IX. Дифференциальная диагностика

X. Обоснование окончательного диагноза и показания к операции

XI. Форма дневника

Дата, пульс, число дыханий, температура; течение болезни; назначения.

XII. Эпикриз

Краткое изложение истории болезни с отражением особенностей течения, диагностики и лечения заболевания у больного. Прогноз. Рекомендации.

XIII. Описание основного заболевания.

 

2. Жалобы больного и их значение для диагностики.

 

Жалобы:

А) основные – связаны с заболеванием, приведшим больного в хир. стационар.

Полученные при изучении жалоб сведения дают верную ориентировку о характере заболевания, часто позволяет поставить диагноз, в этом случае анамнез, объективное исследование и дополнительные методы лишь уточняют диагноз и определяют особенность заболевания у данного больного.

Б) второстепенные – не связанные с основным заболеванием.

Врач может выявить другие болезни, связанные с основным заболеванием (обуславливающих его возникновение) или определить необходимость дополнительного исследования и тщательной подготовки к операции и изменению тактики лечения.

 

3.Значение анамнеза в диагностике хирургических заболеваний.

 

Анамнез болезни: начало и дальнейшее развитие болезни в хронологическом порядке. Указать сколько времени прошло с момента заболевания. Попытаться выяснить причину болезни. Симптомы проявления болезни и их изменение в течение заболевания. Установить по возможности точную локализацию болей, время их появления, стойкость и характер (постоянные, схваткообразные, опоясывающие и т.д.). Отметить первое обращение к враче. Проведенные исследования, в том числе рентгенологическое и инструментальное. Лечение, применявшееся до поступления в клинику, его эффект. Обратить внимание на колебания температуры с момента возникновения заболевания. Изменение состояния больного. Состояние основных органов и систем с момента заболевания.

Длительно существующие болезни оказывают влияние на обменные процессы, нервно-психическое состояние больного. Позволяет получить более точное представление о болезни, реакции на нее организма и состояние больного.

Анамнез жизни:

1. Рождение и развитие.

2. Перенесенные болезни: а) инфекционные и паразитарные, б) туберкулез, в) венерические, г) оперативные вмешательства (когда, какая и под каким обезболиванием операция была сделана, осложнения, последствия и пр.), д) травмы (условия, характер, оказанная помощь, лечение и последствия), е) нервно-психические болезни и потрясения.

3. Физиология и патология женской половой сферы: появление месячных, особенности их, изменения с началом половой жизни, беременности, роды, аборты, болезни.

4. Трудовой анамнез: указать работу ранее и теперь, специфические вредности (работа со свинцом, крепкими кислотами и едкими щелочами, высокая температура, пыль, холод, сквозняки, переноска тяжестей, вынужденное положение и др.).

5. Семейный анамнез: болезни родителей, братьев, сестёр, детей.

6. Бытовой анамнез: питание, жилищные условия, личная гигиена, материальное положение, продолжительность отдыха.

7. Вредные привычки: алкоголь, курение, наркомания.

 

4.Объективное исследование хирургического больного.

 

Общее состояние. Положение больного. Телосложение. Рост. Вес.

Кожа и видимые слизистые: цвет, рубцы, эластичность, влажность, производные кожи (волосы, ногтевые пластинки).

Подкожная клетчатка: выраженность, распределение, отеки.

Лимфатические узлы: подбородочные, подчелюстные, шейные, затылочные, над- и подключичные, паховые и бедренные (величина, консистенция, отношение друг к другу и подлежащим тканям, болезненность).

Мышечная система: развитие, тонус, сила, атрофия.

Кости и суставы: форма, подвижность (нормальная и патологическая).

Органы дыхания. Число дыханий в минуту, форма грудной клетки. Перкуссия топографическая, сравнительная, подвижность краев легких, аускультация.

Органы кровообращения. Периферические сосуды (артерии, вены). Пульс (наполнение, напряжение, частота, ритмичность), артериальное и венозное давление, границы сердца, верхушечный толчок, перкуссия, аускультация (тон, шумы). Функциональные пробы.

Органы пищеварения. Ротовая полость (язык, зубы, зев, слизистая). Живот: осмотр (форма, участие в акте дыхания, выпячивания, пятна, рубцы), активные движения (изменения формы, появление или исчезновение выпячиваний, болезненность), перкуссия (болезненность, изменение перкуторного звука при выпоте, опухолях, раздутой петле кишки, пневмоперитонеуме, переполненном мочевом пузыре и т.д.), поверхностная пальпация (напряженность мышц, болезненность, форма и консистенция выпячиваний), глубокая пальпация, аускультация (шумы кишечника), симптомы (раздражение брюшины, шум плеска; симптомы, свойственные заболеванию), исследование пальцем прямой кишки (состояние сфинктера, содержимое, стенки, складка брюшины).

Мочеполовые органы. Осмотр поясничной и надлобковой областей, наружных половых органов. Пальпация почек, мочевого пузыря. Симптом Пастернацкого. Характер мочеиспускания (частота, количество выделяемой мочи, вид мочи, суточное количество мочи, примеси). Исследование женщин per vaginam.

Психический статус: сознание, настроение, отношение к окружающей обстановке, пребыванию в клинике, к своей болезни и предстоящей операции.

Исследование нервной системы: дермографизм, зрачковые рефлексы, поверхностные рефлексы (со слизистой и кожи), глубокие рефлексы, патологические рефлексы.

 

5.Объективное исследование органов дыхания хирургического больного.

 

Исследование начинают с характеристики дыхания (нормальное, поверхностное, патологическое, выраженная одышка) и определения частоты дыхания в одну минуту.

При осмотре отмечают форму грудной клетки (нормальная, конусовидная, бочкообразная, воронкообразная, рахитическая, кифосколиотическая), сравнивают обе половины, равномерность их участия в дыхании, состояние межреберных промежутков, форму эпигастрального угла, наличие западений или выпячиваний.

При выполнении активных движений наблюдать за изменениями.

Для исследования легких – топографическая и сравнительна перкуссии. Границы легких определяются методом топографической перкуссии на высоте вдоха и при максимальном выдохе, что позволяет определить дыхательную подвижность легких. Сравнительную перкуссию проводят на симметричных участках грудной клетки, имеет значение при патологических изменениях в одном лёгком.

Пальпация – состояние скелета грудной клетки, межреберных промежутков, ключиц, грудины, эпигастрального угла, мечевидного отростка, голосовое дрожание.

Аускультация – сперва симметрично, затем каждое легкое отдельно. Отмечают характер дыхания, наличие хрипов и шумов трения плевры.

 

6.Исследование ротовой полости.

 

Влажный или сухой язык, каким налетом обложен, получить представление о состоянии слизистой, зева и зубов. При обнаружении патологических изменений в ротовой полости прибегнуть к пальпации.

 

7.Схема исследования живота.

 

1. Осмотр(форма, участие в акте дыхания, выпячивания, пятна, рубцы)

2. Активные движения (изменения формы, появление или исчезновение выпячиваний, болезненность)

3. Перкуссия (болезненность, изменение перкуторного звука при выпоте, опухолях, раздутой петле кишки, пневмоперитонеуме, переполненном мочевом пузыре и т.д.)

4. Пальпация поверхностная (напряженность мышц, болезненность, форма и консистенция выпячиваний)

5. Пальпация глубокая

6. Аускультация (шумы кишечника)

7. Специальные симптомы, измерение живота (раздражение брюшины, шум плеска; симптомы, свойственные заболеванию)

8. Исследование пальцем через прямую кишку (состояние сфинктера, содержимое, стенки, складка брюшины)

 

8.Значение перкуссии передней брюшной стенки в диагностике хирургических заболеваний.

 

Выполняя перкуссию, врач должен ответить на четыре вопроса: имеется ли перкуторная болезненность (локализация, выраженность), изменение перкуторного звука (притупление, высокий тимпанит), определить границы печени и селезенки.

Можно предположить наличие жидкости, определить размеры печени и селезенки.

 

9. Значение аускультации передней брюшной стенки в диагностике хирургических заболеваний.

 

Изменение звуковых сигналов при различных патологических процессах. Изменяются звуки в животе при непроходимости кишечника, при перитонитах, после травм и т.д.

 

10. Исследование прямой кишки.

 

Выявляет ранние формы рака и другие бессимптомно протекающие заболевания прямой кишки и прилежащих к ней органов (внутренние половые органы у женщин, предстательная железа и семенные пузырьки у мужчин, дно мочевого пузыря, дистальные отделы мочеточников, кости таза, околопрямокишечная клетчатка).

Исследование проводят в положении больного на четвереньках, на спине с согнутыми и раздвинутыми ногами, стоя, на боку т на корточках. Перед введением пальца адо раздвинуть ягодицы, осмотреть область заднего прохода и вход в прямую кишку. Ощупывают слизистую, сфинктер, стенки прямой кишки, поворачивая палец по часовой стрелке.

При обнаружении патологического субстрата присоединяют вторую руку: левую руку помещают в надлобковой или подвздошно-паховой областях.

 

11. Исследование половых и мочевых органов у хирургических больных.

 

Осмотр поясничной и надлобковой областей, наружных половых органов. Пальпация почек, мочевого пузыря. Симптом Пастернацкого. Характер мочеиспускания (частота, количество выделяемой мочи, вид мочи, суточное количество мочи, примеси). Исследование женщин per vaginam.

При выполнении активных движений можно обнаружить болезненность в области почек и мочевого пузыря и изменение имеющегося выпячивания.

Перкуссия позволяет определять границы мочевого пузыря, почек, проводит диф. диагностику между водянкой яичка и пахово-мошоночной грыжей.

Симптом Пастернацкого положительный, когда поколачивание в поясничной области вызывает болезненность (больной в горизонтальном положении; кончики пальцев помещают в угол, образованный длинными мышцами спины и XII ребром, и делают легкие толчкообразные движения).

 

12.Определение показаний к операции: плановая операция, экстренная операция, срочная операция. Абсолютные показания, относительные показания.

 

Плановые операции выполняются после полной предоперационной подготовки в то время, которое удобно из организационных соображений. Плановая операция – операция на фоне относительного благополучия.

 

Срочные операции могут быть отложены на 24-48 часов. Это время используется для подготовки больного к операции или попытаться провести консервативную терапию, купировать приступ.

 

Экстренный операции производятся немедленно после постановки диагноза. Это операции по жизненным показаниям. Коррекцию состояния больного проводят по ходу самой операции.

 

Абсолютные показания или жизненные – заболевания и состояния, представляющие угрозу для жизни больного, которые можно ликвидировать только хирургическим путем. Экстренные операции – асфиксия, кровотечение, острый аппендицит, абсцесс, флегмона; плановые операции – злокачественные новообразования, стеноз пищевода, механическая желтуха.

 

Относительные показания:

· Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие жизни больного (доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей).

· Заболевания, лечение которых можно осуществить как хирургически, так и консервативно (ИБС, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки).

