Лечение дивертикулов пищевода. 4 страница
У 10 % больных перфорация гастродуоденальной язвы сопровождается кровотечением в желудочно-кишечный тракт. В этих случаях источником геморрагии служит не сама прободная язва (она перфорирует в связи с облитерацией сосудов и развитием некроза участка кишечной или желудочной стенки), а зеркальная («целующаяся») язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, нередко пенетрирующая в головку поджелудочной железы, либо разрыв слизистого и подслизистого слоев кардиального отдела желудка (синдром Мэллори-Вейсса).
Первый период характеризуется внезапным возникновением чрезвычайно резкой боли в эпигастральной области, которые пациенты сравнивают с ударом ножа («кинжальная боль») или хлыста. Боль сначала локализуется в верхних отделах живота, довольно быстро она распространяется по правой половине живота, включая правую подвздошную область, а затем захватывает все его отделы. Отмечается характерная иррадиация боли в правое плечо, надключичную область и правую лопатку, зависящая от раздражения излившимся содержимым окончаний диафрагмального нерва. Рвота в этот период не характерна.
Больной лежит неподвижно на спине или на правом боку, с приведенными к животу нижними конечностями, охватив руками живот, избегает перемены положения тела.
Лицо осунувшееся, бледное, с испуганным выражением и запавшими глазами. Может быть холодный пот. Дыхание частое и поверхностное. Характерна начальная брадикардия: частота пульса нередко падает до 50-60 ударов в минуту (так называемый вагусный пульс) вследствие ожога брюшины и нервных окончаний кислотой. Артериальное давление может быть снижено. Обращает на себя внимание напряжение мышц брюшного пресса.
|
|
|
Характерным симптомом прободения язвы служит появление свободного газа в брюшной полости, которое проявляется симптомом исчезновения печеночной тупости (следует помнить, что укорочение или исчезновение печеночной тупости может быть следствием интерпозиции ободочной кишки). Вместе с тем в ряде случаем из-за небольшого количества газа, поступившего в брюшную полость, этот характерный симптом может не выявляться в первые часы заболевания. В случае массивного спаечного процесса он может вообще не появиться. В этот период перистальтика желудка, кишечника обычно не выслушивается.
Второй период. Лицо больного приобретает нормальную окраску. Пульс, артериальное давление и температура выравниваются. Дыхание более свободно, оно перестает быть поверхностным. Язык становится сухим и обложенным. Передняя брюшная стенка менее ригидна, между тем при пальпации сохраняется болезненность в эпигастрии и правой половине живота. В случае прикрытой прободной язвы боли в верхних отделах живота постепенно стихают. В связи с затеканием желудочного или дуоденального содержимого по правому боковому каналу и скоплением перитонеального экссудата в правой подвздошной ямке появляются боли, локальное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. Если врач видит больного впервые, именно в этот период, он, не оценив в должной мере анамнеза, может допустить ошибку и поставить диагноз острого аппендицита.
|
|
|
Третий период. По прошествии 12 часов с момента прободения состояние больных начинает прогрессивно ухудшаться. Первым симптомом прогрессирующего перитонита является рвота. Она повторяется, обезвоживая и обессиливая больного. Больной ведёт себя беспокойно. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими. Возникает развёрнутый синдром системной воспалительной реакции. Температура тела повышается, пульс учащается до 100-120 ударов в минуту, артериальное давление стойко снижается. Снова появляется учащенное дыхание. Язык сухой, густо обложен налетом, имеющим вид корок грязно-коричневого цвета. Появляется вздутие живота, перистальтические шумы не выслушиваются, в отлогих местах живота определяется большое количество жидкости. Как не без основания отмечал Н.Н. Самарин (1952), «... и диагноз, и хирургическая помощь в этом периоде обычно являются уже запоздалыми».
|
|
|
Диагностика прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:
Диагностика прободной язвы основывается, на тщательном расспросе больного, данных физикального исследования, результатах лабораторного и рентгенологического исследований, в случае необходимости используют эндоскопические методы.
Рентгенодиагностика прободных язв сводится в основном к выявлению свободного газа в брюшной полости, который обнаруживается в 80 % случаев.
В диагностически сложных случаях можно воспользоваться комплексным рентгено-эндоскопическим исследованием. Оно заключается в том, что после отрицательного результата обзорной рентгенографии брюшной полости больному производят фиброгастроскопию.
Определенную диагностическую помощь в нестандартных ситуациях оказывает ультразвуковое исследование. Обнаружить свободный газ в брюшной полости с его помощью непросто, а вот выявить осумкованное или не отграниченное органами жидкое содержимое, как правило, удается.
|
|
|
В тех случаях, когда перечисленные выше инструментальные методы исследования не позволяют распознать прикрытую или атипично протекающую перфоративную гастродуоденальную язву, а диагноз перитонита не исключается, прибегают к лапароскопии.
