Лечение дивертикулов пищевода. 5 страница
Больные, страдающие тяжелой формой гипогликемического синдрома после резекции желудка, подлежат хирургическому лечению в виде реконструктивной гастроеюнопластики по Куприянову – Захарову – Генлею. Данное хирургическое вмешательство особенно показано в тех случаях, когда поздний гипогликемический синдром сочетается с демпинг-синдромом. Таких больных после 4 мес. временной нетрудоспособности необходимо направить на МСЭ для установления группы инвалидности.
При таких послеоперационных осложнениях, как развитие постгастрорезекционной анемии, витамин В12-анемии, синдрома “малого желудка”, абсцессов в брюшной полости, лигатурных свищей, а также медленном развитии адаптации возможно увеличение сроков временной нетрудоспособности до 10 мес.
Временная нетрудоспособность может возникнуть при необходимости лечения последствий операции в отдаленном периоде. Чаще это рефлюксэзофагит в период обострения, при котором срок временной нетрудоспособности составляет 2–3 нед., реже – 1,5–2 мес. При частых (4 и более в месяц) и длительных (3–5 дней) обострениях рефлюкс-эзофагита срок временной нетрудоспособности не должен превышать 3–4 мес., и в связи с неблагоприятным прогнозом такие больные должны быть направлены на МСЭ.
При постваготомической диарее тяжелой степени, при частых (3–4 раза в месяц) и длительных (3–5 дней) приступах диареи у больных со стойкими выраженными нарушениями функций пищеварения при сомнительном либо неблагоприятном клиническом прогнозе временная нетрудоспособность не должна превышать 4 мес. с последующим направлением на МСЭ.
|
|
|
15. Полипы желудка: этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.
Полипы желудка – это опухолевые эпителиальные образования, имеющие доброкачественный характер, появляющиеся на внутренней стенке желудка. Это весьма распространенная патология, зачастую не проявляющаяся клинически и обнаруживающаяся при проводимой фиброгастроскопии по поводу другой патологии.
Как правило, это заболевание характерно для пациентов среднего возраста (40-50 лет), но может встречаться и у более молодых людей и детей. Чаще (более чем в два раза) развивается у мужчин.
Этология: Факторы, способствующие возникновению полипов желудка: возраст старше 40 лет; хеликобактерная инфекция (полипы часто развиваются на фоне гастритов); генетическая предрасположенность (характерна для аденоматозного полипа – заболевания, при котором полипы развиваются преимущественно в толстом кишечнике, но могут обнаруживаться и в других отделах пищеварительного тракта).
Классификация
Гиперпластические множественные полипы желудка (эндоскопия). Полипы желудка делятся по морфологическим признакам на аденоматозные и гиперпластические.
|
|
|
Гиперпластические полипы представляют собой разрастание клеток эпителия желудка и не являются истинной опухолью. В силу своей морфологической структуры гиперпластические полипы почти никогда не озлокачествляются.
Аденоматозные полипы формируются из железистых клеток и представляют собой доброкачественные опухоли желудка с высоким риском перерождения в рак желудка (особенно это касается крупных образований, размером более двух сантиметров).
Аденоматозные полипы (аденомы желудка) в свою очередь подразделяются по гистологической структуре на тубулярные, папиллярные и папиллотубулярные опухоли (в зависимости от преобладания в опухолевой ткани трубчатых железистых, либо сосочковых структур).
Помимо морфологических особенностей полипы классифицируются по количеству (одиночные и множественные) и по размеру.
Симптомы при полипах желудка
Маленькие и молодые полипы, как правило, не проявляются клинически, либо отмечается симптоматика гастрита, на фоне которого развиваются полипы.
Крупные образования могут осложнятся желудочным кровотечением (и тогда обнаруживается кровь в кале – дегтеобразный стул, или рвота с кровью). Большие размеры полипа могут стать причиной затруднения проходимости желудка
|
|
|
Полипы на ножке могут выходить через привратник в двенадцатиперстную кишку и защемляться, вызывая острые схваткообразные боли под грудиной, иррадиирующие по всему животу.
Осложнения при полипах желудка
Полипы могут способствовать развитию следующих осложнений: формирование язв и внутреннее кровотечение, затруднение эвакуации пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку вплоть до желудочной непроходимости, ущемление полипа привратником (для полипов на длинной тонкой ножке), озлокачествление (для аденоматозных полипов)
Диагностика полипов желудка
Микроскопическая картина биоптата полипа желудка: Чаще всего полипы обнаруживают при эндоскопическом или рентгенологическом исследовании по поводу гастрита.
