Лечение дивертикулов пищевода. 9 страница
4.Полипы ободочной кишки: клиника, диагностика, лечение.
Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исходящим из эпителия, однако они склонны к малигнизации. Полипы могут быть одиночными и множественными, их размеры 0,5-2 см, изредка 3-5 см и более. Полипы имеют ножку, свисая в просвет кишки, реже расположены на широком основании.
Ювенильные полипы преимущественно у детей. Чаще поражается слизистая оболочка прямой кишки. Имеют вид «виноградной грозди», имеющей ножку, поверхность их гладкая, окраска более интенсивная по сравнению с окружающей неизменной слизистой оболочкой. Микроскопически – железисто-кистозные образования с преобладанием стромы над железистыми элементами. Как правило, не малигнизируются.
Гиперпластические полипы мелкие (2-4 мм), чаще имеют конусовидную форму. Сохраняется нормальное строение слизистой оболочки кишки с правильным строением и ориентацией желез при значительном увеличении их числа, за счет чего создается впечатление об утолщении слизистой оболочки в виде полипа. Малигнизируются редко.
Аденоматозные полипы (железистые) наблюдаются наиболее часто. Имеет вид опухоли округлой формы на ножке или без нее, с гладкой поверхностью. Участок гиперплазии слизистой оболочки, построен из разнообразных по форме желез, нередко кистозно расширенных, выстланных цилиндрическим эпителием. Часто малигнизируются.
|
|
|
Ворсинчатый полип (аденопапиллома) покрыт тонкими ворсинками, частота малигнизации 30-35%. Одиночные полипы протекают бессимптомно или являются причиной жалоб на выделение крови и слизи из прямой кишки, боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт. Для их выявления необходимо пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, ирригография. Биопсия полипов необходима для определения гистологической структуры полипов, наличия или отсутствия малигнизации. Железисто-ворсинчатые полипы имеют дольчатое строение, поверхность их бархатистая, покрыта множеством ворсин.
Ворсинчатая опухоль дольчатое новообразование с бархатистой поверхностью, розовато-красного цвета, выступающее в просвет кишки, расположенное на широком основании (узловая форма). Одна из разновидностей – стреляющая, ковровая форма, при которой опухолевого узла нет. В этом случае, распространение процесса идет по поверхности слизистой оболочки, занимая иногда большую площадь по всей окружности кишки и проявляясь ворсинчатыми или мелкодольчатыми разрастаниями. Размеры от 1,5 до 5 см. Склонны к малигнизации. Чаще локализуются в сигмовидной и прямой кишке. Проявляются выделением слизи при дефекации, количество слизи может достигать 1-1,5 л, что приводит к водно-электролитным расстройствам. Вследствие легкой ранимости возникает кровотечение. Боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт.
|
|
|
Диффузный полипоз бывает истинным (семейным) и вторичным (результат других поражений толстой кишки, например колита). Часто малигнизируются, является облигатным предраком. Истинный полипоз передается по наследству, выявляется обычно у детей и молодых людей. Синдром Гарднера – сочетание диффузного полипоза толстой кишки с доброкачественными опухолями мягких тканей и костей.Синдром Пейтца-Джигерса – сочетание полипоза желудочно-кишечного тракта с пигментными пятнами на слизистой оболочке щек, вокруг рта и на коже ладоней. В детском возрасте протекает бессимптомно. Боли в животе без четкой локализации, понос, выделение крови и слизи с калом, похудание, анемия.
Диагностика клинические симптомы, анемнестические данные, ректо- и колоноскопия, ирригография.
Лечение
Одиночные полипы удаляют путем электрокоагуляции через ректо- или колоноскоп. Электрокоагуляция допустима при ворсинчатых опухолях с хорошо выраженной ножкой при отсутствии малигнизации. При малигнизации ворсинчатой опухоли – радикальная операция, объем которой определяется локализацией опухоли (право- или левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки). При диффузном семейном полипозе – субтотальная колэктомия с наложением илеоректального или илеосигмоидного анастомоза. При локализации множественных полипов на ограниченном участке – резекция пораженного отдела кишки.
|
|
|
5.Рак ободочной кишки: классификация.
Стадии рака ободочной кишки:
I – небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки или подслизистого слоя. Метастазов в лимфатические узлы нет.
II – а) опухоль больших размеров, но занимает не более полуокружности кишки, не выходит за ее пределы, без метастазов в регионарные лимфатические узлы; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайшие лимфатические узлы.