 

13.Инструментальные исследования в хирургии.

 

Инструментальные методы:

· Не инвазивные – не сопровождаются нарушением целостности покровных тканей: УЗИ, рентгеновские, радиоизотопные, магниторезонансные, эндоскопические и электрофизиологические. Не сопряжены с развитием осложнений.

· Инвазивные – сопровождаются нарушением целостности покровных тканей: пункция, биопсия, контрастные рентгеновские методы (лапароскопия, ангиография, флебография, КТ). Могут возникать осложнения: кровотечение, хирургические инфекции, повреждение внутренних органов.

 

14. Лабораторные исследования в хирургии.

 

В лаборатории моно исследовать кровь, мочу, биологические жидкости (ликвор, асцитическую жидкость, жидкость из плевральной полости, желудочный сок и т.д.) и кусочки тканей пациента (биопсия). При этом могут использоваться различные методы исследования:

· Клинические анализы – определение вида и количества клеток, удельного веса, цвета, прозрачности;

· Биохимические анализы – исследование содержания различных химических веществ: белка, креатинина, билирубина, ионов;

· Цитологическое исследование 0 определение различных видов клеток, имеет огромное значени5 в онкологии (обнаружение клеток злокачественной опухоли);

· Гистологическое исследование – микроскопическое исследование биоптата, позволяющее наиболее точно определить характер патологического процесса;

· Бактериологическое исследование – определение в присланном материале наличия и вида патогенных микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам;

· Серологические и иммунологические методы основаны на проведении различных реакция, в основе которых лежит взаимодействие «антиген-антитело», имеют большое значение в диагностике ряда заболеваний: аутоиммунные, иммунодефицитные состояния и пр.

 

15. Рентгенологические исследования в хирургии.

 

С помощью рентгенологических методов можно получить изображение структуры и формы практически любого органа. Высокоинформативен для исследования костей, легких, сердца, выявления уровней жидкости и скопления газа.

Диагностические возможности метода расширяет использование специальных контрастных веществ, которыми заполняют просвет органов, что позволяет с помощью рентгеновских лучей «увидеть» их размеры и форму.

Для исследования желудочно-кишечного тракта обычно применяет «бариевую кашу» (взвесь сульфата бария), которую вводят внутрь или нагнетают через прямую кишку (ирригография).

При исследовании сосудов, сердца, почек применяют водорастворимые контрастные вещества (верографин, урографин, омнипак и пр.). С их помощью, например, можно оценить функции почек, их размеры и строение чашечно-лоханочной системы (внутривенная урография).

Ангиография. Можно исследовать артерии (артериография), вены (флебография) и лимфатические сосуды (лимфография), что имеет значение в сосудистой и общей хирургии.

Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости входит в обязательную диагностическую программу при подозрении на острое заболевание органов брюшной полости.

КТ позволяют получать томографические срезы любой части тела. Применяют для диагностики опухолей печени, головного мозга, поджелудочной железы и других внутренних органов. Обладает высокой разрешающе способностью. Применяют в качестве метода уточняющей диагностики.

 

16.Эндоскопические методы исследования хирургических больных.

 

Применяют для осмотра внутренней поверхности полых органов, наружной поверхности органов и тканей, расположенных в полостях и клетчаточных пространствах. Эндоскопические приборы снабжены инструментами забора материала для цитологического и гистологического исследований.

Лапароскопию, медиастиноскопию, торакоскопию, цистоскопию, ректороманоскопию производят эндоскопами с металлическими трубками.

Бронхоскопию, гастроскопию, дуоденоскопию и колоноскопию – с помощью фиброскопов (гибкие, с трубками из стекловолокна).

При подозрении на злокачественное образование осмотр дополняют биопсией.

Эндоскопические методы являются высокоинформативными, т.к. многие патологические процессы начинаются на слизистых оболочках органов. Так же можно определить косвенные симптомы и других патологических процессов. Метод является основным в диагностике внутреннего кровотечения, язвы желудка и 12-перстной кишки.

 

17. Послеоперационное лечение больных.

 

Назначения больному после операции делают хирург и анестезиолог. Предусматривается применение обезболивающих средств, регуляция водно-электролитного баланса, функции сердечно-сосудистого аппарата, дыхательной системы, почек и печени. Назначают лечебную гимнастику ( дыхательная гимнастика), контроль за свертывающей и антисвертывающей системой. При показаниях проводят противомикробную терапию, назначают переливание крови и кровезаменителей. Особенности послеоперационного лечения больных зависят о объема, характера выполненной операции и состояния больного. Динамика послеоперационного периода отражается в истории болезни и в специальных листках для послеоперационных больных.

 

18. Борьба с хирургической инфекцией, общие принципы.

 

Хирургической инфекцией называется взаимодействие микро- и макро- организма при хирургических заболеваниях, сопровождающееся как местными, так и общими реакциями.

I) этиотропная и патогенетическая направленность лечеб­ных мероприятий; 2) комплексность проводимого лечения: ис­пользование консервативных (антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунотерапия и др.) н оперативных методов лечения; 3) проведение лечебных мероприятий с учетом индивидуальных особенностей организма и характера, локализации н стадии раз­вития воспалительного процесса.

Консервативное лечение. В начальном периоде воспаления лечебные мероприятия направлены на борьбу с микрофлорой (антибактериальная терапия) и на использование средств воз­действия на воспалительный процесс с целью добиться обрат­ного развития или ограничения его. В этот период используют консервативные средства — антибиотики, антисептические, про­тивовоспалительные и противоотечные средства (энзимотерапия), физиотерапию: тепловые процедуры (грелки, компрессы), ультрафиолетовое облучение, ультравысокочастотную терапию (УВЧ-терапию), электрофорез лекарственных веществ, лазероте­рапию и др. Обязательным условием лечения является создание покоя для больного органа: иммобилизация конечности, огра­ничение активных движений, постельный режим.

В начальный период воспалительной инфильтрации тканей применяют новокаиновые блокады — циркулярные (футлярные) блокады конечностей, ретромаммарные блокады и др.

С целью дезинтоксикации используют инфузионную терапию, переливания крови, кровезамещающих жидкостей и др.

Если воспалительный процесс перешел в гнойную фазу с фор­мированием абсцесса без значительных воспалительных измене­ний окружающих тканей, то удаление гноя и промывание полости гнойника можно обеспечить консервативными средствами — пунк­цией абсцесса, удалением гноя н промыванием полости антисеп­тическими растворами, можно через пункционный канал дрениро­вать полость гнойника, Точно так же консервативный метод ле­чения с использованием лечебных пункций и дренирования приме­няют при скоплении гноя в естественных полостях тела: при гнойном плеврите, гнойных артритах, перикардите.

Хирургическая операция. Переход воспалительного процесса в гнойную фазу, неэффективность консервативного лечения служат показанием к хирургическому лечению.

Из-за опасности перехода локализованного гнойного воспале­ния в общую гнойную инфекцию (сепсис) наличие гнойного по­ражения обусловливает неотложность хирургической операции. Признаками тяжелого или прогрессирующего течения воспаления и неэффективности консервативной терапии служат высокая лихо­радка, нарастающая интоксикация, местно в области воспаления гнойный или некротический распад тканей, нарастающий отек тканей, боли, присоединившийся лимфангит, лимфаденит, тромбо­флебит.

Хирургическое лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями является основным методом ле­чения. Воп­росы предоперационной подготовки, обезболивания изложены в соответствующих главах. Хирургический доступ (операционный разрез) должен быть кратчайшим и достаточно широким, обеспе­чивающим удаление гноя и некротизированных тканей и распола­гаться в нижней части ,полости, чтобы обеспечить хороший от­ток отделяемого в послеоперационном периоде. В ряде случаев вскрывают гнойник по игле—предварительно пунктируют гной­ник, а получив гной, иглу не удаляют и рассекают ткани по ходу ее. Для более полного удаления некротизированных тканей после их иссечения применяют лазерный луч или ультразвуковую кавитацию. Полость гнойника тщательно промывают антисепти­ческими растворами. Операцию заканчивают дренированием раны.

 

19. Коррекция гомеостаза на различных этапах лечения больного.

 

Организм человека является сложной системой, существование которой возможно только в результате идеально слаженной работы всех систем, начиная от систем органов и заканчивая единичными клетками. Как известно организм имеет внутреннюю среду, состав которой должен быть практически всегда постоянным, конечно допустимы различные колебания, но они всегда должны быть в норме. К показателям внутренней среды организма относятся температура, давление, концентрация тех или иных веществ в жидкостях и тканях организма и т.д. Постоянство внутренней среды организма называется гомеостазом. Поддерживается гомеостаз различными системами организма, работа которых направлена на сохранение постоянства.

 

Примером такой системы является терморегуляция организма. Вспомните, когда нам жарко, мы потеем, кровеносные сосуды кожи расширяются и отдают тепло организма в окружающую среду, а когда нам холодно, они суживаются и появляется мышечная дрожь, при которой мышцы начинаю усилено вырабатывать тепло, для того чтобы согреть нас. Еще одним ярким примером является жажда, которая всегда развивается в результате обезвоживания организма.

Данные об изменениях КОС важны при неотложных состояниях в двух отношениях:

- сопоставление клинических и лабораторных данных в ряде случаев способствует определению причин неотложных состояний и выяснению патофизиологической структуры обнаруживаемых клинических симптомов;

- обнаружение алкалоза или ацидоза позволяет принять меры к экстренной их коррекции.

 

Метаболический ацидоз — наиболее частая форма нарушений КОС. Возникает в основном при гипоксии из-за накопления в тканях кислотных продуктов, а также в условиях экстремального повышения тканевого обмена при высокой лихорадке, судорожных припадках, делирии, некоторых отравлениях.

 

Метаболический ацидоз быстро нарастает при диабетическом кетоацидозе и почечной недостаточности, сопровождающейся уменьшенным выведением натрия и калия. Отчетливое уменьшение рН выявляется по мере того, как уменьшенная концентрация бикарбонатов не компенсируется усилением легочной вентиляции.

 

Медикаментозная компенсация метаболического ацидоза осуществляется введением натрия бикарбоната. Количество 5 % раствора натрия бикарбоната X рассчитывается по формуле: X = BE * масса тела (кг)/2

 

При гипернатриемии и почечной недостаточности, когда дополнительное введение натрия нежелательно, вместо раствора натрия бикарбоната вводится 3,66 % раствор трисамина (THAM, трис-буфер). Количество вводимого раствора (мл) вычисляется по формуле: BE * масса тела (кг).

 

20. Новокаиновые блокады по Вишневскому, их значение в патогенетической терапии.

 

Блокада новокаиновая метод неспецифической патогенетической терапии, основанной, с одной стороны, на временном перерыве периферической нервной проводимости, а с другой - на воздействии неконцентрированных растворов новокаина на регуляторные функции ЦНС; дает стабильный положительный эффект при воспалительных заболеваниях и различного характера расстройствах мышечного тонуса.