Специфической симптоматики больные не отмечают, как правило, полипы сопровождаются хроническим воспалением слизистой желудка, поэтому на первый план выходят проявления гастрита.
Диагностика: Наиболее информативной методикой диагностики является гастроскопия – эндоскопическое исследование, позволяющее детально осмотреть слизистую желудка, выявить образования, оценить их размер и произвести забор биоптата для гистологического анализа.
|
|
|
Рентгенологическое исследование желудка с контрастным веществом позволяет очертить рельеф стенок желудка и выявить наличие полипов.
Среди мер лабораторной диагностики отсутствуют специфические способы для выявления полипов желудка, но при подозрении на развитие кровотечения из полипа могут проводить исследование кала на скрытую кровь. При частых кровотечениях в общем анализе крови могут отмечать признаки анемии. Для выявления хеликобактерной инфекции проводят ПЦР-исследование и выявление антител методом ИФА.
Лечение и дальнейшее наблюдение
Необходимо соблюдать рекомендации и назначения гастроэнтеролога. В зависимости от размеров, количества, морфологических особенностей полипов, врач определяет лечебные мероприятия, но в любом случае оптимальной мерой лечения является удаление полипов. Небольшие полипы можно удалить при эндоскопии. Крупные полипы и образования, имеющие широкое основание требуют более серьезного хирургического вмешательства.
Иногда при гиперпластических полипах небольшого размера врач может предложить выжидательную тактику – диетическое питание и диспансерное наблюдение с регулярным обследованием (фиброгастроскопическим исследованием) желудка не менее одного-двух раз в год. Врач отмечает динамику роста полипов, характер изменения их поверхности (формирование неровностей, эрозий, изъязвлений, кровоточивость), образование новых разрастаний. Резкое ускорение роста и изменение поверхности полипа могут быть признаками его озлокачествления.
В случае развития осложнений ставится вопрос о хирургическом или, при возможности, эндоскопическом удалении полипа.
После удаления полипа больные также должны проходить регулярной обследование на предмет вероятности повторного возникновения полипов.
Пациентам после эндоскопического удаления полипов (электроэксцизия или электрокоагуляция) необходимо произвести контрольную эндоскопию через 10 -12 недель для уточнения полноты очистки стенок желудка от полипов. Иногда проводят доудаление остатков полипа. Окончательное заживление дефектов слизистой, образовавшихся в результате эндоскопического удаления полипов, происходит в срок от двух до восьми недель.
16. Предраковые заболевания желудка.
К местным предраковым заболеваниям относятся:
1) анацидный гастрит, особенно с дисплазией эпителия,
2) метапластический гастрит,
3) складчатый гиперпластический гастрит (болезнь Менетрие),
4) аденоматозные полипы и множественный полипоз желудка,
5) пернициозная анемия,
6) оперированный желудок.
Нормальная слизистая оболочка желудка покрыта клетками, которые продуцируют слизь, соляную кислоту, гормоны. Обновление клеток слизистой оболочки происходит в течение 2 суток, замена слизистой - 4-8 суток. Возникновению рака предшествует повышенное размножение клеток, развитие кишечной метаплазии эпителия. Это наблюдается чаще при хроническом атрофическом гастрите. Размножение клеток прогрессивно увеличивается с нарастанием процессов атрофии. Поэтому среди форм хронического гастрита основным предраковым заболеванием считается метапластический гастрит, который связан с секреторной недостаточностью.
Анацидный гастрит, характеризующийся отсутствием свободной соляной кислоты в желудочном соке, сопровождается атрофией слизистой оболочки, на фоне которой часто можно обнаружить очаги усиленного роста эпителия. Иногда обнаруживаются очаги эпителия, несвойственного слизистой оболочке желудка, в частности кишечного эпителия (очаги метаплазии). Такой гастрит называют метапластическим. Диагностика этих гастритов возможна только с помощью морфологического исследования материала, взятого при фиброгастроскопии.
Частота перерождения полипов в рак желудка зависит от размеров, количества полипов, их строения. Гранулематозные полипы возникают как реакция на раздражение слизистой оболочки желудка (ожог, травма, воспалительный процесс). Это, как правило, не касается опухолевого процесса. Аденоматозные полипы - это доброкачественные опухоли различной степени зрелости. Гранулематозные полипы растут медленно и почти никогда не перерождаются в рак, аденоматозные полипы перерождаются в рак достаточно часто (75%).
Среди всех полипов только 5-10% являются аденоматозными. Общая частота перерождения полипов в рак колеблется от 2 до 20%. Единичные и мелкие полипы (до1 см в диаметре) переходят в рак редко, множественные полипы и полипы более 2 см в диаметре на широком основании почти всегда превращаются в рак желудка.