III – а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов в регионарные лимфатические узлы; б) опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы.
IV – обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы или любая опухоль при наличии отдаленных метастазов.
|
|
|
Классификация TNM:
Т – первичная опухоль
ТО – клинически первичная опухоль не выявляется, но выявляются ее метастазы
Т1 - опухоль занимает менее полуокружности стенки кишки и поражает слизистый и подслизистый слои, не прорастая в мышечный.
Т2 - опухоль занимает менее полуокружности стенки кишки и поражает мышечный слой, может наблюдаться частичная кишечная непроходимость.
Т3 – опухоль поражает все слои стенки кишки, инфильтрирует окружающую клетчатку, суживает кишку, выражены явления кишечной непроходимости
Т4 – то же, что Т3, но с полным или почти полным стенозом кишки и (или) прорастанием опухоли в окружающие органы.
N – лимфатические узлы.
NX – до операции. Наличие метастазов не известно
NX – после операции (на основании гистологического исследования препарата) при отсутствии метастазов
NX+ - после операции при наличии метастазов в лимфатические узлы
M – отдаленные метастазы
MO – метастазов нет
M1, 2,3,4 – метастазы есть, их количество
Р1 – опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку
Р2 – опухоль инфильтрирует подслизистый и мышечный слои стенки кишки
Р3 – опухоль прорастает весь мышечный слой без поражения серозной оболочки
Р4 – опухоль прорастает все слои кишки и выходит за ее пределы
6.Рак ободочной кишки: этиология, патологическая анатомия, патогенез и пути метастазирования.
Поражает обычно в возрасте 50-70 лет, как мужчин, так и женщин. Большая роль в возникновении принадлежит предраковым заболеваниям (полипы, полипоз толстой кишки, ворсинчатые опухоли, НЯК, болезнь Крона). ]Развитие может быть связано с характером пищи (малое количество клетчатки).
Патологическая анатомия.Чаще развивается в сигмовидной и слепой кишке, реже – в остальных отделах. Возникает в слизистой оболочке, переходит на все слои кишечной стенки и выходит за ее пределы, прорастая в окружающие ткани и органы. Распространение по протяжение кишечной стенки незначительно. Распространение за пределы видимых границ по длиннику кишки не превышает 4-5 см, чаще 1-2 см.
Экзофитные формы рака встечаются чаще в правой половине ободочной кишки, растут в ее просвет, бывают узловыми, полипообразными и ворсинчато-папиллярными. Эндофитные опухоли чаще встречаются в левой половине ободочной кишки. Они бывают блюдцеобразными и диффузно-инфильтративными, в последнем случае нередко циркулярно охватывают кишку и суживают ее просвет.
Большинство злокачественных опухолей имеет строение аденокарциномы, реже – перстневидноклеточного (слизистого), плоскоклеточного (ороговевающего и неороговевающего) или недифференцированного.
Специфическая особенность рака ободочной кишки – длительное местное распространение опухоли (включая прорастание в окружающие ткани и органы_ при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы. Метастазы могут появиться довольно поздно.
Метастазирование опухоли происходит лимфогенным, гематогенным и имплантационным путем. Чаще возникают в печени, реже – в легких, костях, поджелудочной железе.
7.Клинические формы течения рака ободочной кишки.
Токсико-анемическая форма проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, субфебрильной температурой тела, бледностью кожных покровов вследствие анемии. Прогрессирующая анемия является преобладающим проявлением развивающегося патологического процесса. Иногда лишь возникновение кишечных расстройств наводит врача на мысль о возможности наличия у больного раковой опухоли.
Энтероколитическая форма выраженные кишечные расстройства: вздутие живота, урчание в животе, чувство распирания, запоры, поносы. Тупые ноющие боли в животе. В кале примесь крови и слизи. По клинической картине сходна клиникой при колите, энтерите, дизентерии.
Диспепсическая форма потеря аппетита, тошнота, отрыжка, рвота, чувство тяжести и вздутие в эпигастральной области, боли в верхней половине живота. Не являются специфическими симптомами для рака ободочной кишки.
Обтурационная форма кишечная непроходимость, приступообразные боли в животе, урчание, вздутие, чувство распирания, не отхождение кала и газов. Вначале самостоятельно проходят, эпизодически повторяясь. С прогрессированием обтурации просвета кишки развивается острая кишечная непроходимость, при которой необходимо экстренное хирургическое вмешательство.
