Лечение дивертикулов пищевода. 3 страница
Патогенез
Язва образуется в результате нарушения равновесия между агрессивными и защитными факторами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
К агрессивным факторам относятся: соляная кислота, пепсин, желчные кислоты (при дуоденогастральном рефлюксе). К защитным факторам — выработка слизи, простагландинов, обновление эпителия, адекватное кровоснабжение и иннервация. В настоящее время большое значение в патогенезе язвенной болезни, особенно дуоденальной язвы, придается инфекционному агенту — Helicobacter pylori (Н. pylori).
Н. pylori хорошо защищена от неблагоприятной среды обитания в желудке и способна выделять патогенные для желудка вещества. Бактерии могут прикрепляться к мембранам эпителиальных клеток желудка, что приводит к воспалительной реакции слизистой оболочки. В очаг воспаления из кровеносных сосудов мигрируют лейкоциты, которые вырабатывают активные формы кислорода, повреждающие желудочный эпителий. Воспаленная слизистая оболочка становится более чувствительной к воздействию агрессивных факторов желудка.
Сама Н. pylori имеет ферменты адаптации, позволяющие ей выжить в кислой среде желудка и подавить клеточный иммунный ответ организма. Также Н. pylori вырабатывает токсины, которые оказывают патогенное воздействие на слизистую оболочку.
Роль Н. pylori в развитии ЯБ двоякая: с одной стороны, в процессе своей жизнедеятельности она приводит к постоянной гиперпродукции НСl; с другой — выделяет цитотоксины, повреждающие слизистую оболочку. Все это приводит к развитию антрального гастрита (гастрита типа В), желудочной метаплазии дуоденального эпителия, дуодениту, а при наличии наследственной предрасположенности может перейти в язвенную болезнь.
|
|
|
Общий патогенез
Выделяют пять этапов развития язвенной болезни:
1. Психоэмоциональный стресс (развитие в гипоталамических центрах патологического возбуждения).
2. Изменения нейрогуморальной регуляции.
3. Местные механизмы ульцерогенеза (активация секреции и моторики желудка, ослабление защитных факторов).
4. Повреждение слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.
5. Развитие язвенной болезни
2. Особенности клинических проявлений язвенной болезни с локализацией язвы в желудке и 12-перстной кишке.
В первую очередь о возникновении и развитии язвенной болезни человеку сигнализирует боль в верхней половине живота. Беспокоят ночные и «голодные» боли, при которых человеку необходимо что-нибудь съесть, чтобы «погасить» боль.
Боли при язвенной болезни имеют четкую ритмичность (время возникновения и связь с приемом пищи), периодичность (чередование болевых ощущений с периодами их отсутствия) и сезонность обострений (весной и осенью). Характерно, что боли при язвенной болезни уменьшаются или исчезают после приема пищи и антацидов (альмагель, маалокс).
|
|
|
Одним из частых симптомов язвенной болезни является изжога, которая обычно возникает спустя 2-3 часа после еды. Тошнота, рвота, «кислая» отрыжка, запоры – эти неспецифические симптомы также могут свидетельствовать о язве. Аппетит при язвенной болезни обычно сохранен или даже повышен, так называемое «болезненное чувство голода».
В некоторых случаях язва может протекать бессимптомно!
Если болезнь не лечить, язвенный дефект распространяется вглубь стенки желудка. Этот процесс может завершиться опасными для жизни человека осложнениями: прободением (перфорацией), при котором в стенке желудка или кишки образуется сквозное отверстие, или кровотечением.
Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки может иметь массивный и скрытый характер. При массивной кровопотери появляется рвота алой или темной кровью (вид «кофейной гущи»), стул приобретает черный цвет и становится неоформленным (дегтеобразный стул). Возникают симптомы острой кровопотери: слабость, головокружение, шум в ушах и мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, холодный пот, бледность кожи. При скрытом кровотечении обычно теряется относительно небольшие объемы крови, что способствует постепенному развитию железодефицитной анемии (малокровия).
|
|
|
Боли при язве двенадцатиперстной кишки
Важнейший симптом язвы двенадцатиперстной кишки — это «голодные» и ночные боли (характерны для 80% пациентов). Они могут быть постоянными или приступообразными, ноющими или либо резкими. Интенсивность боли достигает своего пика примерно через два часа после приёма пищи и уменьшается сразу же после утоления голода.
Язву послелуковичную можно определить по рвоте на пике приступа боли, а вот язва луковицы двенадцатиперстной кишки сопровождается частой рвотой кислым содержимым и наоборот приносит облегчение пациенту.
