение трещины с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения рака.

 

7. Рак прямой кишки: классификация.

 

Классификация:

1. По локализации: в анальном отделе кишки, в нижнеампулярном, среднеампулярном, верхнеампулярном, ректосигмоидном отделе.

2. По типу роста: эндофитный, экзофитный, смешанный.

3. По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак.

4. По стадии процесса (от I до IV) или распространенности заболевания (TNMP).

 

8. Рак прямой кишки: этиология, патогенез.

 

В возникновении рака прямой кишки большая роль принадлежит предраковым заболеваниям (полипы, НЯК, болезнь Крона, хронический парапроктит). Некоторое значение придают характеру принимаемой пищи (легко усвояемая пища, содержащая мало шлаков и большое количество химических веществ).

Экзофитные опухоли имеют четкие контуры, растут в просвет прямой кишки. К ним относят: полиповидный рак (находится на широком или узком основании, выступая в просвет кишки), бляшковидный (опухоль на широком основании, с плоской поверхностью, незначительно выступает в просвет кишки), ворсинчато-папиллярный рак (бугристая опухоль дольчатого строения).

Эндофитный рак хар-ся внутристеночным ростом, которая поражает стенку прямой кишки проникая в ее толщу (диффузно-инфильтративный рак) и суживая просвет кишки. Границы опухли четко не определяются. На отдельных участках могут возникать изъязвления (эндофитно-язвенный рак). Стенка кишки становится ригидной.

Смешанный тип роста прямой кишки хар-ся тем, что опухоль наряду с ростом в просвет кишки инфильтрирует ее стенку на относительно большом протяжении. Смешанным ростом обладает блюдцеобразный рак, представляющий собой овальной или круглой формы изъязвление с плотными, бугристыми, валикообразно приподнятыми краями.

 

4 стадии рака прямой кишки:

1. небольшая подвижная опухоль (диаметром менее 2 см), не прорастающая в стенку кишки и распространяющаяся не глубже подслизистого слоя, метастазов нет.

2. А) Опухоль занимает не более полуокружности кишки, не прорастает все слои ее стенки (но прорастает в мышечный слой), метастазов нет.

Б) опухоль таких же размеров, не прорастает кишечную стенку, имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы.

3. А) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает ее стенки, может быть сращена с окружающими органами и тканями. 

Б) то же с наличием множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы.

4. Обширная неподвижная опухоль, врастающая в тазовые органы и окружающие ткани с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы или подвижная опухоль при наличии отдаленных метастазов.

 

Классификация TNMP:

Т1 - опухоль занимает1/3 или менее длины окружности прямой кишки, не прорастает мышечный слой.

Т2 - опухоль занимает более 1/3, но не более полуокружности кишки, прорастает в мышечный слой, но е сопровождается симптомами кишечной непроходимости.

Т3 – опухоль поражает до ¾ окружности кишки, суживает просвет кишки, имеются симптомы нарушения проходимости кишки, нет распространения на соседние органы и ткани.

Т4 – опухоль поражает более ¾ окружности кишки и сопровождается выраженными симптомами кишечной непроходимости, распространяется на соседние органы и ткани.

N – лимфатические узлы.

NX – до операции. Наличие метастазов не известно

NX – после операции (на основании гистологического исследования препарата) при отсутствии метастазов

NX+ - после операции при наличии метастазов в лимфатические узлы

M – отдаленные метастазы

MO – метастазов нет

M1, 2,3,4 – метастазы есть, их количество

Р1 – опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку

Р2 – опухоль инфильтрирует подслизистый и мышечный слои стенки кишки

Р3 – опухоль прорастает весь мышечный слой без поражения серозной оболочки

Р4 – опухоль прорастает все слои кишки и выходит за ее пределы

G1 – аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки раковых клеток.

G2 - аденокарцинома со средней степенью дифференцировки раковых клеток.

G3 – анапластическая карцинома.

 

Распространение рака прямой кишки. Возникает в слизистой оболочке. Разрастаясь опухоль растет в просвет кишки и в толщу кишечной стенки (поражая подслизистый и мышечный слои), выходя затем за ее пределы и врастая в окружающие органы (влагалище, матка, мочевой пузырь, семенные пузырьки, мочеточники) и ткани. Одновременно с ростом опухоли в толщу кишечной стенки идет распространение опухоли по окружности прямой кишки. Инфильтрация раковыми клетками стенки кишки, определяемая при гистологии, не превышает обычно 4-5 см от видимой на глаз границы опухоли. Метастазирование рака может идти лимфогенным путем (в регионарные и отдаленные лимфатические узлы, гематогенным (чащу в печень) и имплантационным путями (карциноматоз брюшины, распространение раковых клеток по поверхности слизистой оболочки).

 

9. Рак прямой кишки: клиника, диагностика.

 

Клиническая картина рак прямой кишки развивается постепенно. Она довольно

демонстративна лишь при достиже­нии опухолью значительных размеров и сводится кболевым ощуще­ниям, патологическим выделениям (кровь, гной, слизь) из прямойкишки и нарушению функции кишечника. Выраженность симптомов зависит от стадиизаболевания, типа роста опухоли и ее локализации.

Болевые ощущения возникают в начале заболевания лишь при раке, локализующемся в анальном канале, так как обусловлены прорастанием опухоли зоны, богатой нервными окончаниями,растяжением пораженного анального канала при дефекации. При других локализацияхопухоли появление болей свидетельствует о распространении опухоли за пределыкишечной стенки и поражении окружающих органов и тканей. Причиной возникновения

схваткообразных болей может быть растяжение стенки кишки вследствие

непроходимости, вызванной обтурацией просвета опухолью. Боли при раке прямойкишки постоянны. Они локализуются внизу живота, в крестцо-вокопчиковой области,в области заднего прохода, могут быть в области поясницы.

