Лечение дивертикулов пищевода. 6 страница

⇐ ПредыдущаяСтр 8 из 21Следующая ⇒

К 1b клинической группе относятся больные с предопухолевыми состояниями – предраком, который может быть факультативным (иногда перерождается в рак) или облигатным (всегда перерождается в рак). Больных с факультативным предраком наблюдают врачи, профиль которых зависит от пораженного органа. Больные с облигатным предраком наблюдаются только у онкологов. При облигатном предраке практически обязательно хирургическое лечение с исследованием удаленных тканей на предмет злокачественного перерождения. После радикального лечения больной предраком еще 2 года должен наблюдаться у онколога.

2 клиническая группа рака это больные со злокачественными опухолями, которые могут быть полностью излечены от рака после применения современных методов лечения или больные у которых можно достичь длительной ремиссии заболевания. Эта группа делится на две подгруппы:

2а – это больные, которые подлежат радикальному лечению, то есть те, у которых возможно полное выздоровление

2b – это больные с небольшим распространением опухолевого процесса (первая или вторая стадия рака)

3 клиническая группа рака – это пациенты, которые есть практически здоровыми, то есть прошли радикальное лечение и у них нет признаков рака. Они находятся под наблюдением онколога и при появлении признаков заболевания переводятся обратно во вторую группу для решения вопроса о радикальном лечении или в четвертую группу, если радикальное лечение не показано.

4 клиническая группа рака – это больные с распространенными формами опухолей, когда радикальное лечение уже невозможно, даже если планируется проведение хирургического, комбинированного или другого лечения. Таким больным как правило проводится только паллиативная помощь.

20. Рак желудка: клиника, диагностика.

Клинические проявления рака желудка многообразны. Они зависят от наличия предраковых заболеваний, характера опухолевого роста, расположения опухоли, стадии развития и осложнений.
Симптомы рака желудка можно условно разделить на местные и общие.

К местным относят симптомы диспепсии, "желудочного дискомфорта":

отсутствие физиологического чувства удовлетворения от насыщения пищей

чувства переполнения и распирания в верхней части живота, ощущение тупой болиснижение или отсутствие аппетита, отказ от некоторых видов пищи (мясо, рыба), больные ограничивают количество принимаемой пищи, становятся разборчивыми и придирчивыми в ее выборе, иногда наблюдается тошнота, рвота.

Общими симптомами рака желудка являются:

немотивированная общая слабость, быстрая утомляемость от привычной работы и понижение интереса к ней, снижение работоспособности, беспричинное похудание, вялость, адинамия (малоподвижный образ жизни), депрессия, апатия, потеря интереса к окружающему, к тому, что раньше вызывало интерес, анемия, которая иногда является первым признаком заболеванияпри запущенных формах рака наблюдается повышение температуры тела.

Существует три клинических варианта течения болезни.

Латентная форма рака желудка. Протекает бессимптомно, первый признак заболевания – это обнаружение опухолевидного образования при прощупывании живота (самим больным или врачом). Опухоль часто обнаруживается случайно при рентгенологических исследованиях, ФГС или других диагностических манипуляциях.

Безболевая форма рака желудка. Проявляется выше описанными местными и общими симптомами, но жалоб на боли нет.

Болевая форма рака желудка. Часто беспокоят боли в верхней части живота, которые могут отдавать в поясницу и быть связанными с приемом пищи. Боль нередко продолжается в течение длительного периода времени, иногда весь день, может усиливаться при движениях. При раке желудка боли не носят закономерного характера. Они не стихают после приема пищи, нет «голодных» болей или их сезонности. В некоторых случаях при распространенных формах рака желудка боли могут носить достаточно интенсивный характер. При прорастании опухоли в поджелудочную железу или еще глубже больные могут жаловаться на боли в спине. Такие пациенты обычно лечатся по поводу радикулита, невралгии.

Диагностика:

Основной метод исследования желудка — гастроскопия (ЭГДС). Во время гастроскопии врач оценивает состояние слизистой желудка и выполняет биопсию наиболее подозрительных участков. Гистологическое исследование материала, полученного при биопсии, и позволяет ответить на вопрос: доброкачественная опухоль или злокачественная?