11. Лечение прободной язвы желудка и 12-перстной кишки.
Лечение. При малейшем подозрении на прободение язвы необходима срочная госпитализация в хирургическое отделение для экстренного оперативного лечения. Транспортировать больного нужно в положении лежа (на носилках). Строго противопоказано давать ему питье и лекарственные средства. Категорически запрещается введение наркотических средств, которые могут затушевать клиническую картину. При наличии болевого шока проводят противошоковую, терапию, при расстройстве сердечной деятельности назначают сердечные средства. В случае невозможности срочной госпитализации рекомендуется ввести зонд в желудок и проводить постоянное отсасывание желудочного содержимого.
Основной метод лечения перфоративной язвы — хирургический.
В хирургическом отделении больному следует объяснить его положение, ободрить, успокоить и получить согласие на операцию. Единственным противопоказанием к срочной операции может быть лишь агональное состояние больного.
Консервативное лечение приходится проводить и в тех крайне редких случаях, когда больной категорически отказывается от операции. Осуществляют постоянную аспирацию желудочного содержимого через трансназально проведенный зонд; одновременно проводят лечение большими дозами антибиотиков, противошоковую терапию, коррекцию водноэлектролитного баланса. Больной получает полноценное парентеральное питание. Аспирацию прекращают после того, как желудочное содержимое потеряет зеленоватую окраску; перед удалением зонда осторожно проводят рентгенологический контроль (отсутствие затекания контрастного вещества за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки). Однако консервативный метод применяется только в крайних случаях: при его неэффективности будет потеряно время, благоприятное для оперативного лечения, и больной будет обречен.
Оперативное лечение прободных язв преследует, прежде всего, основную цель — спасение жизни больного. Перед операцией осуществляют противошоковую и дезинтоксикационную терапию (переливают растворы электролитов, крови, плазмозаменителей). Как правило, предпочтительнее эндотрахеальный наркоз, при его невозможности прибегают к местной анестезии.
Послеоперационный период ведут активно: используют дыхательную и лечебную гимнастику, раннее вставание и раннее полноценное питание. С целью предупреждения образования поддиафрагмальных и подпеченочных гнойников больному придают в постели положение Фовлера (головной конец кровати приподнят).
12. Лечение стеноза привратника и рубцовых деформаций желудка.
Данное заболевание является последствием рубцевания язв, локализующихся в области привратника или 12-ти перстной кишки, и сопровождается расширением желудка.
Классификация пилородуоденального стеноза (Ю.М. Панцырев и соавт., 1977):
(1) формирующийся;
(2) компенсированный;
(3) субкомпенсированной;
(4) декомпенсированный.
Для формирующегося стеноза привратника четкой клинической картины нет. При рентгенологическом исследовании желудок не расширен, перистальтика нормальная или несколько усилена, желудок опорожняется полностью. Фиброгастродуоденоскопия обнаруживает рубцово-язвенную деформацию привратника. Привратник полностью не раскрывается.
Компенсированный стеноз характеризуется появлением чувства тяжести и переполнения в верхней половине живота. Нередко появляется тошнота после приема пищи. Часто больные вызывают рвоту для облегчения своего состояния. При рентгенологическом исследовании желудок нормальных размеров или несколько расширен, натощак определяется жидкость, перистальтика ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задерживается на 6-12 часов. Фиброгастроскопия выявляет выраженную рубцовую деформацию пилородуоденального канала с сужением просвета до 0,5 см.
Субкомпенсированной стеноз проявляется ощущением тяжести и переполнения в подложечной области, иногда сочетается с болью. Отмечается частая отрыжка большим количеством воздуха и желудочным содержимым неприятного вкуса. Рвота становится почти ежедневной. Развивается прогрессирующее похудание, обезвоживание, понижение тургора кожи. При рентгенологическом исследовании определяется снижение тонуса желудка и его умеренное расширение, натощак в нем сохраняется жидкость. Перистальтика ослаблена, барий задерживается в желудке на 12-24 часа. При фиброгастроскопии наблюдается растяжение желудка, сужение просвета пилородуоденального канала до 0,3 см.
