Лечение дивертикулов пищевода. 12 страница
Клиническая картина. Количество гнойного отделяемого из свища зависит от объема полости, которую он дренирует и от степени воспалительных изменений в ней. При широком свищевом ходе через него могут выходить газы и кал. Эпизодическое закрытие свища ведет к нарушению дренирования гнойной полости, скоплению гноя, обострению парапроктита. Длительность ремиссий может достигать нескольких лет. Боли возникают в периоды обострений. Свищи часто приводят к проктиту, проктосигмоидиту, мацерации кожи промежности. Иногда мышечный волокна сфинктера прямой кишки замещаются соединительной тканью, что делает его ригидным и ведет к сужению анального канала, нарушению замыкательной функции сфинктера, к недержанию газов и кала. Свищи могут малигнизироваться.
При пальпации нередко удается определить свищевой ход. Пальцевое исследование позволяет определить тонус сфинктера, выявить внутреннее отверстие свища и его размеры, установить сложность свища, его ход и особенности.
Лечение.
Консервативное: сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептическими растворами, введение в свищевой ход антибиотиков, использование микроклизм с облепиховым маслом.
Хирургическое: при интрасфинктерных свищах – иссечение свища в просвет прямой кишки клиновидно вместе с кожей и клетчаткой. Тринссфинктерные свищи – иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него. Экстрасфинктерные свищи - полное иссечение свищевого хода и ликвидация (ушивание) внутреннего отверстия свища.
|
|
|
Заболевания печени, желчного пузыря, желчных протоков.
1. Анатомо-физиологические сведения о печени, желчном пузыре и желчных протоках.
Печень расположена в брюшной полости, преимущественно справа, под правым куполом диафрагмы; а также занимает среднюю и частично левую часть поддиафрагмальной области.
Печень — самая крупная железа человеческого организма — она весит около 1,5 кг. В норме печень выходит из-под края реберной дуги только в подложечной области. Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением задней поверхности, примыкающей к диафрагме. В печени различают две поверхности (верхнюю, нижнюю) и четыре доли (левая, правая, квадратная, хвостатая). Междолевая граница проходит через ложе желчного пузыря, ворота печени и оканчивается у места впадения правой печеночной вены в нижнюю полую вену. Вся поверхность печени покрыта тонкой соединительнотканной глиссоновой капсулой, которая утолщается в области ворот и называется воротной пластинкой.
Нижняя поверхность печени имеет два продольных (идущих спереди назад) и одно поперечное углубление. В правом углублении находится желчный пузырь, который слегка выступает из-под нижнего края печени, проецируясь приблизительно в том месте, где наружный край правой прямой мышцы пересекает реберную дугу. Желчный пузырь имеет один проток, по которому желчь поступает в него и из него выходит.
|
|
|
Желчный пузырь представляет собой мешкообразный резервуар для вырабатываемой в печени желчи. Он имеет удлиненную форму с широким и узким концами, причём ширина пузыря от дна к шейке уменьшается постепенно. Длина желчного пузыря колеблется от 8 до 14 см, ширина составляет 3-5 см, вместимость достигает 40-70 см3. Он имеет темно-зеленую окраску и относительно тонкую стенку.
Печень кровоснабжается печеночной артерией (на 25%) и воротной веной (на 75%), которая образуется путем слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен.
Внутрипеченочные желчные пути располагаются по ходу воротной вены и совпадают с ее ветвями. Правый и левый печеночные протоки сливаются в общий печеночный проток, который, после впадения в него пузырного протока, называется общим желчным протоком и впадает в 12ПК.
Венозный отток осуществляется через систему верхней полой вены.
|
|
|
Лимфоотток происходит в 2-х направлениях – по ходу внутренней грудной артерии и далее в грудной лимфатический проток и по ходу печеночно-12перстной связки.
Иннервация печени осуществляется симпатическими нервами из правого чревного нерва, парасимпатическими из печеночной ветви левого блуждающего нерва.
Физиологическая функция печени чрезвычайно разнообразна. Ее можно разделить на внешнюю, секреторную, функцию — образование и выделение желчи, и внутреннюю, обменную, функцию. Кроме того, печень принимает участие в кроветворении и выполняет также барьерную функцию.