Как правило, боль концентрируется ближе к правому подреберью, в области эпигастрия и может «отдавать» в спину и правую руку. Для язвы двенадцатиперстной кишки характерны специфические болевые ощущения в области правой ключицы, поясничного и нижнего грудного позвоночных сегментов.
3. Показания к хирургическому лечению язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
|
|
|
Оперативное вмешательство при язвенной болезни может быть плановым и экстренным. Показанием для плановых оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни является безуспешность длительного консервативного лечения и наличие осложнений: рубцового сужения выходного отверстия желудка, ракового перерождения язвы, пенетрации (проникновения) язвы в прилежащий орган, повторных кровотечений.
Экстренная операция при язвенной болезни необходима при перфоративной язве, а также при профузном желудочно-кишечном кровотечении, которое не удается остановить консервативными мероприятиями.
Плановые операции при язвенной болезни состоят в резекции желудка.
Экстренное хирургическое вмешательство показано при остро возникающих осложнениях, грозящих быстрой гибелью больного,— перфорации язвы и профузном кровотечении из нее.
Так же показанием к оперативному лечению больного являются: частые обострения заболевания, снижающие трудоспособность больного; множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока; повторное кровотечение в анамнезе; рецидив пептической язвы после ушивания прободной.
4. Методы хирургического лечения язвы желудка и 12-перстной кишки.
Виды оперативных вмешательств при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:
1) Резекция желудка – заключается в удалении 2/3 желудка (а иногда и больше) вместе с язвой. После отсечения части желудка, к нему подшивается тонкая кишка. Существует огромное количество модификаций резекций.
2) Ваготомия – данная операция заключается в пересечении веточек блуждающего нерва. Этот нерв отвечает за стимулирование желудочной секреции. Но кроме ликвидации секреции она приводит к нарушению перехода содержимого желудка в 12-перстную кишку. В связи с этим данная операция сочетается с соединением тонкой кишки с желудком.
В зависимости от конкретной клинической ситуации оперативное лечение язвенной болезни может осуществляться или путем проведения органосохраняющих вмешательств, или с использованием резекционных методик. В качестве органосберегающих операций доктора выполняют пересечение ветвей блуждающего нерва, проводя двустороннюю стволовую ваготомию, двустороннюю селективную желудочную либо проксимальную селективную желудочную ваготомию.
Стволовая ваготомия предполагает пересечение по всей окружности пищевода стволов блуждающих нервов выше места отхождения от них чревной и печеночной ветвей. Побочными эффектами такой манипуляции являются дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, а также нарушение функции поджелудочной железы.
При селективной желудочной ваготомии пересекают все желудочные веточки переднего и заднего стволов вагуса, сохраняя его печеночные и чревные ветви. Проксимальная селективная ваготомия заключается в избирательной денервации кислотопродуцирующей зоны, т.е. фундального отдела и тела желудка без нарушения иннервации его антрального отдела и, следовательно, с сохранением нормальной моторики органа.
В связи с ухудшением двигательной функции желудка при стволовой, а также селективной желудочной ваготомии в целях предупреждения развития застоя в желудке такие операции дополняют дренирующими вмешательствами: гастродуоденостомией и пилоропластикой. Последняя чаще всего выполняется по методу Гейнеке-Микулича (продольное рассечение стенок желудка и 12-перстной кишки несколько проксимальнее и дистальнее привратника и сшивание краев разреза в поперечном направлении) и Финнея (вскрытие пилорического отдела желудка и начальной части 12-перстной кишки П-образным разрезом и формирование анастомоза «бок в бок»).
При резекции желудка больным с язвенной болезнью удаляют антральный отдел, где происходит продукция гастрина, и значительную часть тела желудка, вырабатывающего соляную кислоту. В процессе мобилизации желудка также пересекают ветви блуждающего нерва, отвечающие за регуляцию секреторной и моторной деятельности этих зон. Вторым этапом путем наложением гастродуоденоанастомоза хирурги восстанавливают непрерывность пищеварительного тракта. Благодаря сохранению пассажа пищи по 12-перстной кишке такой подход считается более физиологичным и, к тому же, сопряжен с меньшим числом осложнений.
5. Предоперационная подготовка больных язвенной болезнью.
6. Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки: классификация.
Осложнения язвенной болезни являются опасными для жизни и требуют немедленного хирургического вмешательства.
Прободение (перфорация) язвы — образование сквозного отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом их содержимое попадает в брюшную полость, и развивается воспаление брюшины — перитонит.
Прободение сопровождается внезапной интенсивной («кинжальной») болью в животе. Больной не может встать с постели — лежит тихо и неподвижно на боку с притянутыми к животу ногами (поза «эмбриона»), на лбу выступает пот. Повышается температура тела. Язык становится сухим, живот — «доскообразным» (напряжённым, плоским). По мере развития перитонита состояние больного ухудшается; при отсутствии немедленного хирургического вмешательства наступает летальный исход.