В качестве дополнительных методов для диагностики рака желудка используют:

1) рентгенологическое исследование пищеварительного тракта;

2) компьютерную томографию;

3) УЗИ органов брюшной полости и т д.;

4) общий и биохимический анализ крови позволяют выявить анемию и нарушения белкового обмена в организме пациента.

21. Клиническая картина рака желудка в зависимости от расположения опухоли:

Конкретные симптомы рака желудка напрямую зависят от месторасположения опухолевого образования. Если опухоль развивается в кардиальном отделе, который находится в самом начале желудка и прилегает к пищеводу, то наиболее явными становятся симптомы дисфагии (затруднения при прохождении грубой пищи, слюнотечение). По мере прогрессирования заболевания и сужения просвета пищевода симптомы будут нарастать. Появляются срыгивания, ощущение давления или боли за грудиной или в межлопаточном пространстве.

При раке тела желудка (средняя часть желудка), даже при значительных размерах опухоли, местные симптомы болезни длительное время отсутствуют, преобладают общие симптомы — слабость, анемия, похудание и т. п.

Рак пилорического отдела желудка при стенозировании выхода из желудка проявляется признаками нарушения эвакуации. Чувство тяжести, полноты, распирания в эпигастральной области после еды, отрыжки пищей вначале непостоянны. Иногда возникает рвота недавно съеденной пищей. Стойкая задержка эвакуации пищи из желудка вызывает постоянное чувство тяжести и распирающую боль в эпигастральной области, компенсаторное усиление перистальтики и возникновение схваткообразных болей. Пищевые массы подвергаются брожению, появляется дурнопахнущая отрыжка. Учащение рвоты приводит к обезвоживанию больного. Больной худеет.

При тотальном поражении желудка его размеры уменьшаются, просвет суживается. Больные после приема небольшого количества пищи насыщаются, испытывают чувство тяжести в эпигастрии.

22. Рак кардиального отдела желудка: клиника, диагностика, лечение.

При раке кардиального отдела желудка, прорастающем пищевод, больные жалуются на дисфагию. Вначале это может быть лишь чувство царапания при проглатывании пищи, жжения при прохождении пищи. Затем появляется четко ощутимое застревание пищи. При подслизистой инфильтрации области физиологической кардин на первый план может выступать симптом недостаточности кардии — постоянная отрыжка, которая длительное время может быть единственным признаком. Дисфагия, появившись однажды, прогрессирует у одних больных довольно быстро, у других — медленно. Симптом прогрессирования дисфагии весьма важен для диагностики рака кардии с переходом на пищевод.

Диагностика:

Рентгенограмма. При раке кардиального отдела и свода желудка выявляют тень опухоли на фоне газового пузыря, феномен обтекания и разбрызгивания, деформация и утолщение свода, неравномерное сужение и ригидность кардии, «удлинение» абдоминального отрезка пищевода и др. В распознавании опухолей верхних отделов желудка, включая заднюю стенку субкардиального отдела, существенное значение придают исследованию в строго боковой проекции, а также использованию дополнительных приемов и специальных методик: раздувание желудка воздухом, двойное контрастирование, париетография в сочетании с томографией и латерографией, ангиография и др.

Гораздо более точным методом диагностики, чем рентгенологический, является эзофагоскопия. При эзофагоскопии экзофитные формы опухоли обнаруживаются в самой начальной стадии, потому что на поверхности слизистой при этом определяется полипообразная опухоль, легко кровоточащая и довольно скоро изъязвляющаяся.

Лечение больных раком кардиального и верхнего отделов желудка с переходом на пищевод относится к сложным разделам клинической онкологии.

При локализации процесса в верхнем отделе желудка возникают определенные трудности диагностики. Вовлечение в процесс пищевода значительно утяжеляет проведение оперативного вмешательства, так как требует применения торакоабдоминального доступа, что делает операцию более травматичной.

Большое количество больных с запущенными стадиями процесса и трудности хирургического лечения являются в настоящее время причинами невысокой эффективности проводимых радикальных операций и небольшой выживаемости даже у той группы больных, которым удается выполнить такие вмешательства; 5-летняя выживаемость колеблется в пределах от 4 до 26% у больных, перенесших радикальные операции.