Исходя из этих положений, пришли к следующим выводам: 1) различные по этиологии воспалительные процессы в начале своего развития подчинены одним и тем же закономерностям; 2) развитие воспалительного процесса может быть приостановлено, пока он не вышел из стадии серозного пропитывания тканей; 3) абсцедирующие формы воспаления более быстро ограничиваются, нагнаиваются и разрешаются, а скрыто протекающие - выявляются; 4) инфильтративные, неострые и некоторые хронические формы воспаления дают выраженные трофические сдвиги, но иногда довольно быстро разрешаются; 5) при заболеваниях, связанных с патологическим извращением тонуса органов (кишки, матки, мускулатуры конечностей и пр.); слабое раздражение нервной системы, осуществляемое новокаиновой блокадой, выводит орган из этого извращенного состояния; причем влияние блокады в этих ситуациях универсально: спазмы разрешаются, при парезе тонус восстанавливается; 6) при патологических процессах, обусловленных нарушением тонуса и проницаемости капилляров, новокаиновая блокада ведет к восстановлению физиологического состояния сосудистой стенки.

Виды новокаиновой блокады: 1) шейная вагосимпатическая, действие которой направлено на симпатический, блуждающий и диафрагмальный нервы; 2) поясничная (паранефральная), воздействующая на нервные сплетения забрюшинного пространства; 3) футлярная (для верхних и нижних конечностей), способствующая изменению нервной проводимости на различных уровнях конечности; 4) пресакральная, позволяющая осуществить блок подчревною, крестцового и копчикового сплетений; 5) короткая, оказывающая непосредственное регионарное влияние на нервные приборы локального патологического очага.

Кроме перечисленных в широкую клиническую практику вошли еще некоторые виды новокаиновых блокад: паравертебральная, внутрикостная, загрудничная, межреберная, внутригазовая, внутривенная и др.
Для всех видов блокад применяют 0,25 - 0,5% раствор новокаина. При воспалительных заболеваниях к этому раствору может добавляться тот или иной антибиотик или их сочетание.
Кожу при проведении блокады обрабатывают, как операционное поле.
Общие показания к применению новокаиновых блокад: 1) острые воспалительные заболевания и локальные некрозы; 2) острые дистонии полых органов (кишечника, желчных путей, мочеточников); 3) сосудистые спазмы; 4) травматический и гемотрансфузионный шок; 5) острые боли любой локализации невыясненной этиологии; 6) ожоги и отморожения.
Противопоказания к применению блокад: 1) терминальные состояния; 2) разлитой перитонит; 3) сформированные абсцессы, флегмоны; 4) непереносимость новокаина. Универсальным противопоказанием к применению новокаиновых блокад является редко наблюдаемая непереносимость больным новокаина.

 

21. Лекарственная терапия в хирургии.

 

Лекарственная терапия гнойных ран

 

Местное применение антибиотиков в виде примочек, присыпок неэффективно вследствие быстрого разрушения препарата и развития устойчивости микробной флоры. Необходимая концентрация антибиотиков достигается при внутримышечном, внутривенном или внутриартериальном введении. Раствором антибиотиков можно обкалывать рану.

 

Ускоренное очищение раны от омертвевших тканей достигается при помощи ферментных веществ: трипсина, химотрипсина, химопсина, рибонуклеазы, стрептокиназы.

 

Ферменты (химотрипсин) вводят внутримышечно 2 раза в сутки по 5 мг. Местно порошок фермента засыпают непосредственно в рану, смачивают тампоны или промывают гнойные полости через катетер раствором фермента. На одну перевязку используют до 30 мг химотрипсина, 100 мг химопсина. Можно вводить ферменты внутривенно, внутри-костно в тех случаях, когда имеются гнойные раны с вовлечением в процесс костей таза, конечностей. Однократная внутривенная доза составляет 10 мг химотрипсина. Препарат растворяют в 1 л изотонического раствора хлорида натрия и вводят в течение 2 ч. При внутрикостном вливании препарат растворяют в 40 мл этого же раствора.

 

Общие мероприятия при лечении гнойных ран сводятся к переливанию жидкостей (рингеровский раствор, 5% раствор глюкозы, гемодез), крови, белковых препаратов.

 

При длительно не заживающих гнойных ранах показана пассивная и активная иммунизация организма: переливают внутривенно или вводят внутримышечно 50-60 мл антистафилококковой плазмы, внутримышечно - антистафилококковый гамма-глобулин по 3-5 мл или обычный гамма-глобулин в дозе 5 мл. Для активной иммунизации подкожно вводят стафилококковый анатоксин, начиная с 0,1 мл. На каждую инъекцию прибавляют по 0,1 мл, заканчивая курс дозой в 1 мл. Инъекции производят через 2-3 дня. Больным с гнойными ранами необходимо обеспечить полноценное калорийное питание, достаточное количество витаминов. Для стимуляции репаративных процессов производят аутогемотерапию.

 

22. Коррекция иммунного статуса у хирургических больных.

 

23. Взаимоотношения хирурга и больного.

 

Образ врача в сознании каждого человека формируется еще в раннем детстве. Установки, связанные с тем, каким должен быть врач, глубоко укоренены в нашем сознании. Поэтому, вступая в диалог с врачом, человек испытывает определенные ожидания и заранее приписывает доктору набор личностных характеристик. Многие относятся к врачу, как к авторитетному лицу, иногда неосознанно наделяя его сверх качествами (например, если получили рекомендации знакомых или знают о наличии у специалиста ученой степени). Это необходимое условие для того, чтобы человек мог, не испытывая неловкости, подробно рассказать о своем состоянии. Однако негативная сторона проявляется в том, что врач должен соответствовать субъективным представлениям, демонстрировать ожидаемую модель поведения, которая существует в сознании пациента, для того, чтобы тот мог беспрепятственно раскрыться.

От качества первичного контакта во многом зависит весь ход лечения. Впечатление, произведенное врачом на пациента, безусловно, субъективный показатель. Но именно на него, в первую очередь, полагается пациент, делая вывод, заслуживает ли доверия доктор, будет ли назначенное лечение эффективно и даже стоит ли покупать все предписанные медикаменты. И в данном случае многое зависит от коммуникативных навыков врача.

Первый этап общения важен еще и тем, что врач не только собирает информацию о состоянии, но и дает пациенту возможность свободного, непрерывного рассказа о его переживаниях, ощущениях и опасениях. В свою очередь, врач должен реагировать на высказывания пациента, вербально и невербально давать понять больному, что он услышан и понят. Иногда врачу достаточно небольшого количества времени, чтобы представить картину болезни, а из-за дефицита времени он обрывает рассказ больного, не подозревая, что оставил у пациента впечатление, будто был невнимателен, вообще не выслушал, не обследовал с особой тщательностью. Сопротивление могут вызвать и другие психологически неграмотные действия врача. Например, «выпытывание» или «зондирование» иногда дают эффект замкнутости больного, особенно интровертного типа.

Особенное место в отношениях врач-пациент занимает адекватная постановка вопроса. Задавая вопрос, содержащий внушение, врач может программировать пациента на определенные физические действия. К примеру, вопрос «Пожалуйста, расскажите, что Вас привело ко мне?» вообще не содержит внушающего подтекста. «Вы испытываете боли?» и «Не правда ли, Вы испытываете боли?» - вопросы с пассивным или активным внушением соответственно. А вот пример вопроса с альтернативной постановкой: «Испытываете ли Вы какие-нибудь боли?».

Совершенно очевидно, что от правильности постановки вопроса зависит и ход лечения, ведь эмоциональная реакция человека на болезнь может быть совершенно непредсказуемой. Люди тревожного типа, склонные к ипохондриям, даже после успешного лечения могут сомневаться в том, что уже полностью здоровы. Другие, напротив, блокируют признание своего болезненного состояния, считают себя здоровыми и отказываются лечиться. В подобной ситуации способность убеждать и внушать является профессионально необходимым качеством врача.

Большое значение играет также невербальное поведение врача. Пациент может быть очень чувствителен и внимателен к действиям лечащего врача, особенно если его знаний оказалось недостаточно, чтобы понять сказанное медиком. Так, похлопывание по плечу пациента, сопровождаемое ничего не значащими фразами, недостаточный контакт глаз, слишком большая или маленькая дистанция, вызывает у больного неуверенность, ощущение, что от него что-то скрывают. И наоборот, врач, который берет стул, подсаживается ближе и спокойно разъясняет волнующий вопрос – безусловно, завоюет доверие пациента, даже если понял его не полностью.

Основой взаимоотношений врача и пациента должно быть создание сопереживательных отношений.

 

24. Понятие о деонтологии хирургии.

 

Деонтология – правила поведения врача, взаимоотношения врачей между собой и с больными, вопросы подготовки и учебы врачей. Учение о нравственной ценности поступков врача в сфере его профессиональной деятельности.

В течение всей жизни хирург должен заботиться о пополнении своих знаний. Должен в совершенстве владеть методикой исследования хирургического больного. Врач должен постоянно помнить о том, что он лечит не болезнь, а больного, заболевший целостный организм. Надо приучать себя к критическому восприятию услышанного и прочитанного. Надо привить себе потребность к ежедневной работе с медицинской литературой, впитывать знания, учиться у всех, не гнушаться обращением за помощью. Хирург должен быть как всесторонне грамотным, так и хорошо развитым, интеллигентным человеком. Он должен быть примером поведения, культуры и образованности. Врач должен быть подтянутым, бодрым, опрятно одетым. Большое значение в работе хирургических больных имеет подробное обсуждение «трудных» больных на конференциях после обходов. Важно тщательно изучать каждого больного, независимо от характера болезни и состояния больного. Хирург должен быть строг к своим ошибкам. Хирург обязан постоянно думать о своем поведении, нельзя вести профессиональные разговоры в общественных местах. Важно взаимопонимание и понимание хирургами своих коллег. Нельзя допускать безделья в хирургических стационарах. Надо уметь доброжелательно относиться к работе, успехам и неудачам хирургов другого учреждения. Критика врача должна быть доброжелательной и основанной на фактах. Хирург обязан в любое время прийти на помощь своему коллеге. Нуждающийся в помощи хирург должен подавить стыдливость и звать на помощь более опытного хирурга. Поведение хирурга должно быть безупречным в отношении среднего и младшего медицинского персонала. В клиниках хирурги должны думать о построении своих отношений со студентами. Надо рассматривать их как коллег, но в основе должна лежать строгость и требовательность. Хирург должен уметь вести себя с больными. Огромную роль играет слово врача, оно как лечит, так и приносит больному вред, иногда непоправимый. Врач должен задумываться над каждым своим словом, дабы это оружие направлять только против болезни и только в защиту больного.

 

25. Влияние психического состояния больного на исход операции.