При подозрении на прободение язвы следует немедленно вызвать «Скорую помощь». Самостоятельных лечебных действий принимать не следует, запрещено прикладывать к животу грелку. Лечение прободения — только срочная операция. Чаще всего разрыв зашивают, в некоторых случаях необходимо также удаление части пораженного органа.
Пенетрация язвы – это тоже образование отверстия в стенке желудка или 12-перстной кишки. Однако оно открывается не в брюшную полость, а в расположенные рядом органы: поджелудочную железу, толстый кишечник, печень, малый сальник и т.д.
Проявления зависят от того, в какой орган произошло прободение.
Общие симптомы: боли усиливаются и становятся постоянными. Они не проходят после приема пищи и употребления антацидов (альмагель, маалокс). Повышается температура тела.Лечение неотложное, хирургическое.
Кровотечение
Увеличение язвы может привести к обнажению стенки сосуда поражённого органа, и ее «разъеданию» кислотой. Возникает кровотечение. Симптомы зависят от объема кровопотери.
Признаки кровотечения:
1) внезапная слабость,
2) обморок,
3) падение артериального давления,
4) рвота алой кровью или «кофейной гущей» (свернувшейся кровью),
5) жидкий дегтеобразный черный стул (мелена).
Лечение кровотечения осуществляется только в условиях хирургического стационара.
Для выявления источника кровотечения выполняют гастроскопию. Во время этой процедуры кровотечение останавливают с помощью специальных растворов или прошивания кровоточащего сосуда специальными скрепками. Кроме того, больному назначают внутривенное введение препаратов, снижающих выработку соляной кислоты.
Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки
Иначе называется «непроходимость пилорического отдела желудка», т.е. затруднение прохождения пищи из желудка в кишечник в результате деформации или сужения места перехода желудка в 12-перстную кишку. Возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в конечном отделе желудка или начальном отделе 12-перстной кишки.
Незначительная степень сужения привратника проявляется тяжестью в верхней половине живота в течение нескольких часов после еды, отрыжкой кислым, периодической рвотой съеденной пищей, приносящей облегчение.
По мере прогрессирования этого состояния происходит постоянная задержка части пищи в желудке и его перерастяжение, появляется гнилостный запах изо рта, отрыжка тухлым, больные жалуются на интенсивную боль в животе, постоянную рвоту пищей. Нарушение пищеварения со временем приводит к истощению и обезвоживанию больного. Лечение хирургическое.
Малигнизация - отмечается преимущественно при локализации патологического процесса в желудке, язвы 12-перстной кишки малигнизируются крайне редко. При малигнизаци боли уменьшаются, становятся постоянными, теряется связь с приемом пищи, изжога исчезает, аппетит, сажается, характерно похудание больных.
Наиболее часто малигнизируются каллезные язвы и длительно рубцующиеся язвы. Для своевременного выявления осложнения язвенной болезни во время ФГС необходимо брать биопсию, причем из трёх точек язвы - с краев, стенок и дна.
7. Кровотечения у больных язвенной болезнью: патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Кровотечениенаблюдается у 20% пациентов с язвенной болезнью. Оно возникает вследствие эрозии кровеносного сосуда в месте язвы. Чаще всего это не обильные кровотечения, которые никак не дают о себе знать, и только специальные методы исследования, например анализ кала на скрытую кровь, могут выявить это осложнение.
Наиболее часто кровотечение развивается из язв расположенных в желудке, гораздо реже кровоточат язвы двенадцатиперстной кишки.
Если речь идет о явном кровотечении, то основными его проявлениями являются:
1. Кровавая рвота
2. Дегтеобразный, черный кал – мелена
3. Симптомы острой кровопотери
Кровь – очень мощный раздражитель для желудка, поэтому при кровотечении часто наблюдается рвота. При этом рвотные массы имеют цвет кофейной гущи. Такой цвет возникает вследствие контакта гемоглобина крови с соляной кислотой желудка.
Если кровотечение очень сильное, то кровь может не успевать взаимодействовать с соляной кислотой и тогда рвота может быть алой кровью.
Черный кал или мелена считается важнейшим признаком кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки. Чтобы возникла мелена необходима кровопотеря в 80-200 мл.
Стул при мелене жидкий и черный. Если стул оформленный, обычный, но черный – кровотечение менее вероятно и в этом случае нужно исключать пищевой фактор. Например: большое количество черники, свеклы, препаратов железа способны окрашивать стул в черный цвет. Мелена после кровотечения может наблюдаться еще в течение 3-5 суток.
