Лечение дивертикулов пищевода. 13 страница
Холецистэктомия из минилапаротомного доступа. В основу этого метода положен принцип малого разреза брюшной стенки и создание с помощью специальных крючков-зеркал раны, достаточной для адекватного осмотра и необходимых манипуляций. Техническое выполнение операции возможно с помощью инструментального комплекта «мини-ассистент», состоящего из кольцевидного ранорасширителя, набора сменных крючков-зеркал различной длины, системы освещения и специальных хирургических инструментов с определенной кривизной
Преимущества операции холецистэктомии из мини-доступа заключаются в малой травматичности, низкой частоте ранних и поздних осложнений, отсутствии нарушений функции внешнего дыхания и пареза кишечника, возможности ранней двигательной активности больного и быстром восстановлении его трудоспособности. С учетом перечисленных преимуществ эта операция в настоящее время получает все более ширкое применение.
Видеолапароскопическая холецистэктомия стала лидирующим методом в лечении желчнокаменной болезни. Она отличается от прямых операций меньшей травматичностыо, лучшим косметическим эффектом, а также короткими сроками пребывания больного в стационаре (2-5 дней) и временной нетрудоспособности (4-7 дней). Выполнение этой операции требует современной дорогостоящей видеотехники, специальной подготовки хирурга и всей оперирующей бригады.
|
|
|
Холецистостомия. В последнее десятилетие отношение к этой операции резко изменилось, и хирурги стали чаще ставить показания к ее применению. Определенный «ренессанс» холецистостомии обусловлен внедрением в практику современных медицинских технологий, позволяющих при минимальной операционной травме достичь положительного лечебного эффекта и снизить летальность. Эту операцию следует считать стандартом хирургического лечения больных острым холециститом, у которых риск выполнения холецистэктомии чрезмерно велик (IV-V категории тяжести).
Патогенетическое обоснование целесообразности выполнения холецистостомии заключается в снятии гипертензии в желчном пузыре и отведении наружу инфицированной желчи, что устраняет нарушение кровотока в его стенке, предотвращая тем самым дальнейшее прогрессирование деструктивных изменений. Декомпрессия желчного пузыря - необходимое условие для купирования воспалительного процессов в желчном пузыре.
Холецистостомия может быть выполнена тремя способами: путем транскутанного дренирования желчного пузыря под ультразвуковым контролем, с помощью лапароскопии и открытой лапаротомии. Создание холецистостомы производят с использованием местного обезболивания при обязательном участии анестезиолога.
|
|
|
7. Холедохолитиаз: клиника, диагностика, лечение.
Холедохолитиаз – одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни и
калькулезного холецистита (у 20% больных) У людей пожилого и старческого
возраста холедохолитиаз наблюдается чаще в 2-3 раза. Камни в общий желчный проток попадают у подавляющего большинства больных из желчного пузыря. Миграция камней из желчного пузыря возможна при коротком широком пузырном протоке, пролежне в области шейки желчного пузыря или гартмановского кармана с образованием широкого свища между желчным пузырем и общим желчным протоком. Миграция камней в общий желчный проток способствует также нарушению моторной деятельности желчного пузыря и в первую очередь, сфинктера Люткенса. У некоторых больных (1-5%) возможно первичное образование камней в желчевыводящих путях.
Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптомно. Даже при
множественных камнях гепатикохоледоха нарушения пассажа желчи возникают далеконе всегда. Желчь как бы обтекает камни, находящиеся в просвете внепеченочныхжелчных путей, и если нет препятствия в терминальном отделе холедоха свободнопоступает в двенадцатиперстную кишку. При миграции камней в наиболее узкиеотделы гепатико-холедоха его терминальный отдел и особенно в ампулу большогодуоденального соска, возникает препятствие оттоку желчи в кишечник, чтоклинически проявляется механической желтухой. Желтуха – основной клиническийпризнак холедохолитиаза. Иногда желтуха носит ремиттирующий характер приналичии так называемого "вентильного" камня терминального отдела холедоха илибольшого дуоденального соска. При окклюзии камнем терминального отдела холедоха возникает желчная гипертензия, что клинически выражается тупыми болями в правомподреберье и механической желтухой. При дальнейшем повышении давления вовнепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и камень как бывсплывает в проксимальные отделы гепатохоледоха, желтуха уменьшается и можетисчезнуть.
|
|
|
Диагноз холедохолитиаза обычно ставят путем эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии либо интраоперационной холангиографии. Камни общего желчного протока обнаруживают у 20% больных, которым проводят холецистэктомию. С появлением лапароскопической холецистэктомии изменилась и тактика лечения холедохолитиаза. Наиболее предпочтительна эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, которая позволяет не только выполнить папиллосфинктеротомию и удалить камни, но и уточнить анатомию желчных путей. Это вмешательство показано в предоперационном периоде больным желчнокаменной болезнью, у которых имеются следующие факторы риска:
|
|
|
- эпизоды желтухи или панкреатита в анамнезе;
- отклонения от нормы биохимических показателей функции печени;
- расширение общего желчного протока или камни в нем, выявляемые при УЗИ.
Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию проводят и в послеоперационном периоде, если при холангиографии выявлены оставленные камни. По мере внедрения лапароскопических операций показания к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии будут сужаться. Благодаря широкому применению лапароскопической холецистэктомии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии частота осложнений желчнокаменной болезни снизилась и реже стала возникать необходимость в холедохолитотомии и установке Т-образного дренажа общего желчного протока.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия неоценима для пожилых и ослабленных больных холедохолитиазом.