Все это обуславливает поиски более эффективных методов лечения рака кардиального отдела с переходом на пищевод.

Радиобиологические исследования и клиническая практика показали, что фракционирование дозы ионизирующего излучения оказывает более щадящее действие на здоровые ткани, обладающие более высокой способностью к репарации, чем клетки опухоли. Однако эффективность лучевого воздействия на опухолевые клетки при фракционировании также снижается.

Комбинирование хирургического метода с лучевым имеет 2 основных варианта: операция после облучения и облучение после операции.

23. Паллиативные операции при раке кардиального отдела желудка:

Паллиативными операциями называют хирургические вмешательства, которые направлены на облегчение состояния больного и на устранение угрожающей жизни симптомов при невозможности у больного удаления пораженного очага.

К паллиативным операциям на желудке относят:

Гастротомия – вскрытие или рассечение желудка

Гастростомии – наложение желудочного свища при анатомической непроходимости пищевода

Гастроэнтеростомии – наложение желудочно-кишечного соустья при анатомической непроходимости привратника или 12 п. кишки

24. Паллиативные операции при раке дистальной трети желудка:

Паллиативные операции выполняют тогда, когда риск их небольшой. Паллиативные резекции 2/3 или 3/4 желудка направлены на удаление стенозирующей опухоли выходного отдела желудка, распадающейся и кровоточащей опухоли как источника кровотечения, угрожающего жизни больного. Если выполнение паллиативной резекции невозможно, применяют другие операции: при стенозирующем раке выходного отдела желудка накладывают гастроеюноанастамоз или еюностому, при раке проксимального отдела желудка и дисфагии накладывают гастростому или еюностому.

Паллиативные операции избавляют больных от тягостных симптомов. Эти операции у некоторых больных могут быть дополнены впоследствии химиотерапией (5-фторурацил и др.). Лучевые методы лечения рака желудка находятся в стадии научной разработки. При раке кардии у неоперабельных больных после облучения наступает временное уменьшение опухоли и восстановление проходимости.

Отдаленные результаты, по данным Института экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР: из числа радикально оперированных больных 5-летняя выживаемость составила 35,7%, при раке I и II стадий — 51,5%, при раке III стадии — только 15,6%'. Наиболее благоприятные результаты хирургического лечения рака желудка могут быть получены при лечении ранних форм рака. При поражении только слизистой оболочки 5-летняя выживаемость достигает 96—100%, при поражении, слизистой оболочки и подслизистого слоя — 75%.

Аппендицит.

1. Анатомия и физиология червеобразного отростка.

Илеоцекальный отдел кишечника расположен на границе тонкой кишки и толстой и включает в себя терминальный отдел подвздошной кишки, слепую кишку, червеобразный отросток и баугиниеву заслонку. Илеоцекальный клапан (баугиниева заслонка) представляет собой две складки слизистой оболочки, находится в месте перехода тонкой кишки в толстую и препятствует рефлюксу содержимого из толстой кишки в тонкую.

Илеоцекальный отдел кишечника кровоснабжается через подвздошноободочную артерию, которая отходит от верхней брыжеечной артерии. Аппендикулярная артерия – одна из ветвей подвздошноободочной артерии, осуществляет кровоснабжение червеобразного отростка и проходит в его брыжейке.

Отток крови от илеоцекального отдела кишечника происходит по подвздошно-ободочной вене, впадающей в верхнюю брыжеечную вену, участвующую в формировании воротной вены. Одна из ветвей подвздошноободочной вены – аппендикулярная вена.

Лимфатические сосуды червеобразного отростка – густая сеть сосудов, расположенная в слизистой оболочке, подслизистом, мышечном и серозном слоях. Лимфатические сосуды идут в брыжейке кишки и впадают в подвздошноободочные лимфатические узлы, затем в лимфатические узлы, расположенные по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий и в парааортальные лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется из верхнего брыжеечного сплетения и чревного (симпатическая), а также волокнами блуждающих нервов (парасимпатическая).

В процессе эмбриогенеза слепая кишка опускается из эпигастральной области в правую подвздошную. Иногда, вследствие пороков развития, она может быть под печенью (высокое расположение). При обратном расположении внутренних органов слепая кишки и червеобразный отросток располагаются в левой подвздошной ямке.