 

Условно можно выделить 4 типа нервно-психической реакции на заболевание и на предстоящую операцию:

1. Больной перепуган, боится предстоящей операции, думает о возникновении различных осложнений, о неизбежной смерти. Он беспокоен, не скрывает своих переживаний, обращается с вопросами и за советами не только к врачу. Такие больные постоянно спрашивают насколько велик риск операции, иногда плачут, не спят, ведут себя беспокойно. Такие больные нуждаются в немедленной и частой психотерапии. Надо объяснить им сущность заболевания, не грозящего осложнениями и смертью, назначить снотворные и седативные средства.

2. Больные остро реагируют на заболевание, операцию считают гибельной, но ведут себя сдержано, внешне спокойны, никому не говорят о своих думах. О переживаниях таких больных врачи не знают, бессонные ночи остаются незамеченными, но отрицательные эмоции у них накапливаются и могут стать непереносимыми. С такими больными следует говорить, не показывая цели своей беседы, не успокаивая, а размышляя, спокойным и равнодушным тоном.

3. Больные с устойчивой нервной системой, мало задумывающиеся над своей болезнью, глубоко верящие врачам и в благоприятный исход операции. Легко переносят пребывание в стационаре, ведут себя ровно, готовы помочь окружающим, без колебаний идут на операцию.Эти больные не нуждаются в специальной беседе, их надо лишь проинформировать о планах исследования и сроке операции, коротко сказать несколько подбадривающих фраз.

4. Больные с малоустойчивой нервно-психической деятельностью, остро переживающие болезнь и боящиеся не столько исхода операции, а самого процесса. Насторожены, взгляд неустойчив, на вопросы отвечают быстро, суетятся, неоткровенны. После операции страдают из-за напрасных переживаний.

 

26. Вопросы деонтологии в неотложной хирургии.

 

 

27. Поведение врача при лечении «безнадежных больных».

 

Задача врача при работе с умирающими больными заключается в том, чтобы облегчить их страдания и поддерживать в них до конца надежду на выздоровление. Последние дни не должны быть омрачнены дополнительными психическими страданиями.

 

Заболевания пищевода.

 

1. Анатомические особенности пищевода. Основные методы исследования пищевода.

 

Esophagus, пищевод – узкая и длинная активно действующая трубка, вставленная между глоткой и желудком и способствующая продвижению пищи в желудок. Он начинается на уровне VI шейного позвонка (нижний край перстневидного хряща гортани) и оканчивается на уровне XI грудного позвонка. Различают части пищевода: partes cervicalis – шейная часть, thoracica – грудная и abdominalis - брюшная. Длина пищевода 23 — 25 см. Общая длина пути от передних зубов, включая сюда полость рта, глотку и пищевод, равняется 40 — 42 см (на такое расстояние от зубов, прибавив 3,5 см, надо продвинуть в пищевод желудочный резиновый зонд для взятия желудочного сока на исследование).

Физиологические сужения пищевода: 1) на уровне перстневидного хряща (14-15 см от верхних резцов); 2) на уровне бифуркации трахеи и пересечения пищевода с левым главным бронхом (25 см); 3) уровень пищеводного отверстия диафрагмы (37-40 см). 

Топография пищевода. Шейная часть пищевода проецируется в пределах от VI шейного до II грудного позвонка. Спереди от него лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии. В шейной части и в начале грудного отдела до дуги аорты пищевод расположен влево от средней линии. В средней части грудного отдела он отклоняется вправо от средней линии и лежит справа от аорты, а в нижней трети грудного отдела вновь отклоняется влево и над диафрагмой расположен спереди от аорты.

Место перехода пищевода в желудок – кардия. Левая стенка пищевода и дно желудка образуют угол Гиса.

Слои стенки пищевода: слизистая, подслизистая, мышечная и наружная соединительнотканная оболочки. Слизистая оболочка образованна многослойным плоским эпителием, который переходит в цилиндрический желудочный эпителий на уровне зубчатой линии, расположенной чуть выше анатомической кардии. Подслизистый слой – соединительнотканные и эластические волокна. Мышечная оболочка состоит из внутренних круговых и наружных продольных волокон, между которыми расположены крупные сосуды и нервы. В верхних 2/3 мышцы поперечнополосатые, в нижней трети – гладкие. Снаружи пищевод окружен рыхлой соединительной тканью, в которой проходят лимфатические, кровеносные сосуды и нервы. Серозную оболочку имеет только абдоминальный отдел пищевода.

Кровоснабжение: в шейном отделе – нижние щитовидные артерии, в грудном – собственно пищеводные артерии, отходящие от аорты, ветви бронхиальных и межреберных артерий. Абдоминальный отдел – восходящая ветвь левой желудочной артерии и ветви нижней диафрагмальной артерии. Отток венозной крови из нижнего отдела пищевода идет из подслизистого и интрамурального венозных сплетений в селезеночную и далее в воротную вены. Из верхних отделов – через щитовидную, непарную и полунепарную вены в систему верхней полой вены. Лимфа отходит к околотрахеальным и глубоким шейным лимфатическим узлам. От грудного отдела – в трахеобронхиальные, бифуркационные, паравертебральные лимфатические узлы. От нижней трети пищевода – паракардиальные л.у., узлы в области левой желудочной и чревной артерий. Часть лимфатических протоков пищевода открывается непосредственно в грудной лимфатический проток.

Иннервация: ветви блуждающего нерва образуют на поверхности пищевода переднее и заднее сплетения. От них отходят ветви, образующие межмышечное (ауэрбахово) и подслизистое (нейсснерово) нервные сплетения. Шейную часть иннервируют возвратные нервы, грудную – ветви блуждающих нервов и симпатического нерва, нижнюю часть – ветви чревного нерва. Парасимпатический отдел нервной системы осуществляет регуляцию моторной функции пищевода и физиологической кардии. Роль симпатической НС в иннервации пищевода окончательно не выяснена.

Методы исследования пищевода:

Рентгенологическое исследование, эзофагоскопия, изучение двигательной функции, томография, рН-метрия с помощью зонда.

Контрастное рентгенологическое исследование пищевода с водной взвесью сульфата бария (при подозрении на перфорацию с водорастворимым контрастом) проводят при различных поворотах больного вокруг вертикальной оси, в вертикальном, горизонтальном положении или в положении с приподнятым тазом. Обращают внимание на характер контуров, эластичность, смещаемость, перистальтику, сократительную способность стенок пищевода, изучают рельеф слизистой оболочки, осматривают области физиологических сужений.

Пневмомедиастинография – рентгенологическое исследование органов средостения, контрастированных с помощью введенного в клетчатку средостения газа. Применяется для уточнения расположения опухолей пищевода и дифференциальной диагностики их от внепищеводных образований.

Эзофаготонокимография – графическая запись сокращений и тонуса стенок пищевода и его сфинктеров.

Фармакодиагностические пробы с нитроглицерином, ацетилхолином, карбохолином – для дифференциальной диагностики органических и функциональных сужений пищевода.

 

2. Ожоги пищевода: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

 

Химические ожоги пищевода – повреждения пищевода, вызванные приемом кислот (чаще – уксусная кислота) или щелочей (нашатырный спирт, каустическая сода), называются коррозивным токсическим эзофагитом. Эти вещества применяются с целью самоубийства или по ошибке. Возможен прием перманганата калия, пергидроля, ацетона. При этом механизм действия на ткани иной, чем у кислот и щелочей – действуют как окислители.

Патогенез: наиболее выраженные повреждения возникают в местах физиологических сужений пищевода – область надгортанника, глоточно-пищеводного сфинктера, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией.

В патогенезе ожогов пищевода рассматриваются химическое повреждение пищевода и резорбтивное действие самого химического агента. Неорганические кислоты вызывают денатурацию белков и развитие плотного коагуляционного некроза, препятствующего проникновению кислоты. Однако при этом могут возникать тяжелые осложнения вследствие болевого шока и интоксикации.
При проглатывании уксусной эссенции местные изменения в пищеводе менее выражены, однако из-за отсутствия плотного струпа развивается очень тяжелая интоксикация. Наступает резкое закисление крови и гемолиз эритроцитов (уксусная кислота - гемолитический яд), что влечет за собой развитие гемоглобинурийного нефроза и токсического гепатита с острой почечной и печеночной недостаточностью, как правило, с неблагоприятным прогнозом.
При ожоге щелочами (стиральная или каустическая сода, нашатырный спирт, силикатный клей и др.) происходит дегидратация и разрыхление тканей пищевода. Это позволяет щелочам проникать в стенку пищевода значительно глубже, чем кислотам, что ведет к образованию обширных некрозов. Сам струп при этом мягкий и рыхлый, что нередко приводит к кровотечению и даже перфорации пищевода с развитием околопищеводной флегмоны и медиастинита. При ожоге щелочами возможен также отек надгортанника и голосовых складок, особенно при воздействии нашатырного спирта. Характерно появление метаболического алкалоза.
При всех ожогах пищевода в результате интенсивных болей и выраженной экссудации с развитием гемоконцентрации могут наступить тяжелые нарушения гемодинамики, вплоть до смертельного шока.
Патологические изменения, развивающиеся в тканях пищевода, принято разделять на 4 стадии: некроза, язв и грануляций, рубцевания и стойких рубцовых сужений.

Клиническая картина ожога пищевода характеризуется сильными болями в полости рта, глотке, по ходу пищевода с распространением по грудной клетке а при сопутствующем ожоге желудка и в эпигастральной области. Клиническая картина ожога пищевода может осложнится и проявлениями болевого токсического шока, выраженного в той или иной степени.
Диагноз химического ожога пищевода может быть установлен на основании анамнеза (необходимо иметь в виду, что иногда пострадавший может скрывать факт употребления агрессивных жидкостей либо находиться в состоянии выраженной алкогольной интоксикации) и наличия признаков химического ожога на коже лица, губах, на слизистой оболочке полости рта и глотки. При этом часто удается установить и саму агрессивную жидкость: уксусную кислоту и нашатырный спирт - по характерному запаху; серную кислоту - по черному или серому струпу; азотную - по наличию корки желтого цвета; хлористоводородную (соляную) - по корке беловатого цвета.
При развившемся отравлении уксусной кислотой моча окрашена от слабого розовато-красного до темно-коричневого цвета; в крови выявляются метаболический ацидоз и повышенное содержание свободного гемоглобина.
При осложнении ожога кровотечением появляются кровавая рвота или мелена, а при медиастините усиливается загрудинная боль и присоединяется лихорадка.

Условно выделяют 4 стадии клинических проявлений заболевания: 1 – острая (период острого коррозивного эзофагита), 2 – стадия хронического эзофагита; 3 – стадия образования стриктуры со 2-3 мес. до 2-3 лет (органическое сужение пищевода); 4 – стадия поздних осложнений (облитерация просвета, перфорация стенки пищевода, развитие рака).

Выделяют три степени ожога пищевода:

I степень, самая легкая. Поражение коснулось только верхних слоев эпителия, который покрывает слизистую оболочку пищевода. Возникает ее покраснение, отек, повышенная ранимость. Все явления проходят в течение 10-14 дней.

