Лечение дивертикулов пищевода. 8 страница

 

13. Аппендикулярный инфильтрат: клиника, диагностика, лечение.

 

Боли тупые, тянущие. Температура тела субфебрильная. При пальпации живота не всегда удается установить напряжение мышц, определяется болезненность в правой подвздошной области. Там же пальпируется патологическое образование, почти неподвижное, довольно плотное, с четкими контурами. В крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличена СОЭ.

Инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При рассасывании инфильтрата нормализуется температура тела, постепенно исчезают боли, происходит уменьшение размеров инфильтрата, исчезает болезненность в правой подвздошной области, исчезают изменения в крови.

При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный абсцесс. Состояние больного ухудшается. Температура тела становится высокой, гектической. Перепады температуры сопровождаются ознобами. Усиливаются боли правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненное образование, которое увеличивается, размягчается, контуры его становятся нечеткими. Над зоной абсцесса определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализе крови высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличивается СОЭ.

Разлитой гнойный перитонит может развиться в результате отсутствия отграничения воспалительного процесса вокруг червеобразного отростка или прорыва периаппендикулярного абсцесса в свободную брюшную полость. Состояние резко ухудшается, боли носят разлитой характер, многократная рвота, тахикардия, частота пульса не соответствует температуре тела. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, вздут. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Кишечный шумы не определяются. Высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ.

Пилефлебит – гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, ведущий к развитию абсцессов печени, сепсису. Состояние больных крайне тяжелое, выражена интоксикация. Температура высокая, гектическая. Появляется желтуха вследствие поражения гепатоцитов. Печень увеличена. Летальность высокая. Больные погибают от печеночно-почечной недостаточности.

Лечение

При аппендикулярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана. В первые дни назначают постельный режим, диету в пределах стола №4 по Певзнеру, холод а правую подвздошную область, антибиотики. После нормализации температуры тела и исчезновения болезненности в правой подвздошной области назначают тепловые процедуры, УВЧ. После рассасывания аппендикулярного инфильтрата через 2-3 мес. выполянют аппендэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания.

При абсцедировании инфильтрата необходимо вскрытие и дренирование гнойника. Предпочтительнее внебрюшинный доступ.

Лечение разлитого перитонита аппендикулярной этиологии проводят по общим правилам лечения перитонита – устранение его источника, тщательный туалет брюшной полости, дренирование брюшной полости с последующим ее промыванием, коррекция гидроионных нарушений.

 

14. Особенности клиники, диагностики и лечения острого аппендицита у детей.

 

Быстрое развитие деструктивных изменений в отростке, частое развитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника, что уменьшает возможность отграничения процесса. Нередко преобладают такие симптомы как боли схваткообразного характера, многократная рвота, понос. Температура тела высокая, достигает 39-40 С, частота пульса нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы тяжелой интоксикации. Напряжение мышц брюшной стенки может быть небольшим. Бурное течение, напоминает по клиническим проявлениям гастроэнтерит, дизентерию. Это затрудняет диагностику и увеличивает число перфоративных форм аппендицита.

 

15.Острый аппендицит у беременных.

 

Проявления аппендицита в первой половине беременности не отличаются от обычных его проявлений. Во второй половине беременности смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой приводит к изменению локализации болей. Боли могут локализоваться не только в правой подвздошной области, но и в правом подреберье. Рвота. Напряжение мышц брюшной стенки в ранние сроки выражено хорошо. Но в поздник сроки выявить их напряжение бывает трудно. Выражены симптомы Воскресенского и Щеткина-Блюмберга. Нередко аппендицит принимают за признаки угрожающего выкидыша. Риск выкидыша при аппендэктомии даже в поздние сроки беременности невелик. Всех беременных, заболевших аппендицитом, надо оперировать.

 

16.Острый аппендицит у стариков.

 

Вследствие ареактивности организма и выраженных сопутствующих заболеваний имеет стертое течение. Боли выражены незначительно, температура нормальная. Напряжение мышц слабо выражено или отсутствует; даже при деструктивных формах аппендицита отмечается небольшое повышение лейкоцитов к крови, сдвиг формулы влево. Склонны к быстрому развитию деструктивных процессов (вследствие склероза сосудов отростка). В стационары поступают в поздние сроки от начала острого аппендицита, нередко с резвившимися осложнениями. – аппендикулярным инфильтратом.

 

17.Тактика хирурга при подозрении на острый аппендицит.