Вопрос малигнизации язвы желудка часто подвергается сомнению, но язвы кардиального и субкардиального отделов и дна желудка (то есть верхних частей) у лиц, которым исполнилось 50 лет, всегда подозрительны на рак и являются предраковыми заболеваниями.
Часто такие язвы - это изначально раковые язвы, которые образовались в результате распада опухоли желудка. Как правило, эти опухоли имеют структуру недифференцированного рака, который склонен к распаду даже в начальных стадиях с образованием язвы. И только исследование этой язвы (после биопсии из нескольких мест язвы) может указать на истинный характер процесса. Такие больные всегда подлежат операции с последующим гистологическим исследованием язвы.
Язвы нижнего отдела с высокой кислотностью желудочного сока редко трансформируются в рак.
Довольно часто наблюдается рак желудка у больных с пернициозной анемией (25-40%), которая сопровождается атрофическим гастритом с пониженной желудочной кислотностью.
После резекции желудка остается высокий риск заболевания раком желудка (около 20%), поэтому оперированный желудок тоже есть предраковым заболеванием.
17. Развитие рака желудка из язвы: клиника, диагностика, лечение.
Малигнизация язвы желудка, то есть перерождение язвы в злокачественную опухоль это довольно часто осложнение язвенной болезни, оно наблюдается примерно у 3-15 % больных.
Причины такого явления до конца пока не изучены, отдельные исследования показывают связь малигнизации язвы желудка с особенностями питания (малое количество фруктов, овощей и много жареной пищи, копченостей), также есть связь с употреблением горячей пищи, наблюдается семейная предрасположенность.
Малигнизация язвы желудка вызывает такие симптомы:
- ухудшение общего состояния
- потеря аппетита
- отказ от мясной пищи
- разнообразные общие жалобы со стороны желудка (тяжесть, отрыжка, тошнота, рвота)
- боль, характерная для язвы меняется, она уже не связана с приемом пищи, становится постоянной, не проходит от привычных средств, становится более интенсивной
- в процессе прогрессирования малигнизированной язвы желудка больной истощается, развивается общая слабость, бледность
Малигнизация язвы желудка диагностируется теми же методами, что и обычная язвенная болезнь. К ним относятся
- фиброгастроскопия - это главный метод диагностики малигнизированной язвы желудка, исследование позволяет провести биопсию язвы и затем подтвердить или опровергнуть рак после гистологического обследования
- рентгенологическое контрастное исследование желудка
- общие анализы
- лапароскопия - позволяет осмотреть желудок со стороны брюшной полости, определить распространение процесса на соседний органы и по брюшине, а также диагностировать другие заболевания, которые могут маскироваться под малигнизированную язву желудка
- УЗИ, компьютерная томография
Лечение в случае малигнизации язвы желудка аналогично раку желудка.
Даже если нет прямых принзнаков перерождния язвы в рак, то оперция все равно показана, в этих случаях врачи пользуются известным постулатом - чем больше и глубже язва, чем старше больной, чем ниже кислотность желудка, тем вероятнее перерождение язвы в злокачественную опухоль и тем быстрее показано оперативное лечение.
Объем операции зависит от того, на какой стадии было обнаружено перерождение язвы. Если опухоль находится на запущенной стадии - то выполняются паллиативные операции для облегчения прохождения пищи по желудку (резекция желудка, анастомоз желудка с кишечником). Если опухоль диагностирована вовремя, то показано радикальное лечение. При опухолях верхней части желудка проводят его полное удаление (гастрэктомию), при опухолях нижней и средней части желудка проводят почти полное удаление желудка, с оставлением небольшой части вверху, в области соединения с пищеводом (субтотальная резекция желудка).
18. Синдром «малых признаков» рака желудка.
Синдром малых признаков – сочетание немотивированной слабости, снижения работоспособности, утомляемости, депрессии со снижением аппетита, похуданием, явлениями "желудочного дискомфорта", наблюдаемое при раке желудка; термин предложен А. И. Савицким.
Клинические проявления рака желудка условно могут быть разделены на "местные" и "общие" симптомы и синдромы. Местные проявления заболевания связаны с развитием патологического процесса в желудке, нарушением функции других органов пищеварительной системы. Прежде всего, следует остановиться на диспепсическом синдроме, включающем потерю аппетита, саливацию, отрыжку, тошноту, срыгивание, иногда рвоту, чувство полноты, тяжести в надчревной области. Эти симптомы вначале могут быть неотчетливы, и больные отмечают наличие неопределенных неприятных ощущений (дискомфорт) в надчревной области.