Желчный пигмент билирубин, поступающий с желчью в двенадцатиперстную кишку, восстанавливается в кишечнике (под влиянием кишечных бактерий) в гидробилирубин (его еще называют стеркобилином или уробилиногеном). Затем часть уробилиногена в виде стеркобилина, который идет на окрашивание кала, выделяется из организма, а основная часть уробилиногена всасывается в кровь, вновь поступает в печень и идет опять на построение билирубина.
При заболевании печени этот процесс совершается не в полной мере и часть уробилиногена остается в крови, переходя затем в мочу в виде уробилина. Поэтому наличие уробилина в моче является признаком недостаточности функции печени. Но при гемолитической желтухе наличие уробилина в моче обусловлено избыточным образованием билирубина в организме, а вследствие этого и уробилиногена в крови. Кроме переваривания жиров, печень принимает большое участие и в обмене углеводов и белков. Все углеводы, в виде простых Сахаров, поступающие из кишечника в печень, под влиянием инсулина превращаются в гликоген, который откладывается в печени. Здесь же гликоген частично превращается в глюкозу, которая по мере надобности поступает в кровь. В печени происходит расщепление белков на аминокислоты; там же из аминокислот образуется мочевина.
|
|
|
Барьерная функция печени состоит в нейтрализации и обезвреживании многих токсинов, поступающих в печень из кишечника.
Печень принимает участие в образовании свертывающих систем крови — фибриногена и протромбина. Нужно указать еще на одну очень важную функцию печени — резервуарную. При застоях крови в полых венах, например при недостаточности правого желудочка, излишек крови по печеночным венам в первую очередь направляется в печень. Вмещая большое количество добавочной крови, печень оказывает влияние на водный обмен в организме.
2. Классификация холецистита.
1. Острый холецистит: острый калькулезный холецистит и острый бескаменный холецистит
1.1 Острый катаральный холецистит
1.2 Флегмонозный холецистит
1.3 Гангренозный холецистит
2. Хронический холецистит:
2.1 Хронический бескаменный холецистит
2.2 Хронический калькулезный холецистит
3. Острый холецистит: этиология, патогенез, патологическая анатомия.
4.
Острое воспаление желчного пузыря – одно из наиболее частых осложнений
калькулезного холецистита. Основные причины развития острого воспалительногопроцесса в стенке желчного пузыря – наличие микрофлоры в просвете пузыря инарушение оттока желчи. В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем издвенадцатиперстной кишки, реже – нисходящим путем из печени, куда микробыпопадают с током крови, лимфогенным и гематогенным путем. При хроническомхолецистите желчь содержит микробы, но острый воспалительный процесс возникаетдалеко не у всех больных. Ведущим фактором развития острого холециститаявляется нарушение оттока желчи из желчного пузыря, что возникает при окклюзиикамнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Второстепенное значение в развитии острого воспаления имеет нарушение кровоснабжения стенки желчногопузыря при атеросклерозе висцеральных ветвей брюшной аорты и повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыря при рефлюксесекрета поджелудочной железы в желчные протоки.
Клинические формы острогохолецистита: катаральная, фдегмонозная и гангренозная (с перфорацией желчногопузыря или без нее).
4. Острый холецистит: клиника, диагностика.
Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоянные боли в правомподреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правуюлопатку, надплечье, правую половину шеи. В начале развития катаральногохолецистита боли могут носить приступообразный характер за счет усиленногосокращения стенки желчного пузыря, направленного на ликвидацию окклюзии шейкипузыря или пузырного протока. Часто возникает рвота желудочным, а затемдуоденальным содержимым, не приносящая больному облегчения. Температура телаповышается до субфебрильной. Умеренная тахикардия до 100 в минуту, иногданекоторое повышение артериального давления. Язык влажный, может быть обложенбеловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, отмечается некотороеотставание правой половины брюшной стенки (в верхних отделах) в акте дыхания.
При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберьи,
особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжения мышц
брюшной стенки нет или оно выражено незначительно. Положительные симптомыОртнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. Иногда можно прощупатьувеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови умеренныйлейкоцитоз 10-12*109л или 10000-12000).
Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большинства больных
провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого
катарального холецистита более продолжителен (до нескольких суток) и
сопровождается неспецифическими симптомами воспалительного процесса
(гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).