 

Нужно обеспечить за больным постоянное почасовое наблюдение со строгой регистрацией основных показателей, характеризующих состояние больного и динамику процесса.

После изучения жалоб, анамнеза, объективного исследования, лабораторного, иногда рентгеновского исследования, делают мотивированное заключение и высказывают предположительный диагноз (иногда несколько) со всеми рассуждениями. Затем продолжают наблюдение за больным, изучают динамику процесса. Для изучения берут такие показатели как: боль, состояние по оценке больного, состояние по оценке врача, температура, пульс, рвота, язык, живот, симптомы ( Блюмберга, Воскресенского и другие), исследование прямой кишки, основные показатели ОАК, отхождение газов и т.д..

Опыт показывает, что даже при самых трудных и запутанных обстоятельствах течение патологического процесса и характер его вырисовываются отчетливо в первые часы наблюдения.

 

18.Дифференциальный диагноз острого аппендицита.

 

Проводится с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

Перфоративная язва желудка или 12-перстной кишкиотличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, интенсивных болей в эпигастральной области, доскообразным напряжением мышц передней брюшной стенки, болезненности при пальпации эпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости. В первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура нормальная. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья.

Острый холецистит – локализация болей в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократная рвота желчью, не приносящая облегчения. Боли возникают после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга определяют в правом подреберье. Нередко пальпируется увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура выше чем при аппендиците.

Острый панкреатит –рвота многократная, боли в эпигастральной области, интенсивные, при пальпации там же – резкая болезненность, напряжение мышц живота. Температура нормальная. Вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгене – вздутая газом, паретическая поперечная кишка. Болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу. Повышение уровня диастазы.

Болезнь Кронаи воспаление дивертикула Меккеляобычно дифференцируют уже во время операции. Следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля.

Острая кишечная непроходимость – схваткообразные боли, нет напряжения живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации – малоболезненноеобразование – инвагинат. Вздутие живота, задержка стула и газов, при перкуссии тимпанит.

Почечнокаменная болезнь – интенсивные боли в поясничной области, иррадиирущие в наружные половые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащенное мочеиспускание. Положительный симптом Пастернацкого, слабое напряжение мышц. В моче неизмененные эритроциты.

 

19.Лечение острого аппендицита.

 

Лечение хирургическое. Аппендэктомия, выполняемая в экстренном порядке. Для выполнения аппендэктомии обычно используют местное обезболивание новокаином. Наркоз показан у детей, у людей с очень лабильной психикой, при неуверенности в диагнозе, когда во время операции может потребоваться расширение операционного доступа.

Доступ – косопеременный в правой подвздошной области (Мак-Бурнея – Волковича – Дьяконова). При неуверенности в точности диагноза предпочтение отдают параректальному разрезу, который легко может быть продолжен вверх или вниз. Нередко в этих случаях используют срединную лапаротомию. Купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком выводят в рану, лигируют сосуды брыжейки и отростка, отросток перевязывают у основания и отсекают, а его культю погружают кисетным и Z-образным швами. Проверяют тщательность гемостаза, вводя длинный узкий тампон в брюшную полость по направлению к малому тазу. Брюшную полость ушивают наглухо. При деструктивном аппендиците в брюшной полости целесообразно оставить микроирригатор для введения антибиотиков в послеоперационном периоде.

Показания к оставлению тампона в брюшной полости при аппендэктомии: неполное удаление червеобразного отростка, удаление его из инфильтрата, при вскрытии периаппендикулярного абсцесса, при наличии забрюшинной флегмоны, ненадежности погружения культи отростка.

 

20.Ведение послеоперационного периода у больных аппендицитом.

 

После завершения аппендэктомии в брюшную полость вводят раствор метилурацила с добавлением антибиотиков широкого спектра действия. Если в брюшной полости при соответствующих показаниях (деструктивные формы аппендицита, гнойный выпот т значительное количества фибринозно-гнойных наложений на прилежащих органах) оставляется синтетическая трубочка, то после операции в течение 2-3 дней через нее медленно вводят 0,8% раствор метилурацила с антибиотиками (по 20-30 мл раствора). Одновременно больные получают метилурацил в таблетках по 0,25 три раза в день после еды. Метилурацил повышает защитные силы и сопротивляемость организма к различным отрицательным воздействиям внешней среды, оказывает противовоспалительное действие и ускоряет заживление ран.

 

21.Ранние осложнения после аппендэктомии.