Выраженность отдельных симптомов весьма различна. Наиболее часто и рано появляется нарушение или потеря аппетита. Значение этого симптома особенно возрастает при появлении у человека, не страдавшего каким-либо заболеванием органов пищеварения.
В связи с тем, что большинство больных раком желудка подвергаются хирургическому лечению, рвота застойным содержимым или с примесью продуктов распада опухоли в последнее время наблюдается редко. Чаще отмечается своеобразная рвота слизисто-водянистым содержимым или съеденной пищей.
Развитие опухоли в кардиальном отделе желудка довольно рано может проявиться дисфагией. Последняя обычно носит типичный для органического сужения характер и заключается в затруднении глотания твердой пищи.
Частым, но далеко не обязательным при раке желудка является болевой синдром. Характер боли при этом бывает различным, и только в известной степени можно говорить о ее характерных особенностях. Локализуется боль чаще в верхнем отделе живота, носит ноющий, более или менее постоянный характер, может усиливаться после приема грубой пищи. В отличие от язвенной болезни, при раке желудка отсутствует выраженная периодичность боли в течение суток, сезонность, отчетливая зависимость от приема пищи. Боль при раке желудка имеет больше общего с болевым синдромом при хроническом гастрите. Значение болевого синдрома в диагностике рака желудка умаляется тем обстоятельством, что у части больных боль вовсе отсутствует или появляется только в поздних периодах заболевания. В некоторых случаях, особенно при первично язвенной форме рака желудка, по своей характеристике болевой синдром может напоминать язвенную болезнь.
Среди общих симптомов, достаточно часто наблюдаемых при раке желудка, на первое место следует поставить адинамию, быструю утомляемость, снижение работоспособности, особенно если они появились у ранее здорового лица.
Наконец, при наличии хронических заболеваний желудка и других органов пищеварения всегда должно привлекать внимание врача и настораживать появление новых симптомов, отсутствовавших ранее, изменение клинических проявлений заболевания.
Следует подчеркнуть, что при, опросе больного нужно обращать внимание на наличие недостаточно ярко выраженных, незначительных симптомов и нарушений как со стороны желудка и органов пищеварения, так и со стороны общего состояния больного. Такой "синдром малых признаков" имеет существенное значение для диагностики более ранних стадий рака желудка. Однако и здесь следует отметить, что во многих случаях рака желудка нет параллелизма между клиническими проявлениями и длительностью заболевания, морфологическим развитием опухоли. В одних случаях первые клинические проявления заболевания имеются уже в периоде значительного развития и распространения опухоли, в других - развитие небольшой опухоли сопровождается значительными местными и общими расстройствами.
Общий вид больного раком желудка в раннем периоде болезни достаточно часто не изменен. Однако уже в этом периоде может отмечаться бледность кожи и видимых слизистых. Позже кожа приобретает восковой или желтовато-землистый оттенок. Уменьшается блеск и живость глаз. С прогрессированием заболевания развивается кахексия, внешний вид больного раком желудка становится достаточно характерным.
19. Рак желудка: стадии, клинические группы.
В зависимости от распространения опухоли выделяют следующие стадии рака желудка:
0 стадия, говорит о том, что раковые клетки не распространились глубоко. Это ранний рак желудка, который хорошо поддается лечению;
1 стадия говорит о том, что опухоль не распространилась дальше внутреннего слоя или опухоль затронула мышечный слой желудка и ближайшие лимфатические узлы. Выживаемость на этой стадии составляет около 80%;
2 стадия характеризуется распространением опухоли на 3-6 лимфатических узлах, затрагиванием мышечного слоя и прорастанием во все стенки желудка. Выживаемость на данной стадии составляет около 56%;
3 стадия характеризуется прорастанием опухоли за пределы внешней стенки желудка и затрагиванием более 7 лимфатических узлов. На данной стадии рака желудка выживаемость снижается до 15-38%
4 стадия говорит о том, что опухоль дала метастазы в другие органы. На этой стадии выживаемость пациентов составляет менее 5%.
Клинические группы рака
Все больные онкологическими заболеваниями, которые обращались в онкологические учреждения делятся на 4 клинические группы, в зависимости то того, какие методы лечения им необходимы. Принадлежность пациента к той или другой клинической группе рака проводится на основании результатов обследования. В динамике заболевания клиническая группа рака может меняться и в большую, и в меньшую сторону.
К 1а клинической группе относят больных, клиническая картина которых неясна, у которых есть только подозрение на рак. На протяжении 10 дней больные из этой группы должны пройти углубленное исследование и диагноз злокачественной опухоли должен быть или подтвержден, или опровергнут. При подтверждении больной переводится в другую клиническую группу, при опровержении снимается с учета у онколога.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 242; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!