Патологические выделения - постоянный симптом заболевания. Кровотечение из прямойкишки при раке вызвано изъ­язвлением опухоли и травмой ее каловыми массами. Онопроявля­ется в виде примеси темного, реже - алого цвета крови в кале. Нередкопри дефекации вначале выходит небольшое количество крови, а затем кал с примесью крови. Анемизация больных наступает постепенно, так как сильных кровотеченийобычно не бывает.

В результате распада опухоли и присоединения инфекции начинается воспаление,проявляющееся выделением из прямой киш­ки зловонного гноя и слизи в началедефекации. Гной и слизь могут быть смешаны о каловыми массами или находиться наих поверх­ности. Выделение гноя и слизи является признаком далеко зашед­шегопроцесса. Выделение крови, гноя и слизи отмечается раньше при экзофитныхопухолях, чем при эндофитных.

Нарушения функции кишечника проявляются поносами, запора­ми, тенезмами. Поносы исмена поносов запорами возникают в ре­зультате проктосигмоидита, сопутствующегораку прямой кишки, и могут быть ранними симптомами заболевания. По мереинфильтра­ции стенки кишки опухолью или обтурации просвета кишки преоб­ладающимсимптомом становятся запоры. У некоторых больных возникают частые позывы на дефекацию, которые не со­провождаются отхождением кала (тенезмы). Приэтом из прямой кишки отделяется небольшое количество гноя, слизи, крови. Иногдапервым симптомом заболевания является изменение формы кала (лентовидный). Унекоторых больных имеется чувство неполного опорожнения прямой кишки последефекации и ощущение наличия инородного тела в прямой кишке.

В связи с сужением просвета кишки развивающейся опухолью появляются симптомыкишечной непроходимости вздутие живота, неотхождение кала и газов, урчание исхваткообразные боли в животе, рвота. Опухоль анального канала, приводя кразрушению сфинктера, может сопровождаться недержанием кала и газов.

При раке анального канала ведущим (и довольно ранним) симп­томом болезни

является боль тупого, постоянного характера в об­ласти заднего прохода, которая усиливается при дефекации. В свя­зи с эндофитным ростом опухоли этой локализациичасто наступает изъязвление новообразования, что проявляется в видепатологи­ческих примесей к калу: вначале крови, затем слизи и гноя. При этом засчет присоединения воспалительного процесса боли усили­ваются. Прираспространении воспалительного процесса на параректальную клетчатку возникаютсвищи, через которые выделяются кал, кровь, слизь, гной. При прорастании опухолив анальный сфинктер на большом протяжении наблюдается недержание газов, кала. Опухоль за счет сужения наиболее узкого от­дела прямой кишки приводит к развитию кишечной непро­ходимости. При раке анального каналаметастазы распространя­ются в паховые лимфатические узлы.

При раке ампулярного отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первым симптомом болезни являются патологиче­ские примеси к калу. Воз­никают симптомы нарушения деятельности кишечника. Болипо­являются лишь при прорастании опухоли через все слои стенки кишки. При прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на мочеиспускание,

лейкоцитурия, микрогематурия, позднее могут сформироваться кишечно-пузырныесвищи, характе­ризующиеся выделением кала, газов при мочеиспускании. Прифор­мировании кишечно-влагалищных свищей наблюдается выделение кала извлагалища. В связи с тем, что ампула - наиболее широкая часть прямой кишки, кишечная непроходимость при данной лока­лизации опухоли развивается редко.

Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки проявляется про­грессирующими запорами с последующей полной кишечной непро­ходимостью.

Общие симптомы рака прямой кишки - анемия, слабость, похудание, гипертермия,появляются в поздние сроки заболевания.

Осложнения: острая кишечная непроходимость, перфорация кишки, свищи

(ректо-везикальный, ректо-вагинальный, параректальный). Перфорация кишки возникает при непроходимости вследствие чрезмерного растяжения

ее стенки выше опухоли. Возможна также перфорация кишки в зоне самой опухоли (часто при ее распаде). Перфорация в брюшную полость ведет к каловомупе­ритониту, перфорация в параректальную клетчатку - к развитию абсцесса илифлегмоны.

 

Диагностика основывается на данных анамнеза, анализе жалоб больного и проведении специальных методов обследования:осмотра промежности, пальцевого исследования прямой кишки (около 50% опухолейпрямой кишки можно определить при рек­тальном исследовании), ирригографии,ректороманоскопии с биоп­сией. Следует придавать важное зна­чение жалобам больных на нарушенияфункции кишечника и при их наличии прибегать к специальным методам обследования.

При диспансерном обследовании больных всегда необходимо произво­дить пальцевое исследование прямой кишки.

Пальцевое исследование прямой кишки - позволяет установить факт наличия заболевания и в известной мереопределить его распространенность. Оно может быть выполнено в коленно-локтевомположении больно­го, в положении на спине, на корточках, на боку. Целе­сообразно сочетать пальцевое исследование прямой кишки в колен­но-локтевомположении с исследованием в положении больного на корточках. Это делает возможным достижение опухолей, расположенных на расстоянии 10-12 см отзаднепро­ходного отверстия. У женщин, кроме пальцевого исследования прямойкишки, обязательно выполнение влагалищного исследо­вания.

Цель пальцевого исследования прямой кишки при раке: опреде­лить наличие опухоли,ее локализацию (расстояние от сфинктера), размеры, протяженность, подвижность,наличие изъязвлений, сте­пень сужения просвета кишки, характер отделяемого изпрямой кишки.

Рак прямой кишки при пальцевом исследовании определяется в виде опухолевогоузла, выступающего в просвет кишки, или язвы с плотными краями, ригидности иуплотнения стенки кишки.

---

Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 208; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!