II степень, средняя. Разрушена слизистая оболочка и подслизистый слой из мышечных клеток. При этом возникает сильный отек, который может полностью перекрыть просвет пищевода. Поражения имеют вид изъязвлений, которые постепенно покрываются слоем из волокон фибрина – белка плазмы крови. Если осложнений не возникло, поверхность пищевода заживает к концу 3-4 недели.

III степень – тяжелая. Поражение охватывает все слои пищевода и может перейти на окружающую его клетчатку и ближайшие органы. При этом возникают общие явления – интоксикация и шок. В процессе заживления развиваются рубцовые процессы. Возможно сужение и укорочение этого органа. При условии правильно проведенной экстренной помощи, заживление длится от трех месяцев до двух лет.

Лечение химических ожогов пищевода преследует две цели: непосредственное спасение жизни пострадавшего и предупреждение сужения пищевода. Оно должно начинаться немедленно на месте происшествия. Для обезболивания и борьбы с шоком вводят промедол или морфина гидрохлорид, а также с учетом психоэмоционального статуса больного - и седативные средства. Перед промыванием пищевода и желудка необходимо тщательное прополаскивание рта водой. Промывание пищевода и желудка следует производить с помощью толстого резинового зонда большим количеством воды (не менее 1-1,5 ведра, т.е. 12 - 18 л) до исчезновения запаха химического вещества или нейтральной реакции промывной жидкости. Для контроля можно использовать лакмусовую бумагу. Желательно применение нейтрализующих растворов (1-2% раствор натрия гидрокарбоната при ожоге кислотами).
Желудочное кровотечение при ожоге кислотами не является противопоказанием к промыванию желудка. При оказании первой помощи может быть выполнено и беззондовое промывание пищевода и желудка водой или любой неагрессивной жидкостью. После промывания желудка больному дают выпить 300 - 500 мл молока.
При угрозе асфиксии, вызванной отеком надгортанника и вестибулярного отдела гортани (чаще после ожога щелочами), необходимо срочно произвести трахеостомию. Трахеостома может быть использована для лаважа дыхательных путей. При нарушении внешнего дыхания следует перейти к проведению искусственной вентиляции легких. Всем больным показана антибиотикотерапия.
С самого начала пострадавшим проводится внутривенная инфузионная (лучше через катетер, введенный в подключичную вену), противошоковая терапия и дезинтоксикационная терапия под контролем показателей гематокрита, АД, центрального венозного давления, кислотноосновного состояния. При тяжелом и среднетяжелом состоянии больного в первые сутки обычно вводят не менее 5-6 л жидкости (глюкозоновокаиновая смесь, полиглюкин, желатиноль, плазма, донорская кровь, растворы кристаллоидов и др.), а при отравлении кислотами вводят также растворы щелочей. С целью форсированного диуреза назначают мочегонные препараты (маннитол или мочевина до 1,5 г/кг, затем лазикс по 1 мг/кг).
При развитии острой почечной недостаточности могут возникнуть показания к гемодиализу.
С самого начала лечения назначают стероидные гормоны (гидрокортизон по 125-250 мг или преднизолон по 90 - 150 мг/сут и др.). Они не только предупреждают падение АД, но и ограничивают распространение местного воспалительного процесса и рубцового стенозирования пищевода.
Питание в первые 2 суток осуществляется парэнтеральным путем, но если не нарушено глотание и отсутствует угроза аспирации пищевых масс, оно может быть дополнено энтеральным питанием. Если глотание не вызывает сильных болевых ощущений, то уже в первые сутки назначают чайными ложками каждые 30-40 мин смесь, содержащую 10% эмульсии подсолнечного масла - 100 мл, 1 г анестезина и 1 г тетрациклина или ампициллина. Полезно систематическое и длительное употребление чайными ложками йодинола или его аналога, сделанного на крахмальной основе - амилойодина, которые уменьшают угрозу развития перфорации, а в дальнейшем, - и стриктуры пищевода.
Большинство авторов рекомендует кормить больных с 3-х суток жидкой и кашицеобразной пищей. Ранний прием пищи способствует предупреждению развития рубцовых сужений пищевода, осуществляя как бы мягкое бужирование его.
К инструментальному бужированию прибегают лишь при развитии сужения пищевода в специализированных клиниках. В ряде случаев удается восстановить проходимость пищевода, не прибегая к сложным, многоэтапным, пластическим операциям.

 

3. Лечение ожогов. Особенности лечения в зависимости от повреждающего химического агента (вещества) и стадии патологического процесса. Неотложная помощь.

 

Лечение ожога пищевода II-III степени проводится в больнице. Это необходимо для предотвращения появления серьезных осложнений (кровотечения, разрыв пищевода, сепсис). Самостоятельно невозможно определить степень ожога. Поэтому в случае проглатывания прижигающих жидкостей как можно скорее вызовите скорую помощь.
В зависимости от степени поражения, больного госпитализируют в отделение интенсивной терапии или в реанимацию.
Лечением занимается врач-токсиколог.

Первая помощь пострадавшему

Первое, что необходимо сделать – это промывание желудка. Пострадавшему дают выпить литр воды и вызывают рвоту для удаления химических соединений.
Следующий шаг – это нейтрализация вещества. Для того, чтобы правильно оказать доврачебную помощь нужно определить, чем вызван ожег пищевода. Часто опросить пострадавшего невозможно: шоковое состояние, детский возраст. Тогда необходимо попытаться определить это по запаху изо рта или найти тару, в которой находились химические вещества.
Если установлено, что ожог был вызван кислотой, то для нейтрализации ее действия необходимо промывание желудка щелочью. Для этого используют 2% раствор натрия гидрокарбоната (2 г. на литр воды). В домашних условиях нужно развести половину чайной ложки пищевой соды в литре чуть теплой кипяченой воды и дать пить небольшими глотками. После этого постараться вызвать рвоту.
В качестве первой помощи при ожоге пищевода щелочью используют промывание желудка слабым раствором уксусной, лимонной кислоты или растительным маслом.
Если ожог вызван марганцовкой КMnO4, то проводят промывание 1% раствором аскорбиновой кислоты.
В том случае, если не удалось установить причину ожога, нейтрализовать действие химического соединения можно с помощью молока. 2 стакана молока дают пить небольшими глотками в теплом, но не горячем, виде.Важно провести промывание в первые 6 часов после приема жидкости.

 

Лечение ожога пищевода в лечебном учреждении

Если у больного возник спазм, и он не может глотать, то промывание желудка проводят в больнице через зонд. Перед этим его обильно смазывают маслом. Предварительно вводят анальгетики для обезболивания процедуры – промедол 1 мл. 2% раствора или атропина сульфат. Кроме того проводят местную анестезию рта и глотки.

Комплексное лечение химического ожога пищевода:

1. Для обезболивания используют промедол, морфин, анальгин.
2. Для снятия спазма пищевода назначают атропин 0,5-0,6 мл.
3. В качестве успокоительного для снятия возбуждения – реланиум.
4. Для снятия шокового состояния – преднизолон, раствор бикарбоната натрия, реополиглюкин, солевые растворы внутривенно.
5. Для профилактики образования рубцов на стенках пищевода вводят препараты коры надпочечников.
6. Для предупреждения инфекционных осложнений применяют антибиотики широкого спектра действия – цефамезин, ампиокс
7. При необходимости назначают препараты, нормализующие деятельность сердца и почек

В первые 5-7 дней назначают прием растительного или вазелинового масла – это способствует лучшему заживлению ожогов. Прием пищи, даже жидкой в этот период исключается.
В тяжелых случаях больному делают гастростомию. Это отверстие в полоть желудка через переднюю стенку. Это необходимо для питания в первые недели после ожога.
В первые дни при ожоге II-III степени не назначают рентген и эндоскопическое исследование, чтобы дополнительно не травмировать пищевод.
Для профилактики сужения пищевода назначают бужирование. Это процедура постепенного расширения пищевода с помощью эластичных зондов разного диаметра. Такие манипуляции начинают проводить с 5-7 дня и повторяют на протяжении нескольких месяцев после того, как слизистая заживет.
Прогноз зависит от:

• вида раствора, вызвавшего ожог и его количества.
• степени повреждения, при 1-2 степени он благоприятный
• уровня рН прижигающей жидкости – жидкости с рН меньше 2 и больше 12 вызывают тяжелые повреждения
• правильности и своевременности оказания первой помощи и дальнейшего лечения
• осложнений, которые возникают после ожога

В самых тяжелых случаях – стадия 3в – смертность может достигать 50-60%. В остальных случаях прогноз благоприятный. Своевременное и правильное лечение ожога пищевода дает благоприятные результаты в 90% случаев.

(еще смотреть предыдущий вопрос)

 

4. Рубцовые сужения пищевода: клиника, диагностика.

 

Рубцовые сужения (стриктуры пищевода) образуются у 70-80 % больных, перенесших его химический ожог. Наиболее часто они локализуются в местах физиологических сужений пищевода.

Классификация. Рубцовые стриктуры пищевода могут быть одиночными и множественными, полными (проходимость пищевода отсутствует) и неполными (сохраняется некоторый просвет пищевода), высокими (глоточные, шейные, бифуркационные) и низкими (эпифренальные и абдоминальной части пищевода), расположенными по оси пищевода или эксцентрично. По протяженности различают пленчатые стриктуры, представляющие собой тонкие мембраны шириной до 0,5 см, кольцевидные протяженностью 2-3 см и трубчатые длиной более 3 см.

Клиническая картина. Ведущим симптомом рубцовой стриктуры является дисфагия, которая появляется на 3-4-й неделе после химического ожога. Вначале она слабо выражена, но с течением времени становится мучительной. Иногда дисфагия сопровождается чувством тяжести, болью за грудиной. При выраженной длительно протекающей рубцовой стриктуре пища застаивается в пищеводе, приводя к его супрастенотическому расширению, и подвергается там разложению. Это усугубляет течение эзофагита, способствует развитию периэзофагита, приводит к появлению изжоги, отрыжки, гиперсаливации. Периодически возникает регургитация. Из-за ограничения приема пищи больные значительно теряют в массе.

Течение рубцовой стриктуры нередко осложняется внезапной обтурацией пищевода пищевым комком, частыми хроническими заболеваниями легких и плевры, укорочением пищевода с формированием скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулов пищевода, пищеводно-респираторных свищей, перфорацией пищевода во время еды или эзофагоскопии, малигнизацией.

Диагностика. Наличие рубцовой стриктуры подтверждается во время рентгеноконтрастного исследования пищевода и эзофагоскопии.

 

К рентгенологическим признакам сужения пищевода относятся:

1) сужение просвета пищевода тубулярной формы с отсутствием в этой области рельефа слизистой оболочки и пе­ристальтики (симптом карандаша);

2)нахождение выше рубцовой стриктуры супрастенотического расширения конической или мешотчатой формы без изъеденности, зазубренности краев.