Псевдовоспалительная форма боли в животе, повышение температуры тела. Кишечные расстройства выражены слабо, в анализе крови лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Опухолевидная форма опухоль в животе обнаруживает или сам больной или врач при исследовании больного. Других проявлений опухоли нет или выражены слабо.
8.Особенности течения рака правой и левой половины ободочной кишки.
Для рака правой половины ободочной кишки более характерна токсико-анемическая, энтероколитическая, псевдовоспалительная и опухолевидная форма, а для рака левой половины – обтурационная. (см. предыдущий вопрос)
Опухоли правой половины толстой кишки чаще проявляют себя воспалительными явлениями со стороны брюшины:
рано возникают общие симптомы — недомогание, слабость, умеренно выраженная анемия, тупые боли в правой половине живота. Нередко в сравнительно ранней стадии пальпируется опухоль. Опухоль объёмная, быстро растёт,кровоточит,часто инфицируется, вызывая лихорадку.
При расположении опухоли в левой половине толстой кишки этих симптомов обычно нет, но чаще возникают явления кишечной непроходимости: характерны частые запоры, испражнения в виде овечьего кала со следами крови на его поверхности, признаки частичной кишечной непроходимости (метеоризм, вздутие живота, урчание, схваткообразные боли на фоне постоянных тупых болей).
9.Осложнения рака ободочной кишки в зависимости от локализации опухоли.
Кишечная непроходимость чаще следствие обтурации просвета кишки опухолью. Иногда может быть вызвана инвагинацией кишки при экзофитно растущей опухоли, заворотом петли кишки, пораженной опухолью. Непроходимость более типична для локализации опухоли в левой половине ободочной кишки или в сигмовидной кишке. Предвестники развития острой кишечной непроходимости – запоры, сменяющиеся иногда поносом, урчание в животе, эпизодически возникающее вздутие живота.
Воспаление в окружающих опухоль тканях, параколические флегмоны и абсцессы. Воспаление является следствием проникновения патогенных микробов из просвета кишки через ее стенки в окружающие ткани по лимфатическим путям и в результате разрушения стенки кишки опухолью. Чаще воспалительные инфильтраты, флегмоны и абсцессы возникают в клетчатке при опухолях слепой, восходящей, реже – сигмовидной кишки.
Перфорация стенки ободочной кишки при поражении ее опухолью частая причина смерти больных раком ободочной кишки. К перфорации приводит изъязвление опухоли, ее распад, кишечная непроходимость, приводящая к повышению давления в просвете кишки и растяжению ее стенки. Перфорация в свободную брюшную полость ведет к развитию разлитого перитонита, а в клетчатку позади кишки – к развитию флегмоны или абсцесса забрюшинной клетчатки.
Прорастание опухоли в полые органы с развитием свищей.
10.Методы хирургического лечения злокачественных опухолей ободочной кишки.
По объему оперативные вмешательства подразделяются на типичные, комбинированные и сочетанные.
Типичные операции подразумевают объем резекции, необходимый для данной локализации и стадии опухоли. Так, например, для рака средней трети сигмовидной кишки в стадии I и II типичной операцией будет сегментарная резекция сигмовидной кишки, но для той же локализации в III стадии адекватной будет только левосторонняя гемиколэктомия.
Комбинированныминазываются операции, при которых из-за распространения опухоли резецируется не только толстая кишка, но и какой-либо другой орган.
Расширенные резекции — увеличение по сравнению с типичным объемом резекции толстой кишки из-за распространения опухоли или наличия синхронных опухолей.
К сочетаннымоперациям относятся удаление или резекция наряду с толстой кишкой каких-либо других органов из-за сопутствующих заболеваний (холецистэктомия, овариоэктомия и т.д.).
Выбор метода зависит от локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного.
При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции - удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом.
11.Радикальные операции при раке ободочной кишки с учетом локализации опухоли.
При раке правой половине ободочной кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15-20 см, слепую, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза. При раке средней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию поперечной ободочной кишки, завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец в конец. При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую кишку и часть сигмовидной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза.
12.Предоперационная подготовка, особенности операционного и послеоперационного лечения больных после радикальной операции по поводу рака ободочной кишки.
Предоперационная подготовка направлена на очищение кишечника. За 2-3 дня до операции больной получает бесшлаковую диету, слабительные (вазелиновое масло по 30 г 2 раза в день), ему ставят очистительные клизмы вечером и утром.Из-за возможного дисбактериоза не всегда назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты для подавления кишечной микрофлоры. Иногда используют метод промывания кишки. Для этого вводят зонд в 12-перстную кишку и через него подают 4-6 л изотонического раствора хлорида натрия за 2-3 часа. После промывания кишечника больной принимает трихопол (1 таблетку вечером и 1 утром). Трихопол оказывает бактериостатическое действие на анаэробные бактерии.