В декомпенсированной стадии стеноза желудок не освобождается от пищи. Рвота становится регулярной и, как правило, содержит остатки пищи, съеденное накануне. Боль приобретает постоянный характер. Общее состояние резко ухудшается, нарастают истощение и обезвоживание, появляются судороги, нарушения электролитного обмена и симптомы азотемии (слабость, головная боль, жажда, зловонный запах изо рта, олигурия и др.). Отмечается западение нижней половины живота и выпячивание подложечной области за счет растянутого желудка. Натощак определяется «шум плеска». Обращают на себя внимание видимые перистальтические волны, направляющиеся от кардиальной части к привратнику и обратно. Рентгенологические признаки: желудок резко растянут, натощак в нем определяется большое количество жидкости. Перистальтика резко ослаблена, эвакуация пищи задерживается более чем на 24 часа. При фиброгастроскопии отмечается большое растяжение желудка и атрофия слизистой оболочки. Пилородуоденальный канал сужен до 0,1 см.
Лечение. Язвенный гастродуоденальный стеноз абсолютное показание к операции. Цель операции: устранение препятствия на пути продвижения пищи; удаление стенозирующей язвы; стойкое удаление кислотно- и пепсинопродуирующих зон желудка.
Больным с суб- и декомпенсированным стенозом необходима комплексная предоперационная подготовка, включающая: (1) коррекцию водно-электролитного обмена, белкового состава, волемических нарушений, деятельности сердечнососудистой системы; (2) борьбу с атонией желудка: промывание, стимулирующая терапия.
Больных без выраженных нарушений моторики желудка (стадии формирующегося и компенсированного стенозов) могут быть оперированы после сравнительно небольшого (5-7 дней) периода предоперационной подготовки (противоязвенная терапия, декомпрессия желудка).
Виды оперативных вмешательств зависят от стадии пилородуоденального стеноза. Возможны следующие варианты: (1)гастроэнтеростомия; (2) резекция желудка (при декомпенсированном стенозе из-за значительного угнетения моторной функции – это операция выбора); (3) ваготомия с дренирующими желудок операциями.
13. Ранние осложнения после резекции желудка: клиника, диагностика, лечение.
Характер и размер ранних осложнений зависит в большей степени от оперативного вмешательства, чем от основного заболевания.
Послеоперационное кровотечение может возникнуть из артерий в области анастомоза после операции резекции желудка или гастроэнтеростомии или, реже, из просмотренной язвы желудка, или из изъязвившейся раковой опухоли после паллиативной операции гастроэнтеростомии.
При ранних желудочных послеоперационных кровотечениях показано промывание желудка небольшими порциями воды температуры 50°С или раствором 0,15% хлористого железа. Необходимо следить за показателями гемоглобина и гематокрита. Их изменения определяют показания к применению гемостатических (50,0—100,0) или заместительных (250,0—500,0) доз трансфузий крови.
Если консервативные мероприятия по остановке желудочного кровотечения оказываются неэффективными, то показана операция гастротомии для обнаружения источника кровотечения и его ликвидации.
Послеоперационная атония желудка. В происхождении послеоперационной атонии культи желудка важную роль играют две группы причин: механические и функциональные. К первым относятся острый отек слизистой оболочки желудка в области анастомоза, редко возникающая инвагинация отводящей петли кишки в культю желудка и слишком узкое отверстие анастомоза. Ко второй группе принадлежит преходящая блокада вагуса с нарушением перистальтики желудка.
Первым симптомом развивающейся атонии желудка является уменьшение суточного диуреза до 200—400 мл с последующим развитием хлорипривной азотемии, нарушается электролитный баланс, что проявляется гипохлоремией и гипокалиемией. Доказано, что при послеоперационной атонии желудка имеет место дефицит калия, который обусловливает мышечную слабость, истощение, вялость кишечника, олигурию, сгущение крови, сердечную недостаточность. Гипокалиемия развивается быстро, вместе с тем происходит потеря ионов хлора и накопление ионов натрия, что приводит к алкалозу.
Все это побуждает к ежедневному контролю в сыворотке крови и в моче ионов калия и хлора и введению внутривенно растворов солей калия и натрия. Эти вливания способствуют выравниванию гипохлоремической (экстраренальной) азотемии. Надо избегать введения излишков калия.
Кишечная непроходимость. После резекции желудка может возникнуть инвагинация тощей кишки в желудок, причем внедрившаяся в желудок кишечная петля отекает и образует внутри желудка пальпируемую «опухоль». Чаще инвагинация возникает остро, и ее сопровождают симптомы высокой желудочной или желудочно-кишечной непроходимости: коллапс, рвота с примесью крови или желчи, симптомы перитонита от прободения. Важность рентгеновского контрастного исследования становится очевидной. Лечение — срочная операция, попытка девагинации и при неуспехе ее — резекция внедрившейся части кишки.