Флегмонозныи холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику. Болизначительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления. Боли усиливаютсяпри дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникает тошнота имногократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура теладостигает фебрильной, тахикардия возрастает до 110-120 в минуту. Животнесколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правуюполовину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации возникает резкаяболезненность в правом подреберье, выражена мышечная защита, нередко можноопределить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный
пузырь. Положительный симптом Щеткина в правом верхнем квадранте живота.Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. В анализекрови лейкоцитоз (до 20-22*109л, или до 20000--22000) со сдвигом формулы кровивлево, увеличение СОЭ.
Макроскопически желчный пузырь увеличен в размерах, стенка его утолщена,
багрово-синюшного цвета, на покрывающей его брюшине фибринозный налет, впросвете гнойный экссудат. Если при катаральной форме острого холецистита примикроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспаления (отекстенки желчного пузыря, гиперемия), то при флегмонозном холецистите выявляютвыраженную инфильтрацию стенки желчного пузыря лейкоцитами, пропитываниегнойным экссудатом, иногда с образованием гнойников в стенке желчного пузыря.
Гангренозный холецистит характеризуется бурным клиническим течением, обычноявляется продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда защитные силыорганизма не в состоянии справиться с вирулентной микробной флорой. Иногдапервично гангренозный холецистит возникает при тромбозе пузырной артерии. Напервое место выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местногоили разлитого гнойного перитонита (что особенно выражено при перфорации стенкижелчного пузыря). Гангренозная форма воспаления наблюдается чаще у людейпожилого и старческого возраста со сниженными регенеративными способностямитканей, снижением реактивности организма и нарушением кровоснабжения стенкижелчного пузыря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной аорты и ееветвей. При перфорации пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Со стояние больных тяжелое, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная. Выраженная тахикардия (до 120 в минуту и более). Учащенное поверхностное дыхание (больной щадит диафрагму при дыхании). Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, перистальтика кишечника резко угнетена, а при диффузном перитоните отсутствует. Выражено защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Перкуторно можно определить иногда притупление звука над правым латеральным каналом живота. В лабораторных анализах: высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-щелочного состояния, протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации).
Острый холецистит у людей пожилого и особенно старческого возраста со снижениемобщей реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний имеет стертоетечение. Гангренозный холецистит чаще всего развивается у таких людей. Устариков нередко отсутствуют интенсивные болевые ощущения, неярко выраженозащитное напряжение мышц передней брюшной стенки, нет высокого лейкоцитоза. Вотпочему у больных старческого возраста могут встретиться довольно серьезныезатруднения в диагностике острого холецистита, оценке состояния и выборелечения.
В типичных случаях диагностика острого холецистита не представляет серьезныхпроблем. Вместе с тем следует отметить, что с похожей клинической картиной можетпротекать острый аппендицит при подпеченочном расположении отростка, острыйпанкреатит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, почечнаяколика и некоторые другие заболевания органов брюшной полости.
5. Консервативные методы лечения острого холецистита.
Хронический калькулезный холецистит и осложненные формы хронического некалькулезного холецистита подлежат оперативному лечению. Консервативно лечат неосложненные формы некалькулезного холецистита и обострения других форм хронического холецистита, когда больной категорически отказывается от оперативного лечения или проведение его невозможно из-за тяжелых сопутствующих заболеваний.
Консервативные мероприятия направлены на ликвидацию воспалительного процесса, борьбу с застоем желчи и дискинезией желчных путей. Больным назначают постельный или полупостельный режим, дробное питание, щадящую диету, к-рую расширяют при улучшении самочувствия через 2 нед, противовоспалительные средства (антибиотики или сульфаниламиды) в течение 2-3 нед. Применение желчегонных средств зависит от типа сопутствующей дискинезии. При дискинезии по гипотоническому типу показаны холецистокинетики - сульфат магния, карловарская соль, оливковое масло, гипофизин, сорбит, ксилит и др. При дискинезии по гипертоническому типу целесообразно применять холеретики (холагол, холосас), а также спазмолитические средства (атропин, препараты белладонны, но-шпа, платифиллин и др.). При затруднении в определении типа дискинезии, а также в случаях смешанных дискинезий рекомендуют желчегонные средства растительного происхождения (отвар кукурузных рылец, шиповника и др.), обладающие сочетанным (в большей степени холеретическим) умеренным эффектом. При сочетании холецистита с дискинезией по гипертоническому типу рекомендуют также седативные средства (препараты валерианы, пустырника, бром и др.). В случае вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы в комплекс лечебных мероприятий включают ферментную терапию (см. Панкреатит).