 

Наиболее частыми осложнениями являются инфильтрат и нагноение операционных ран, лигатурные свищи, кровотечение из раны брюшной стенки. Реже встречается кровотечение в брюшную полость, развитие инфильтратов и абсцессов в брюшной полости, кишечная непроходимость, несостоятельность швов культи червеобразного отростка, перитонит, развитие кишечных свищей.

 

22.Меры по снижению числа осложнений и летальности при хирургическом лечении острого аппендицита.

 

23.Хронический аппендицит: классификация.

 

Хронический аппендицит:

· Резидуальный (следствие перенесенного приступа острого аппендицита)

· Первично-хронический

· Хронический рецидивирующий

 

24.Хронический аппендицит: клиническая картина, диагностика.

 

Хронический резидуальный аппендицит.Все клинические признаки, имевшиеся в период острого приступа, стихают, остаются тянущие боли, неприятные ощущения в правой подвздошной области, временами несколько усиливающиеся, особенно при физической нагрузке. Отмечаются диспепсические явления. Температура тела нормальная. При глубокой пальпации – болезненность в правой подвздошной области. Анализы крови и мочи в пределах нормы.

При гистологии обнаруживаются признаки хронического воспаления, рубцы, облитерация просвета отростка. Диагноз не вызывает трудностей, если в анамнезе были указания на перенесенный приступ острого аппендицита.

Первично-хронический аппендицит. Развивается исподволь, не сопровождается специфическими симптомами. Жалобы сводятся к неприятным ощущениям в правой подвздошной области или в правой половине живота, незначительным тянущим болям там же, диспепсическим явлениям.

 

25.Лечение хронического аппендицита.

 

Хирургическое лечение – аппендэктомия. (см. вопрос 19)

 

26.Экспертиза трудоспособности после аппендэктомии.

 

Заболевания ободочной кишки.

 

1.Анатомофизиологические сведения о ободочной кишке.

 

Ободочная кишка включает в себя слепую кишку, восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную. Длина ободочной кишки 1-2 м, диаметр 4-6 см. Продольные мышцы кишки концентрируются в виде трех параллельных друг другу лент (свободной, брыжеечной, сальниковой), ширина каждой из которых около 1 см. Циркулярные мышцы имеют неодинаковую толщину, поэтому кишка имеет выпячивания, чередующиеся с сужениями (гаустрация кишки).

Восходящая кишка расположена мезоперитонеально, но иногда покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитониально), имея в таком случае короткую брыжейку. Восходящая кишка в правом подреберье, образуя печеночный изгиб, переходит в поперечную длиной 50-60 см, покрыта со всех сторон брюшиной, имеет длинную брыжейку. Передняя поверхность кишки сращена с большим сальником. Поперечная кишка в левом подреберье образует селезеночный изгиб, переходя в нисходящую кишку, которая обычно расположена мезоперитонеально, иногда – интраперитониально, имея в этом случае короткую брыжейку. Нисходящая кишка переходит в сигмовидную кишку, расположенную интраперитонеально на брыжейке.

Кровоснабжение правой половины толстой кишки осуществляют сосуды, отходящие от верхней брыжеечной артерии: подвздошно-ободочная, правая ободочная артерия и средняя ободочная артерия.

Левая половина толстой кишки (нисходящая и сигмовидная кишка) снабжается кровью из нижней брыжеечной артерии. Левая ободочная артерия анастомозирует с ветвью средней ободочной артерии, образуя дугу Риолана. 2-3 сигмовидные артерии кровоснабжают сигмовидную кишку.

Отток крови осуществляется по одноименным с артериями венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, которые участвуют в формировании воротной вены.

Отток лимфы осуществляется через лимфатические сосуды и узлы, расположенные по ходу артерий, питающих кишку, в лимфатические узлы, лежащие по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий.

Ободочную кишку иннервируют ветви чревного, верхнего и нижнего брыжеечных сплетений.

Функции ободочной кишки: моторная, всасывательная, выделительная. Участвует в обмене витаминов группы В и витамина К.

 

2.Современные методы исследования больных с заболеваниями ободочной кишки.