Нарушение проходимости желудочно-кишечного анастомоза может возникнуть и вследствие заворота приводящей или отводящей петли тощей кишки с поворотом на 180 или 360°. Симптоматика заворота весьма похожа на вышеописанную при инвагинации. Лечение — оперативное и состоит в развертывании заворота кишечной петли или в освобождении ее из места ущемления. При некрозе петли кишки показана резекция некротически измененной ее части.
Желтуха после операции на желудке. Развивается через несколько дней после операции, может быть обусловлена двумя причинами: 1) непроходимостью общего желчного протока в результате перевязки его или пересечения на уровне верхнего края двенадцатиперстной кишки и 2) небольшими кровотечениями и повышенным распадом эритроцитов, ведущим к повышению свободного билирубина сыворотки крови (резорбционная желтуха). Механическая желтуха с каждым днем будет нарастать, чего не будет при резорбционной желтухе. Механическая желтуха служит показанием для срочной операции по восстановлению проходимости желчного протока.
Порочный круг (Circulus vitiosus). Порочным кругом принято называть состояние, при котором желудочное содержимое при наличии гастроэнтероанастомоза переходит из желудка через привратник в двенадцатиперстную кишку в приводящее колено петли тощей кишки, участвующей в образовании анастомоза. Отсюда при наличии препятствия в анастомозе для перехода содержимого желудка в дистальную часть петли тощей кишки оно вновь возвращается в желудок.
При гастроэнтероанастомозе с брауновским энтероанастомозом механизм образования порочного круга будет несколько иной: пища из желудка быстро переходит в приводящее колено петли тощей кишки, образующей анастомоз, и сдавливает межкишечный анастомоз, что ведет к обратному поступлению желудочного содержимого в желудок.
В клинических симптомах, имеющих много общего с вышеописанными явлениями высокой непроходимости, преобладают постепенное возникновение ощущения тяжести под ложечкой, переходящее в чувство распирания, обильные рвоты непереваренной пищей. Контрастное рентгеновское исследование желудка устанавливает истинную причину высокой непроходимости.
Лечение — оперативное, направленное на устранение непроходимости.
14. Экспертиза трудоспособности больных после резекции желудка по поводу язвенной болезни. Диспансеризация.
Длительность временной нетрудоспособности после оперативного лечения язвенной болезни определяют: состояние больного до операции; вид и объем операции; скорость компенсации нарушенных функций; наличие, характер и степень тяжести осложнений в раннем послеоперационном периоде; отдаленные последствия; сопутствующие заболевания; возраст больных.
Временная нетрудоспособность после резекции желудка продолжается в среднем 2 мес. Сроки временной нетрудоспособности могут быть увеличены в связи с ранними послеоперационными осложнениями и последствиями операций.
Согласно Ориентировочным срокам временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10), сроки временной нетрудоспособности при таком осложнении хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки как демпинг-синдром составляют: при средней степени тяжести демпинг-синдрома – 14–21 день, тяжелой форме – 43–52 дня с возможным направлением пациента на медико-социальную экспертизу (далее – МСЭ) с учетом условий труда.
При других последствиях хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки предлагаются общепринятые сроки, рекомендуемые для хирургов, гастроэнтерологов, экспертов, взятые из общей практики и законодательно не утвержденные.
В таких случаях необходимо руководствоваться правовыми нормами приказа Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н “Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности” (с изм. и доп.), согласно которым на МСЭ направляются граждане, имеющие стойкие ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите, по заключению врачебной комиссии:
• при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позднее 4 мес. от даты ее начала;
• благоприятном клиническом и трудовом прогнозе при временной нетрудоспособности, продолжающейся свыше 10 мес. (в отдельных случаях: состояния после травм и реконструктивных операций, при лечении туберкулеза – свыше 12 мес.);
• необходимости изменения программы профессиональной реабилитации работающим инвалидам в случае ухудшения клинического и трудового прогноза независимо от группы инвалидности и сроков временной нетрудоспособности.
При легкой степени тяжести больные с синдромом приводящей петли, гипогликемическим синдромом, постгастрорезекционной алиментарной дистрофией, как правило, трудоспособны и могут вернуться к профессиональной деятельности в прежней профессии. При средней степени тяжести период временной нетрудоспособности может продолжаться до 6–10 мес., т. к. более раннее возвращение к профессиональной деятельности ведет к развитию стойких отдаленных последствий. При тяжелой степени выраженности данных синдромов у больных, как правило, наступает стойкая утрата трудоспособности, в связи с чем они направляются на МСЭ для установления группы инвалидности. Временная нетрудоспособность больных при очевидном неблагоприятном прогнозе не должна превышать 4 мес.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 215; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!