При хроническом некалькулезном холецистите с упорным течением и наличием у больного аллергических реакций рекомендуются антигистаминные средства (димедрол, супрастин и др.), в случае иммунной недостаточности - левамизол.
Эффективным при хроническом холецистите является дуоденальное зондирование или беззондовый тюбаж (см.), а также водолечение. При дискинезии по гипотоничес кому типу назначают щелочные воды с высокой минерализацией (Ессентуки № 17, Арзни; Баталинская), при дискинезии по гипертоническому типу - подогретую минеральную воду с меньшей концентрацией солей и более низким содержанием газа (Ессентуки № 4, № 20, Славяновская, Смирновская, Железноводская). При назначении минеральной воды следует учитывать состояние секреторной функции желудка.
Физиотерапевтические процедуры показаны при хроническом холецистите вне обострения. Наиболее эффективны: диатермия (см.), индуктотермия (см.), УВЧ (см. УВЧ-терапия), ультразвук (см. Ультразвуковая терапия), грязевые, озокеритовые или парафиновые аппликации на область желчного пузыря (см. Грязелечение, Озокеритолечение, Парафинолечение), радоновые и сероводородные ванны (см. Ванны, Радоновые воды, Сульфидные воды).
В стадии ремиссии больным целесообразно назначать санаторно-курортное лечение на курортах Ессентуки, Боржоми, Железноводск, Трускавец, Моршин, Дорохово и др. Лечение хронического холецистита длительное. Больные должны находиться под диспансерным наблюдением.
Для предупреждения обострений им назначают диету, щадящий режим труда, проводят санацию очагов хронической инфекции, а также 2 - 3 раза в год профилактическое противорецидивное лечение. Прогноз, как правило, благоприятный.
Профилактика заключается в правильном питании и режиме, борьбе с адинамией, ожирением, заболеваниями органов брюшной полости, в своевременном и правильном лечении острого холецистита.
6. Методы хирургического лечения острого холецистита.
Обезболивание. В современных условиях основным видом обезболивания при операциях по поводу острого холецистита и его осложнений является многокомпонентный эндотрахеальный наркоз. В условиях полноценной общей анестезии сокращаются сроки выполнения операции, облегчаются манипуляции на внепеченочных желчных протоках, обеспечивается профилактика интраоперационных осложнений. Местную анестезию применяют только при выполнении холецистостомии.
Основными видами операции при неосложненном остром холецистите являются холецистэктомия и холецистостомия. При осложнении острого холецистита поражением внепеченочных желчных протоков (камни, стриктура) операция холецистэктомия сочетается с холедохотомией и другими видами операций.
Холецистэктомия - радикальное вмешательство, ведущее к полному выздоровлению больного. Существует три способа ее выполнения: открытая операция, производимая с использованием традиционных доступов; из минилапаротомного доступа и, наконец, видеолапароскопический вариант операции. Каждый из этих способов удаления желчного пузыря имеет свои положительные и негативные стороны, свои показания и противопоказания.
Удаление желчного пузыря производят двумя методами - от шейки и от дна. Несомненные преимущества имеет метод холецистэктомии от шейки. При этом к выделению желчного пузыря из ложа печени приступают после выделения, пересечения и перевязки пузырной артерии и пузырного протока. Разобщение желчного пузыря с желчными протоками служит мерой профилактики миграции камней в протоки, а предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное удаление пузыря. К удалению желчного пузыря от дна прибегают при наличии в области шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки плотного воспалительного инфильтрата. При попытке выделить из него пузырную артерию и пузырный проток существует опасность ранения элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. Выделение желчного пузыря от дна позволяет ориентироваться в расположении пузырного протока и артерии, установить топографо-анатомическое отношение их к элементам печеночно-двенадцатиперстной связки. В особо сложных ситуациях в желчный пузырь после его вскрытия в области дна и эвакуации гнойного содержимого хирург может ввести палец и по нему проводить мобилизацию органа.
Обработку культи пузырного протока, длина которой не должна быть более 1 сантиметра, производят не тотчас по удалению пузыря, а лишь после того, как проведена (по показаниям) интраоперационная холангиография и зондирование желчных протоков. Перевязывать культю протока следует дважды, причем один раз с прошиванием.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 314; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!