 

Эзофагоскопия позволяет уточнить состояние зева, глотки, расположение входа в рубцовую стриктуру, степень супрастенотического расширения, характер воспаления, протяженность рубцовой стриктуры.

Во время рентгенологического и эндоскопического исследований обязательно оценивается состояние желудка.

 

5. Лечение рубцовых сужений пищевода.

Больным с послеожоговой стриктурой пищевода проводится бужирование рубцового стеноза или пластика пищевода.

Бужирование является основным методом лечения при рубцовой стриктуре. Оно выполняется с 7-й недели заболевания. Для бужирования используется набор специальных бужей различного диаметра: конической формы, с оливой на конце, полых рентгеноконтрастных. Чаще применяются бужи конической формы № 1-40, диаметр которых в сантиметрах равен частному от деления номера бужа на коэффициент 1/3. Известно несколько методов бужирования: 1) вслепую через рот (слепое бужирование); 2) под контролем эзофагоскопа; 3) полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику; 4) по принципу "бужирования без конца"; 5) ретроградное.

 

При бужировании пищевода вслепую через рот за 20-30 мин до начала процедуры назначается премедикация: подкожно вводятся 1 мл 0, 1 % раствора атропина сульфата и 1 мл 1 % раствора димедрола. Больной усаживается на стул со спинкой, а врач располагается впереди него. Для расширения пищевода используются бужи, предварительно помещенные в горячую воду, что придает им эластичность. Затем, исходя из данных эзофагоскопии, а также рентгеноконтрастного исследования пищевода о диаметре сужения, берется буж соответствующего номера. Он смазывается вазелином и на высоте глотательных движений плавно без особого усилия вводится в пищевод в области рубцовой стриктуры. Длительность нахождения бужа в пищеводе составляет 15-30 мин. Во время одного сеанса проводят не более двух номеров бужа. Последующее бужирование начинают с бужа, которым закончилось предыдущее, или на один номер меньше. Недостатком данного способа бужирования является достаточно частое развитие перфорации пищевода.

 

Бужирование под контролем эзофагоскопа показано при эксцентрично расположенной стриктуре, резком супрастенотическом расширении пищевода, его деформации, наличии карманов, т. е. в случаях, когда врач испытывает трудности во время проведения бужа. Однако при данном методе бужирования не всегда просто найти вход в суженный участок пищевода. Кроме того, тубус эзофагоскопа закрывается бужом, что препятствует контролю за моментом его введения в стриктуру. Отсюда возникает опасность перфорации стенки пищевода при неосторожном движении эзофагоскопа и бужа.

 

Бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику осуществляется с помощью специального набора рентгеноконтрастных полых бужей. В случае легкого прохождения бужа в пищевод проводится буж следующего номера.

 

Бужирование пищевода по принципу "без конца" предполагает предварительное наложение гастростомы. Через 5-7 дней с момента операции больной заглатывает длинную капроновую (лавсановую) нить с металлической бусинкой на конце и выпивает 0,5-1 л жидкости. После снятия зажима с трубки, ранее проведенной через гастростому в желудок, бусинка с нитью выходит наружу. Таким образом, один конец нити находится на уровне ротовой полости, второй - выведен через гастростому. Посредством привязывания к концам нити бужа и его тракции производится бужирование рубцовой стриктуры: ретроградно или антеградно.

 

В настоящее время к наиболее распространенным способам гастростомии относятся гастростомия по Штамму - Сенну и Кодеру, а также лапароскопическая гастростомия.

 

При формировании гастростомии по Штамму - Сенну через трансректальный доступ в левом подреберье выводят в рану переднюю стенку желудка в виде конуса, в основании которого накладывают кисет. После вскрытия просвета желудка в него проводят трубку (чаще катетер Пеццера) и затягивают кисет. Затем накладывают второй кисетный шов. Концами нити последнего прошивают все слои передней стенки живота, дополнительно желудок фиксируется к париетальной брюшине отдельными швами.

 

По способу Кодера трубку, проведенную в желудок, погружают не кисетными швами, а двухрядными продольными серозно-мышечными швами. Нитями швов второго ряда фиксируют стенку желудка к брюшине с захватом листка влагалища прямых мышц.

 

Бужирование пищевода помимо перфорации может осложниться пищеводным кровотечением, острым эзофагитом. Поэтому одновременно с бужированием больной получает комплексное общее и местное лечение, направленное на профилактику эзофагита, кровотечений, образование нежного эластического рубца в зоне стриктуры. В этих целях проводят лазерное облучение пищевода, введение в его слизистую в зоне сужения лидазы и т. д.

 

Помимо традиционных методов бужирования при рубцовом сужении пищевода находят применение вибрационный способ бужирования, а также эндоскопические вмешательства: баллонная пневмо(гидро)дилатация стриктуры, электрорассечение стриктуры, временное эндопротезирование пищевода.

 

Вибрационный способ бужирования заключается в проведении в зону сужения по струне под контролем фиброгастроскопа только концевой части бужа. Проксимальный конец бужа соединяется с поперечным вибратором. Растяжение рубцовой стриктуры достигается за счет вибрации с частотой колебаний 50 Гц. Длительность сеанса составляет 8-10 мин. В отличие от традиционного метода бужирования создаваемая в зоне сужения вибрация помимо механического растяжения усиливает лимфо- и кровообращение, повышает регенераторные процессы в тканях, предупреждая развитие рубцовых сращений.

 

Баллонная пневмо(гидро)дилатация выполняется специаль­ными дилататорами - баллонами длиной 4-10 см, диаметром 0,6-3 см (катетеры типа Edex - Puestow и т. д.) или термопластическими дилататорами типа Savary - Gilliard и т. д., которые проводятся через стриктуры по струне-направителю или под контролем рентгеновского экрана. Продолжительность сеанса дилатации составляет 3-5 мин, а интервал выполнения - 2-3 дня. Следует иметь в виду, что по достижении проходимости пищевода выполняется профилактическая дилатация 1 раз в 10-14 дней в течение нескольких месяцев.

 

Электрорассечение используется в лечении больных с ригидными рубцовыми стриктурами. Данный метод предполагает надсечение рубцового кольца в 3-4 радиальных направлениях с помощью игольчатого электрода или папиллотома.

 

Временное эндопротезирование пищевода является способом закрепления эффекта баллонной дилатации и электрорассечения рубцового сужения. Сущность способа заключается во введении в просвет пищевода под контролем фиброгастроскопа различных стендов - эндопротезов (трубки из силиконовой резины импрегнированные силиконовым маслом, металлические саморасши­ряющиеся стенды и др.). Продолжительность эндопротезирования составляет недели и годы.

 

Хирургическое лечение при рубцовой стриктуре пищевода показано в следующих случаях: 1) невозможность выполнения бужирования ввиду полной облитерации просвета пищевода; 2) неудачные попытки проведения бужа через рубцовую стриктуру; 3) протяженная одиночная и короткие множественные рубцовые стриктуры; 4) множественный дивертикулез (псевдодивертикулез) пищевода; 5) быстрый рецидив рубцовой стриктуры; 6) повторная перфорация пищевода при бужировании; 7) наличие пищеводно-бронхиальных свищей; 8) малигнизация ожоговой стриктуры.

 

Наиболее частое противопоказание к операции - истощение больного.

 

В качестве предоперационной подготовки при полной рубцовой стриктуре накладывается гастростома для энтерального питания больных. Цель операции заключается в одноэтапной, а у ослабленных больных многоэтапной пластике пищевода. Хирургическое вмешательство выполняется не ранее чем через два года после ожога. В роли пластических материалов выступают желудок, тонкий или толстый кишечник, кожа. Известно множество методов выполнения пластики пищевода. Трансплантаты проводятся впередигрудинно или внутригрудинно (ретростернально, внутриплеврально, заднемедиастинально).

 

В последние десятилетия наибольшее распространение получил способ пластики пищевода изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка. Операция характеризуется сравнительно малой травматичностью, меньшим числом опасных осложнений, быстрым восстановлением приема пищи через рот, низкой летальностью. Вместе с тем желудок нельзя использовать для эзофагопластики при его ожоге, а также при наличии язвы двенадцатиперстной кишки.

 

Объем эзофагопластики определяется протяженностью рубцового поражения пищевода. Так, у лиц с распространенными стриктурами выполняется тотальная пластика пищевода. При сужении нижнего отдела пищевода и кардии (сегментарная стриктура) производится частичная пластика пищевода - резекция пораженного участка с замещением его трансплантатом. Допустимо формирование обходного пищеводно-желудочного анастомоза. В случае поражения глотки, шейного или шейно-грудного отдела пищевода может применяться проксимальная сегментарная пластика пищевода трансплантатом тонкой или толстой кишки.

 

6. Типы пластического замещения пищевода (желудком, тонкой и толстой кишкой, кожная пластика)

 

Безуспешность консервативного лечения рубцовых сужений пищевода приводит к необходимости применения пластических операций, направленных на создание нового предгрудинного или внутригрудного пищевода.

 

Существующие методы пластики пищевода можно разбить на 4 группы:

 1) тотальная предгрудинная пластика из кожи;

 2) тотальная предгрудинная пластика из кишки (тонкой, толстой) и желудка;

 3) комбинированные способы предгрудинной пластики (кишечно-кожная, желудочно-кожная);

 4) загрудинная (трансмёдиастинальная) пластика пищевода;

 5) внутригрудная пластика.

 

Тотальная пластика из кожи. После предварительного создания желудочного свища (гастростомия — первый этап) на передней поверхности грудной стенки производятся два параллельных разреза, внутренние края которых после частичной отсепаровки сшиваются поверх резиновой трубки в виде цилиндра. Наружные края этого же разреза сшиваются поверх вновь образованного цилиндра. Во второй этап производится соединение орального конца кожной трубки с шейным отделом пищевода и дистального с желудком.

 

Недостатками этой операции являются трудности герметического смыкания кожной трубки с пищеводом и, особенно, желудком, развитие на этой почве свищей, а также развитие упорных дерматитов внутри кожной трубки.

 

Тотальная предгрудинная пластика из кишки. Наибольшее распространение в СССР и ряде стран мира благодаря работам С. С. Юдина и его учеников получила операция предгрудинной пластики из тонкой кишки (операция Ру—Герцена—Юдина). Операция производится больным с оформленным заранее желудочным свищом.

Производится срединная верхняя лапаротомия (при условии расположения желудочного свища по левой параректальной линии). Отступя на 8—10 см от flexura duodenojejunalis, мобилизуется петля тонкой кишки с обязательным сохранением артериальных аркад ее брыжейки, обеспечивающих ей надежное питание. После мобилизации петли кишки, длина которой достаточна для выведения ее из эпигастральной области на шею, верхний конец пересекается, кишечный конец закрывается наглухо кисетным швом, а короткий дуоденальный отрезок анастомозируется конец в бок с отводящим коленом мобилизованной кишки (У-образное соустье). С помощью специальных подкожных расширителей создается подкожный предгрудинный туннель, в который проводится мобилизованная петля кишки и фиксируется к коже шеи. Нормальный цвет кишки, сохранение перистальтики являются непременным условием для успеха пластики. Через 5— 7—10 дней производится под местной анестезией соединение шейного отдела пищевода с выведенной кишкой.