Червеобразный отросток отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки на месте схождения трех лент продольных мышц, имеет форму цилиндра длиной 6-12 см, диаметр 6-8 мм, занимая различное положение по отношению к слепой кишке.

Вследствие особенностей развития червеобразный отросток иногда имеет связку, соединяющую его с придатком яичка. В ней проходят лимфатические и кровеносные сосуды, что делает возможным переход патологического процесса с одного органа на другой. Брюшина, покрывающая червеобразный отросток со всех сторон, является его серозной оболочкой. В подслизистом слое находятся лимфатические фолликулы и сосуды. Слизистая оболочка имеет складки, образует лакуны и крипты, выстлана цилиндрическим эпителием.

2. Варианты положения слепой кишки и червеобразного отростка.

Чаще всего червеобразный отросток направляется от слепой кишки книзу и медиально, иногда опускается в малый таз и достигает мочевого пузыря, прямой кишки, яичников, маточных труб. Отросток может идти от слепой кишки в медиальном и латеральном направлении, а также располагаться на передней поверхности слепой и восходящей кишки, достигая нижней поверхности печени и дна желчного пузыря. Нередко отросток располагается позади слепой кишки (ретроцекально) и ретроперитонеально, прилегая к правому мочеточнику или почке. Есть случаи расположения отростка в стенке слепой кишки. Редко бывает два червеобразных отростка.

Слепая кишки может располагаться интраперитонеально (иногда имеет свою брыжейку) и мезоперитонеально (при этом задняя стенка слепой кишки не покрыта брюшиной).

Червеобразный отросток располагается интраперитонеально, имеет свою брыжеечку, в которой находятся жировая ткань, сосуды и нервы.

3. Роль жалоб и анамнеза в диагностике острого аппендицита.

Наибольшее значение для диагностики острого аппендицита имеют жалобы на локализованную боль в правой подвздошной области, лейкоцитоз периферической крови, положительные симптомы Бартомье-Михельсона, Образцова, Ровзинга. Наиболее патогномоничным симптомом является определяемая при пальпации локальная болезненность в правой подвздошной области. Лабораторная диагностика в целом носит вспомогательный характер. Существующие клинические и лабораторные методы диагностики не отражают в полное мере характера патоморфологических изменений в червеобразном отростке и не могут служить достаточным основанием для установления показаний к оперативному лечению больных с острым аппендицитом. В связи с этим, хирург ставит диагноз острого аппендицита и определяет показания для операции, основываясь только на анамнезе, жалобах и объективной симптоматике, так же на свой опыт. Данные лабораторных и инструментальных исследований имеют лишь вспомогательное значение.

4. Классификация аппендицита.

Аппендицит:

1. Острый:

· Аппендикулярная колика.

· Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит.

· Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренознный, перфоративный.

· Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита ( пилефлебит, сепсис и др.).

2. Хронический:

· Резидуальный (следствие перенесенного приступа острого аппендицита)

· Первично-хронический

· Хронический рецидивирующий

5. Острый аппендицит: определение, классификация.

Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка, развивающееся в результате изменившихся биологических соотношений между организмом человека и микробами.

Классификация (по Колесову):

1. Аппендикулярная колика.

2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит.

3. Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренознный, перфоративный.

4. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита ( пилефлебит, сепсис и др.).

6. Острый аппендицит: этиология и патогенез.

В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке.

Дисфункцию могут вызывать три группы факторов:

1. Сенсибилизация (аллергический компонент – пищевая аллергия, глистная инвазия).

2. Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря).

3. Непосредственное раздражение (инородный тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы).

Дисфункция приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушения кровообращения в червеобразном отростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеобразного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая трофику. В результате слизистая теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете. Они внедряются в стенку червеобразного отростка и возникает воспаление. Острый аппендицит – неспецифический воспалительный процесс.

Когда процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс вовлекаются окружающие ткани. Появляется серозный выпот, который затем становится гнойным. Распространяясь по брюшине, процесс приобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном течении из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок и сальник, отграничивая очаг воспаления. Это отграничение носит название аппендикулярного инфильтрата.

Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 257; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 3 4 5 6 789 10 11 12 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!