Что касается симптомов кровотечения, то они зависят от его массивности. Самые частые симптомы – слабость, головокружение, бледность, учащение пульса, снижение давления и уровня гемоглобина. При этом ключевым признаком начавшегося кровотечения является исчезновение болей, если они были накануне. Это происходит вследствие постоянного смывания кровью с язвы соляной кислоты. Если кровотечение обильное, то может возникнуть шок и гибель пациента.
Основные расстройства, возникающие при кровотечении:
1. гиповолемический шок вследствие уменьшения объема циркулирующей крови
2. почечная недостаточность вследствие снижения фильтрации и гипоксии паренхимы почек
3. печеночная недостаточность вследствие уменьшения печеночного кровотока и гипоксии
4. кислородное голодание миокарда – инфаркт миокарда
5. гипоксия мозга – отек мозга
6. интоксикация продуктами гидролиза белков крови, излившейся в кишечник.
Диагностика:Стандартом в диагностике эррозивно–язвенных поражений верхних отделов ЖКТ является эндоскопия. При явных клинических симптомах ЖКК имеют диагностическое значение общеклинические и лабораторные методы исследования, которые, однако, не дают точной информации об источнике кровотечения.
Лечение:
Тактику лечения определяют по общему состоянию больного и эндоскопической картине. Возможны попытки эндоскопической остановки кровотечения (электрокоагуляция, обкалывание), однако при безуспешных попытках эндоскопист должен вовремя уступить место хирургу для оперативной остановки кровотечения.
Оперативное лечение: при дуоденальной язве — ваготомия с прошиванием сосуда в язве или на протяжении, при желудочной язве — резекция желудка.
8. Пенетрирующая язва желудка: патологическая анатомия, патогенез.
Стадии пенетрации язвы:
1. внутристеночная
2. фиброзного сращения
3. завершенная пенетрация в соседний орган.
Чаще всего пенетрация происходит в: малый сальник, головку ПЖЖ, печеночно-12перстную связку. Реже – в печень, желчный пузырь, поперечную ободочную кишку и ее брыжейку.
пенетрация в полый орган приводит к образованию патологического соустья (фистулы) между желудком (12ПК) и органом, в который произошло проникновение язвы.
Попадание содержимого желудка или 12ПК в желчные протоки, желчный пузырь может являться причиной развития острого холангита, острого холецистита.
Пентрация язвы в ткани забрюшинного пространства происходит при локализации язв в местах, не покрытых брюшиной (кардиальный отдел желудка, задняя стенка 12ПК). Развивается тяжелый гнойный септический процесс.
9. Клиника пенетрирующей язвы желудка 12-перстной кишки.
Пенетрирующая язва характеризуется следующими проявлениями:
1) боли в эпигастральной области становятся интенсивными и постоянными, они теряют характерный ранее суточный ритм и связь с приемом пищи;
2) появляется характерная иррадиация боли в зависимости от того, в какой орган пенетрирует язва. При пенетрации в поджелудочную железу боль иррадиирует преимущественно в правую, реже - в левую поясничную область; довольно часто наблюдается иррадиация в спину или боль приобретает опоясывающий характер;
3) при пенетрации язвы желудка в малый сальник боли иррадиируют вверх и вправо (иногда в правое плечо, ключицу); при пенетрации высоко расположенных язв возможна иррадиация боли в область сердца; при пенетрации постбульбарной язвы в брыжейку толстой кишки боль иррадиирует вниз и к пупку;
4) в проекции пенетрации определяется выраженная локальная болезненность и довольно часто - воспалительный инфильтрат;
5) появляются симптомы поражения тех органов, в которые пенетрирует язва;
6) температура тела повышается до субфебрильной.
7) при исследовании больного выявляются напряжение мышц брюшной стенки (висцеро-моторный рефлекс), локальная болезненность.
8) в анализе крови возможен лейеоцитоз, увеличение СОЭ.
9) на рентгене – наличие глубокой «ниши» в желудке или 12ПК, выходящей за пределы органа (при завершенной пентрации).
10. Прободная язва желудка: клиника, диагностика.
Прободная язва - тяжелейшее осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящее к развитию перитонита. Гастродуоденальные язвы чаще перфорируют у мужчин с коротким язвенным анамнезом (до 3 лет) обычно в осенний или весенний период, что, по-видимому, связано с сезонным обострением язвенной болезни. Перфорация язвы может возникнуть как в детском возрасте - до 10 лет, так и в старческом - после 80. Но, в основном, встречается у больных от 20 до 40 лет. Для молодых людей характерна перфорация язв, локализующихся в двенадцатиперстной кишке (85 %), для пожилых - в желудке.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 259; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!