С успехом может быть использована в целях пластики правая половина толстой кишки или поперечно-ободочная кишка, имеющая мощные сосудистые аркады.

В тех случаях, где по анатомическим особенностям не удается мобилизовать участок кишки достаточной длины, последнюю выводят на соответствующий уровень грудной клетки, надставляя недостающий отрезок кишки кожной трубкой (комбинированная пластика — III тип).

Загрудинная (трансмедиастинальная) пластика. При этой операции мобилизованная петля кишки проводится сзади грудины через переднее средостение на шею, где соединяется с пищеводом выше уровня препятствия. Физиологические и косметические преимущества этой операции очевидны. Недостатками являются значительные трудности в ее выполнении и опасность некроза мобилизованной кишки внутри средостения с последующим развитием медиастинита.

 

7. Кардиоспазм: этиология, патогенез, патологическая анатомия.

Ахалазия пищевода (кардиоспазм) – нервно-мышечное заболевание пищевода, проявляющееся нарушением прохождения пищевых масс в желудок из-за стойкого нарушения рефлюксного открытия кардии при глотании, изменения перистальтики и ослабления тонуса пищеводной стенки.

Кардиоспазм наблюдается в любом возрасте, но чаще он встречается у лиц старше 20-40 лет при равной частоте заболеваемости у обоих полов.

Этиологические факторы ахалазии кардии – врожденные аномалии развития нервного аппарата пищевода, конституциональная неврастения с возникновением неврогенной дискоординации моторики пищевода, рефлекторные дисфункции пищевода, инфекционно-токсические поражения нервных сплетений пищевода и кардии. Разрешающим фактором является стресс или длительное эмоциональное напряжение.

Патогенез:при исследовании внутрипищеводного давления в области пищеводно-желудочного перехода обнаружен сфинктер (физиологическая кардия). У здоровых людей он в покое находится в состоянии тонического сокращения, а после глотания расслабляется. Главным нарушением, определяющим симптомы заболевания, является отсутствие расслабления или недостаточное расслабление кардии после глотания. Разнообразные реакции кардии (неполное раскрытие при глотании, неполное раскрытие и спазм, полная ахалазия, ахалазия и спазм, исходный гипертонус и др.) имеют один исходный механизм — нарушение иннервации пищеводной стенки. Случаи ахалазии, протекающие с гипертонусом кардиального сфинктера, не могут рассматриваться как истинный «кардиоспазм», так как основным механизмом, нарушающим проходимость кардии, является не гипертонус сфинктера, а отсутствие расслабления его при глотании. Повышение давления в физиологической кардии при этом является вторичным и обусловлено реакцией ее на постоянное давление заполняющего пищевод содержимого, рубцово-воспалительными изменениями в тканях терминального отдела пищевода и потерей ими эластичности.

 

При ахалазии кардии одновременно изменяются тонус и перистальтика пищевода. Вместо распространяющихся к желудку перистальтических сокращений появляются непропульсивные (не обеспечивающие пассаж) волны, к ним присоединяются сегментарные сокращения стенки пищевода. Пища долго задерживается в пищеводе и поступает в желудок вследствие механического раскрытия кардии под влиянием гидростатического давления столба жидкости над ней. Длительный застой пищевых масс, слюны и слизи в пище­воде приводит к значительному расширению его просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, что в свою очередь усугубляет нарушения перистальтики пищевода.

 

Патологическая анатомия ахалазии кардии: в выраженных случаях заболевания отмечают расширение пищевода в диаметре до 15— 18 см, его удлинение, вследствие чего он может принимать S-образную форму. Его вместимость достигает 2—3 л вместо 50—100 мл у здоровых людей. Дистальный участок пищевода резко сужен, в нем обнаруживают дистрофию ганглиозных клеток и волокон интрамуральных нервных сплетений вплоть до их гибели. В мышечном слое наблюдают дистрофию мышечных волокон, разрастание соединительной ткани, особенно в стенке суженного сегмента, фиброз эндоневрия, расширение сосудов, появление вокруг них инфильтрации из лимфоидных и плазматических клеток. Во всех слоях пищеводной стенки и в окружающих тканях обнаруживают признаки воспалительного процесса. Слизистая оболочка пищевода гиперемирована, отечна, местами изъязвлена. Более выражены изменения вблизи суженного участка пищевода.

 

8. Кардиоспазм: клиника, диагностика.

Клиника и диагностика ахалазии кардии: для ахалазии кардии характерна триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли. Дисфагия — основной и в большинстве случаев первый симптом заболевания. У одних больных она возникает внезапно, как бы среди полного здоровья, у других развивается постепенно. Усиление дисфагии у большинства больных отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Иногда наблюдается парадоксальная дисфагия: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая.

 

У ряда больных с ахалазией дисфагия зависит от температуры пищи: плохо проходит или не проходит теплая пища, а холодная проходит, или наоборот. Больные постепенно приспосабливаются облегчать прохождение пищи в желудок с помощью ряда приемов (ходьба, гимнастические упражнения, заглатывание воздуха и слюны, прием большого количества теплой воды и др.)- Выраженную кахексию при ахалазии кардии наблюдают редко.

 

Регургитация при небольшом расширении пищевода наступает после нескольких глотков пищи, при значительно расширенном пищеводе бывает более редкой, но обильной и обусловлена сильными спастическими сокращениями пищевода, возникающими при его переполнении. Регургитация в положении лежа и при сильном наклоне туловища обусловлена механическим давлением содержимого пищевода на глоточнопищеводный сфинктер и его растяжением. Ночная регургитация связана с некоторым снижением тонуса глоточно-пищеводного сфинктера.

 

Боли за грудиной при ахалазии кардии имеют разнообразный характер. Они могут быть связаны со спазмом пищеводной мускулатуры и устраняются приемом нитроглицерина, амилнитрита и атропина. Однако у большинства больных боли возникают при переполнении пищевода и исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок. У некоторых больных возникают приступы спонтанных болей за грудиной по типу болевых кризов. Подобные боли чаще наблюдают в начальном периоде заболевания, иногда еще до развития дисфагии и регургитации, которые не всегда снимаются атропином или нитроглицерином, что позволяет предположить их связь с прогрессирующим дистрофическим процессом в интрамуральном нервном сплетении пищевода. Боли натощак или после рвоты чаще обусловлены эзофагитом и снимаются приемом пищи. Отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта также обусловлены эзофагитом.

 

У больных как с острым, так и с постепенным началом заболевания со временем симптомы прогрессируют: усиливается дисфагия, чаще возникает регургитация. Многие больные стесняются своего недостатка, становятся замкнутыми, болезненно обидчивыми. Наиболее частым осложнением заболевания является застойный эзофагит, который возникает при длительной задержке пищевых масс в пищеводе. В легких случаях он проявляется гиперемией и отеком слизистой оболочки, в более тяжелых — наличием грубых и неравномерных складок, эрозий, язв, которые обычно расположены не­сколько выше суженного участка. В дальнейшем могут развиваться кровотечение, перфорация пищевода, периэзофагит. Хронический эзофагит может явиться причиной возникновения рака пищевода и кардии.

 

Нередкими осложнениями ахалазии являются повторные аспирационные бронхопневмонии, абсцессы легких, пневмосклероз. Особенно часто эти осложнения встречаются у детей. Описаны осложнения, вызванные сдавлением расширенным пищеводом возвратного нерва, правого главного бронха, верхней полой вены, блуждающего нерва и др. Б. В. Петровский выделяет четыре стадии заболевания ахалазией кардии:

I стадия — функциональный непостоянный спазм кардии, расширения пищевода не наблюдается;

II стадия — стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода;

III стадия — рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода;

IV стадия — резко выраженный стеноз кардии с дилатацией пищевода, часто 5-образной формы, и эзофагитом.

Основными методами диагностики ахалазии кардии являются рентгенологическое исследование, эзофагоскопия, эзофаготонокимография, фармакологические пробы.

 

При бесконтрастном рентгенологическом ис­следовании грудной клетки у больных с ахалазией выявляют дополнительное выбухание правого контура средостения, наличие уровня жидкости в проекции заднего средостения, отсутствие газового пузыря желудка. Основной рентгенологический признак ахалазии — сужение терминального отдела пищевода с четкими, ровными и эластичными контурами («пламя перевернутой свечи», «мышиный хвост») (рис. 73). Складки слизистой оболочки в области сужения сохранены. Первые глотки бария могут свободно поступать в желудок, затем контрастная масса длительно задерживается в пищеводе. Над бариевой взвесью определяют слой жидкости и остатки пищи. Расширение пищевода над местом сужения его выражено в различной степени. У ряда больных отмечают удлинение и искривление пищевода. Перистальтика пищевода у всех больных резко нарушена: сокращения ослаблены, имеют спастический характер и недостаточную амплитуду. При развитии эзофагита видны изменения рельефа слизистой оболочки пищевода: зернистость, утолщение и извилистость складок.

 

Эзофагоскопия позволяет подтвердить диагноз ахалазии, вы­явить ее осложнения и провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождающимися дисфагией. Эндоскопическая картина зависит от длительности заболевания. В начале болезни пищевод расширен незначительно, по мере прогрессирования заболевания его просвет все более расширяется и у некоторых больных становится извитым. Слизистая оболочка имеет признаки воспаления: складки утолщены, артерии и вены расширены, нередко видны участки гиперемии, эрозии, лейкоплакии, изъязвления. Как правило, конец эзофагоскопа удается провести через суженный участок, что подтверждает преимущественно функциональный характер изменений в пищеводе. Слизистая оболочка в месте сужения чаще всего не изменена.

 

Эзофаготонокимографическое исследование — главный метод ранней диагностики ахалазии пищевода, так как нарушения сократительной способности пищевода и физиологической кардии возникают значительно раньше клинических симптомов заболевания. Исследование проводят с помощью специального многоканального зонда с резиновыми баллончиками или «открытыми» катете­рами, регистрирующими сокращения пищевода и изменения внутрипищеводного давления. В норме после глотания по пищеводу распространяется перистальтическая волна, кардия в этот момент открывается и давление снижается. После прохождения перистальтической волны кардия вновь закрывается. При ахалазии кардии отсутствует рефлекторное расслабление кардиального сфинктера при глотании, и внутрипросветное давление остается на прежних цифрах. Другим характерным признаком является нарушение перистальтики пищевода: различной формы глотательные и внеглотательные спастические сокращения, большое количество местных — вторичных сокращений пищевода, что свидетельствует об эзофагите. У всех больных наряду со спастическими сокращениями отмечают большое количество пропульсивных перистальтических сокращений пищевода.