Абластичность и асептичность операций достигается соблюдением ряда мероприятий:
• использование щадящей техники «некасания» опухоли;
• ранняя перевязка основных питающих сосудов;
• мобилизация кишки, в том числе и прямой, исключительно острым путем под визуальным контролем;
• перевязка кишки выше и ниже опухоли (при опухоли ободочной кишки);
• смена инструментария и перчаток;
• промывание брюшной полости и малого таза после удаления опухоли антисептическими растворами.
В послеоперационном периоде проводятся перевязки, противовоспалительная и компенсаторная терапия по показаниям. По результатам гистологического заключения удаленной опухоли возможно назначение послеоперационных курсов химиолучевого лечения.
После радикального лечения по поводу рака ободочной кишки пациенты проходят контрольные осмотры. Их периодичность соответствует международным рекомендациям: в течение первых трех лет такие осмотры проводятся каждые 6 месяцев, в дальнейшем – 1 раз в год. Вероятность рецидива заболевания существует, и его раннее выявление важно для своевременного принятия мер.
13.Паллиативные операции при раке ободочной кишки.
Проводят при наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов. Направлены на предупреждение кишечной непроходимости (илеотрансверзанастомоз, трансверзосигмоанастомоз и др.).
У больных, перенесших паллиативные операции, устраняется кишечная непроходимость, воспалительные изменения в выключенном отрезке кишечника уменьшаются, общее состояние больных улучшается, и продолжительность жизни несколько удлиняется.
При раке правой половины толстой кишки могут применяться пять типов паллиативных операций:
1) наложение свища на подвздошную или слепую кишку;
наложение энтероанастомоза;
3) одностороннее выключение с пересечением подвздошной кишки и наложениеилеотрансверзоанастомоза;
4) различные варианты полного двустороннего выключения;
5) паллиативная резекция.
При неудалимом раке левой половины толстой кишки могут применяться четыре типа паллиативных операций:
1) наложение калового свища или противоестественного заднего прохода;
2) наложение энтероанастомоза с односторонним выключением;
3) наложение энтероанастомоза между приводящей и отводящейпетлями толстой кишки;
4) паллиативная резекция.
Заболевания прямой кишки.
1. Анатомофизиологические сведения о прямой кишке.
Прямая кишка – терминальный отдел кишечника. Она расположена в заднем отделе полости малого таза. Ее длина (от мыса крестца до аноректальной линии) 15-16 см. В прямой кишке выделяют надампулярный (ректосигмоидный), ампулярный отделы и анальный канал. В ампулярном отделе различают верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы. Нижнеампулярный отдел переходит в анальный канал длиной 2,5-4 см и заканчивается задним проходом. Только в надампулярном отделе прямая кишка покрыта брюшиной, ниже она расположена экстраперитонеально и покрыта фасцией. Под тазовой брюшиной прямая кишка окружена клетчаткой, расположенной в тазово-прямокишечных и седалищно-прямокишечных пространствах. Не имеет гаустраций, ее продольный мышечный слой равномерно распределен по всей окружности.
Слизистая оболочка прямой кишки покрыта цилиндрическим эпителием. В нижнеампулярном отделе слизистая оболочка образует продольные складки (колонны Морганьи), у основания которых находятся анальные пазухи (крипты). В эти крипты открываются протоки анальных желез, вырабатывающих слизь. В анальном канале слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием. Анальный канал окружен внутренним и наружным сфинктерами, выполняющими замыкательную функцию.
Кровоснабжение осуществляют непарная верхняя прямокишечная артерия (ветвь нижней брыжеечной артерии) и парные средние и нижние прямокишечные артерии. Средняя прямокишечная артерия отходит от внутренней подвздошной или внутренней срамной артерии, нижняя (которая снабжает анальный канал и наружный сфинктер прямой кишки) – от внутренней срамной артерии. Артерии, которые снабжают прямую кишку, анастомозируют между собой.
Венозный отток идет через нижнее и верхнее венозные сплетения в нижнюю, среднюю и верхнюю прямокишечные вены, анастомозирующие между собой. Нижняя прямокишечная вена впадает во внутреннюю срамную вену, а средняя – во внутреннюю подвздошную вену. Верхняя прямокишечная вена впадает в брыжеечную вену.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 229; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!