 

Диагностика основывается на оценке анамнеза, жалоб, результатах физикальных и специальных методов исследования. Следует придавать значение диспепсическим явлениям, жалобам на тупые боли в животе, кишечным расстройствам и выяснять их причины. При осмотре обращать внимание на бледность кожных покровов, похудание. Пальпацию проводить целенаправленно в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку). Пальпация позволяет определить наличие опухоли, ее размеры, болезненность, подвижность. При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости ( асцита), увеличение печени. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет установить наличие метастазов в клетчатку малого таза, исключить наличие второй опухоли (в прямой кишке). При ректороманоскопии можно выявить опухоли сигмовидной кишки и взять материал для биопсии. Рентгенологическое исследование должно включать ирригоскопия (графия) толстой кишки, выполненную путем контрастирования кишки бариевой взвесью, а также двойное контрастирование, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. Рентген позволяет выявить локализацию опухоли, ее размеры, наличие изъязвления опухоли, степень сужения просвета кишки. При колоноскопии можно выявить опухоль на любом участке толстой кишки, взять биопсию. Дополнительные методы исследования для выявления метастазов – сканирование печени, лапароскопия, КТ.

 

3.Доброкачественные опухоли ободочной кишки: клиника, диагностика, лечение.

 

Полипы (см. следующий вопрос)

 

Доброкачественные опухоли толстой кишки это фибромы, липомы, ангиомы, миомы, лейомиомы. Характерной их особенностью является возмож­ность роста в просвет кишки и кнаружи. Длительное время течение их бессимптомное. Однако по мере роста они могут вызывать явления непроходимости, инваги­нацию или кишечное кровотечение.

Фиброма толстой кишки. Встречаются очень редко. Они составляют 0,016% всех доброкачественных новообразований этого органа. В начальном периоде клинически ничем не проявляются, но, до­стигнув определенного размера, могут приводить к инвагинации. При росте в просвет кишки могут изъязвляться и вызывать кровотечение. Лечение состоит в иссечении опухоли. При явлениях инвагинации с на­рушением питания кишки показана резекция кишки с опухолью.

Липоматолстой кишки. Встречаются в 3,5% случаев среди доброкачественных опухолей толстой кишки. Могут исходить из подслизистого слоя, и тогда они растут преимущественно внутрь (внутренние), а также из подсерозного (наружные). Новообразования могут иметь широкое основание или ножку, бывают единичные и множественные. Клинически длительное время ничем не проявляют­ся. При внутренних липомах иногда изъязвляется слизистая оболоч­ка, что приводит к выделению крови в кале. По мере роста опухоли возможно развитие инвагинации. При ирригоскопии виден дефект наполнения кишки, который при изъязвлении может рассматриваться как рак. Окончательный диагноз ставится во время лапаротомии или даже после удаления опухоли. Лечение липомы толстой кишки хирургическое. Операцией выбора является эконом­ная резекция кишки с опухолью. Прогноз благоприятный.

Миома толстой кишки. Составляют 0,28% всех доброка­чественных опухолей толстой кишки. Бывают наружные и внутренние, размер их колеблется от 1 до 8 см в диаметре. Нередко обызвествляются. Чаще наблюдаются после 40 лет. По мере увеличения опухоли проявляются кишечной непроходимостью различной степени. Миомы чаще других опухолей изъязвляются и дают кровотечения. Длительно существующие миомы способны перерождаться в миосаркомы. Дооперационная диагностика трудна. Лечение миомы толстой кишки состоит в резекции кишки с опухолью.

Ангиома толстой кишки. Относятся к числу крайне ред­ких новообразований и среди доброкачественных опухолей толстой кишки составляют 0,48%- Располагаются в подслизистом слое. При нарушении целости слизистой оболочки основным клиническим про­явлением бывает кишечное кровотечение, приводящее больных к рез­ко выраженной анемии. Диагноз ангиомы редко устанавливается до операции. Лечение ангиомы толстой кишки хирургическое — резекция кишки с опухолью.

Карциноидтолстой кишки это своеобразная опухоль, редко достигающая размеров более 1 см в диаметре. Опухоль ярко-желто­го цвета, при микроскопическом исследовании плотная, состоит из мелких кубовидных или несколько более крупных цилиндрических клеток, содержащих аргирофильные зерна и липоиды. Чаще всего карциноиды локализуются в червеобразном отростке (примерно в 36%), реже в ободочной (9%) и крайне редко в тонкой кишке. Сред­ний возраст больных 51 год, однако опухоль наблюдается и в дет­ском возрасте. Клинически преобладают боли в правой половине жи­вота, что довольно часто приводит к диагнозу острого аппендицита. Только во время операции выявляется истинная картина заболевания. Лечение карциноида толстой кишки хирургическое. Если нет поражения брыжейки и ме­тастазов в регионарные лимфатические узлы, можно ограничиться аппендэктомией. При распространении опухоли по стенке кишки по­казана гемиколэктомия.

---

Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 241; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!