 

В сомнительных случаях для подтверждения диагноза ахалазии кардии используют фармакологические пробы. Нитроглицерин, амилнитрит у больных с ахалазией кардии снижают тонус пищевода и физиологического кардиального сфинктера, что облегчает прохождение содержимого пищевода в желудок. Введение холино-тропных лекарственных препаратов (ацетилхолина, карбохолина, мехолила) оказывает стимулирующее действие на мышечный слой пищеводной стенки и на кардиальный сфинктер. При кардиоэзофагеальном раке и органических стенозах пищевода обе пробы бывают отрицательными.

 

Дифференциальный диагноз: большие трудности встречаются при проведении дифференциального диагноза между ахалазией и раком пищевода и кардии. Следует учитывать возраст больных: более молодой при ахалазии и пожилой при раке. Длительный анамнез заболевания более характерен для ахалазии, чем для рака. При раке первым симптомом обычно является дисфагия, боль присоединяется позднее при прорастании опухолью стенки пищевода и нервных стволов. При ахалазии кардии первым симптомом нередко является боль, дисфагия возникает позже. Дисфагия при кардиоэзофагеальном раке в отличие от ахалазии всегда носит неуклонно прогрессирующий характер. Для рака не свойственна обильная и ночная регургитация. При ахалазии аппетит у большинства больных бывает сохранен, редко наступает значительное похудание. При рентгенологическом исследовании пищевода при раке отмечают асимметричность сужения, неровность его контуров, разрушение рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки его, отсутствует значительное расширение и S-образное искривление пищевода, нет выраженных нарушений перистальтики, сохранен газовый пузырь желудка. Решающее значение для постановки диагноза имеет эзофагоскопия с прицельной биопсией для гисто­логического и цитологического исследования полученного материала.

 

При доброкачественных опухолях пищевода рентгенологическое исследование выявляет округлый дефект наполнения с ровными контурами. Эзофагоскопия уточняет предположительный диагноз. Больные с пептическим эзофагитом, язвами и пептическим стенозом пищевода предъявляют жалобы на мучительную изжогу, отрыжку воздухом, срыгивание пищей, которые возникают у них или усиливаются в положении лежа или при сильном наклоне ту­ловища вперед. При развитии стеноза изжога уменьшается, но усиливается дисфагия. При рентгенологическом исследовании определяют стриктуру терминального отдела пищевода. При исследовании в горизонтальном положении часто выявляют грыжу пищевод­ного отверстия диафрагмы. Большое значение в постановке диагноза имеет эзофагоскопия.

 

Для стриктур пищевода после ожога, перенесенной острой инфекции, травмы характерны соответствующий анамнез и рентгено­логическая картина.

 

При эзофагоспазме дисфагия может возникать в начале и в конце еды, нет избирательности к более твердой и сухой пище, дисфагия носит перемежающийся характер, сопровождается болью, возникающей в момент глотания и прохождении пищи по пищеводу. Регургитация, как правило, необильная. При рентгенологическом исследовании отмечают нарушение двигательной функции и про­ходимости пищевода вне его терминального отдела, механизм раскрытия кардии не нарушен, спастические сокращения нередко причудливо деформируют просвет пищевода (псевдодивертикулез, штопорообразный пищевод и др.). Расширения пищевода не наблюдают. У некоторых больных дивертикулы пищевода проявляются симптомами, сходными с симптомами ахалазии (дисфагия, регургитация, боли). Однако рентгенологическое исследование позволяет поставить правильный диагноз.

 

9. Лечение кардиоспазма.

Лечение ахалазии кардии: консервативную терапию при ахалазии кардии применяют только в начальных стадиях заболевания, а также используют как дополнение к кардиодилатации и при подготовке больных к хирургическому лечению. Пища должна быть механически и термически щадящей, богатой белками, витаминами. Питание дробное, последний прием пищи за 3—4 ч до сна. Уменьшения дисфагии в I—II стадиях заболевания можно добиться путем применения препаратов нитрогруппы — нитроглицерина, амилнитрита. При явлениях застойного эзофагита применяют промывание пищевода слабым раствором антисептиков. Терапевтический эффект отмечают после физиотерапевтических процедур: электрофореза (ионофореза) с новокаином, глубокой диатермии на область кардии, длинноволновой диатермии и др.

Основной метод лечения ахалазии кардии — кардиодилатация, которая заключается в насильственном растяжении и частичном надрыве мускулатуры дистального участка пищевода и кардии. Кардиодилатацию можно проводить в любой стадии заболевания. Противопоказанием к ее использованию являются: портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью. Наибольшее распространение в СССР в настоящее время получил пневматический кардиодилататор, который состоит из рентгеноконтрастной резиновой трубки-зонда, на конце которого укреплен гантелевидной формы баллон. Диаметр баллона от 25 до 45 мм. Давление в системе создают грушей и контролируют манометром. В начале лечения применяют расширители меньшего размера и создают в них давление 180—200 мм рт. ст., впоследствии применяют баллоны большего диаметра и постепенно увеличивают в них давление до 300—320 мм рт. ст. Длитель­ность процедуры растяжения кардии 30—60 с, промежуток между сеансами 2—4 дня. Обычно во время растяжения больные испытывают умеренную боль за грудиной и в подложечной области. После процедуры больным назначают постельный режим и голод на 2—3 ч до исчезновения боли. Об эффективности дилатации судят не только по субъективным ощущениям больного, но и по данным рентгенологического и эзофаготонокимографического исследования. Во время кардиодилатации и в ближайшие часы после нее возможно развитие осложнений (разрыв пищевода с развитием медиастинита, острое пищеводно-желудочное кровотечение), требующих принятия неотложных мер. К ранним осложнениям дилатации относят и недостаточность кардии с развитием тяжелого рефлюкс-эзофагита. В ближайшие сроки после кардиодилатации отличные и хорошие результаты отмечают почти у 95% больных, однако через несколько лет у 30—70% больных наступает рецидив, требующий повторного курса лечения.

 

Оперативное лечение ахалазии кардии является симптоматическим и направлено на устранение непроходимости пищеводно-желудочного перехода. Показаниями к нему являются:

1) невозможность провести кардиодилатацию;

2) отсутствие терапевтического эффекта после повторных курсов кардиодилатации;

3) рано диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время расширения кардии;

4) выраженные пептические стриктуры, развившиеся после перерастяжения кардии и не поддающиеся консервативной терапии и бужированию;

5) резкое расширение, S-образное искривление пищевода в сочетании с Рубцовыми изменениями в кардии.

 

Хирургическому лечению подвергаются 15—20% больных ахала-зией. В настоящее время из всех предложенных операций применяют только те, которые основаны на идее внеслизистой кардио-миотомии. Экстрамукозную кардиопластику по Геллеру выполняют из абдоминального доступа, производя продольное рассечение мышечной оболочки терминального отдела пищевода по передней и задней стенкам на протяжении 8—10 см. Операцию Геллера сочетают с эзофагофундорафией или фундопликацией по Ниссену для предупреждения развития пептического эзофагита. Результаты операций при ахалазии кардии зависят от степени дооперационных изменений пищевода (изменения моторики и тонуса, выраженности воспалительных явлений), а также от тщательности выполнения пластической операции.

 

10. Дивертикулы пищевода: классификация, клиника, диагностика, лечение.

Дивертикул пищевода – это мешковидное выпячивание его стенки. Чаще всего обнаруживаются в возрасте старше 50 лет у людей с другими заболеваниями органов пищеварения (язва желудка и 12-типерстной кишки, желчекаменная болезнь). Мужчины подвержены этому заболеванию в большей степени, чем женщины. Дивертикулы могут быть одиночными (в 90% случаев) или множественными, наиболее часто они обнаруживаются в грудной части пищевода.

Классификация

По происхождению: врожденные, приобретенные.

По механизму развития: пульсионные, тракционные, пульсионно-тракционные.

По локализации: глоточно-пищеводные (ценкеровские), эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные), дивертикулы нижней трети пищевода, эпифренальные (наддиафрагмальные), абдоминальные (поддиафрагмальные).

По строению: истинные, ложные.

По количеству: одиночные, множественные.

Осложнения: перфорация, нагноение, кровотечение, стенозирование пищевода, малигнизация, рецидивирующие пневмонии, абсцессы легкого, бронхиальная астма, плеврит, медиастинит, стенокардия, нарушения ритма сердца.

Истинными называются выпячивания, стенка которых состоит из всех трех оболочек нормального пищевода: слизистой, мышечной, адвентициальной. Так называемые ложные дивертикулы не содержат мышечной оболочки.

 

Пульсионные дивертикулы обычно развиваются при повышении давления в пищеводе в результате нарушения его моторики, стенозов нижележащих отделов пищевода. Стенка пищевода в этом случае выпячивается в более слабом месте.

Тракционные дивертикулы образуются в результате сращения между стенкой пищевода и окружающими органами. Обычно сращение происходит при воспалительном процессе в лимфатических узлах корней легких, трахеи. При этом орган, к которому припаяна часть пищевода тянет ее на себя, стенка пищевода растягивается, образуется выпячивание – дивертикул.

Механизм развития дивертикула может быть смешанным, вследствие двух этих причин, тогда возникают тракционно-пульсионные дивертикулы пищевода.

 

Дивертикул может существовать на любом участке пищевода. Встречаются дивертикулы на задней стенке глотки и пищевода. Такие дивертикулы называются глоточными карманами или цейкеровскими дивертикулами.

Дивертикул Цейкера проявляется нарушением глотания и регургитацией (обратным забросом пищи из пищевода в ротовую полость). Может возникать боль в горле, ощущение кома в горле. Диагноз дивертикула Цейкера устаналивают при рентгенологическом исследовании. Эндоскопическое исследование может быть опасным для пациента. Необходима консультация отоларинголога.

Лечение такого дивертикула оперативное. Дивертикул резецируют (удаляют), в последующем, при необходимости, проводится пластика пищевода. Наиболее часто встречаются дивертикулы в средней части пищевода. Считается, что на них приходится до 90% от всех дивертикулов пищевода. В этом случае, особенно если величина дивертикула не превышает 2 см, у пациента долгое время может не быть жалоб. Если возникает воспалительный процесс в дивертикуле – дивертикулит, пациент жалуется на боли в области грудины, отдающие в спину, под лопатку. Возникает нарушение глотания, срыгивание. Повышается температура тела. Реже встречаются дивертикулы нижней части пищевода, наддиафрагмальные и поддиафрагмальные.

 

Дивертикулы могут быть одиночные или множественные. Осложнениями дивертикулов пищевода могут стать их нагноение, перфорация, сужение пищевода, озлокачествление. Иногда возникают кровотечения из дивертикулов. Вызванное дивертикулом нарушение глотания и обратный заброс пищи в ротовую полость и трахею, приводит к развитию пневмоний, абсцессов легких, плевритов. Иногда дивертикул может стать причиной возникновения стенокардии и нарушений ритма сердца.

 

---

Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 340; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!