8. Осложненные формы острого холецистита.
Водянка желчного пузыря развивается при завершении приступа острого холецистита(катарального), если микробная флора желчи обладает небольшой вирулентностью исохранена окклюзия шейки желчного пузыря или пузырного протока. В желчном пузырепроисходит всасывание составных частей желчи, бактерии погибают, содержимоежелчного пузыря становится бесцветным, слизистого характера. При физикальномисследовании больных можно пропальпировать дно увеличенного, растянутого,безболезненного желчного пузыря.При стихании острых воспалительных изменений в стенке желчного пузыря можетразвиться эмпиема желчного пузыря. Больные жалуются на тупые тянущие боли вправом подреберье, несколько усиливающиеся после еды, эпизодические повышениятемпературы до 37,8-38°С, пальпаторно можно определить увеличенный, слабоболезненный желчный пузырь.
Холедохолитиаз – одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни икалькулезного холецистита (у 20% больных). У людей пожилого и старческоговозраста холедохолитиаз наблюдается чаще в 2 3 раза.
Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптомно. Даже при
множественных камнях гепатикохоледоха нарушения пассажа желчи возникают далеконе всегда. Желчь как бы обтекает камни, находящиеся в просвете внепеченочныхжелчных путей, и если нет препятствия в терминальном отделе холедоха свободнопоступает в двенадцатиперстную кишку. При миграции камней в наиболее узкиеотделы гепатико-холедоха его терминальный отдел и особенно в ампулу большогодуоденального соска, возникает препятствие оттоку желчи в кишечник, чтоклинически проявляется механической желтухой. Желтуха – основной клиническийпризнак холедохолитиаза. При дальнейшем повышении давления вовнепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и камень как бывсплывает в проксимальные отделы гепатохоледоха, желтуха уменьшается и можетисчезнуть.
Холангит – острое или хроническое воспаление внутри- и внепеченочных желчныхпутей. Возникает при холедохолитиазе за счет холестаза и имеющейся в желчиинфекции. По характеру морфологических изменений в стенках желчных протоковвыделяют катаральный и гнойный холангит.
Клинические проявления холангита характеризуют внезапное повышение температурытела до фебрильной, потрясающий озноб, тяжесть и тупые боли в области правогоподреберья, тошнота и рвота. При гнойном холангите боли имеют интенсивныйхарактер, рано появляется желтуха, которая связана с поражением печеночнойпаренхимы, а также с холестазом. При физикальном исследовании больных отмечаютболезненность в правом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (пригнойном холангите); симптоы раздражения брюшины при этом отрицательны. У большинства больных можно прощупать нижний край увеличенной в размерах болезненной печени. При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образуются мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы и на ее поверхности, что приводит к образованию множественных абсцессов печени.
Прогноз в таких случаях неблагоприятен.
При ущемлении камня в ампуле большого дуоденального сосочка наряду с нарушениемоттока желчи может происходить нарушение оттока панкреатического сока, и часторазвивается острый панкреатит.
Рубцовые стриктуры большого дуоденального сосочка и терминального отдела общегожелчного протока возникают при повреждении слизистой оболочки дуоденальногососочка камнями, воспалительным процессом.
Рубцовые стриктуры, как правило, не имеют патогномоничных клинических симптомов
При выраженном стенозе терминального отдела холедоха с нарушением пассажа желчии панкреатического сока появляются симптомы холецистопанкреатита, острого илихронического панкреатита, механической желтухи, холангита. Нередко стриктурысочетаются с холедохолитиазом.
Внутренние билиодигестивные свищи. Длительное нахождение камней (особеннокрупных) в желчном пузыре может привести к образованию пролежня его стенки иблизлежащего полого органа, тесно спаянного с желчным пузырем за счетперихолецистита. Наиболее часто формирование свищей происходит между желчнымпузырем и двенадцатиперстной кишкой или печеночным изгибом толстой кишки.
Значительно реже формируются свищи между желчным пузырем и желудком или междужелчным пузырем и гепа-тохоледохом. Клинические проявления внутреннихбилиодигестивных свищей скудные, поэтому поставить диагноз до операции удается далеко не у всех больных.
Крупные камни, мигрировавшие в просвет двенадцатиперстной кишки, могут вызвать острую обтурационную непроходимость кишечника (см раздел "Кишечная непроходимость"). Камни меньших размеров свободно проходят по кишке и выходят вместе с калом, что может быть обнаружено самим больным.
9. Хронический холецистит: классификация.
Холецистит - воспаление желчного пузыря, сопровождающееся нарушением его моторной функции. Клинически проявляется болью и тяжестью в правом подреберье, возникающими часто после приема жирной пищи и алкоголя, тошнотой, рвотой, сухостью и горечью во рту. Холециститу часто сопутствуют панкреатит, гастродуоденит, энтероколит. Хронические застойные явления желчи способствуют образованию камней в желчном пузыре и развитию калькулезного холецистита.
Хронический холецистит – воспаление желчного пузыря, имеющее хронический, рецидивирующий характер. Зачастую сочетается с нарушением выведения желчи.
Классификация хронических холециститов
Хронический холецистит классифицируется по нескольким принципам. По наличию в желчном пузыре камней он подразделяется на калькулёзный и бескаменный. По течению выделяют: латентный (субклинический), часто рецидивирующий (более 2-х приступов в году) и редко рецидивирующий (не более 1 приступа в год и реже).
По тяжести течения хронический холецистит может протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой форме, с осложнениями и без.
В зависимости от функционального состояния различают следующие формы дискинезии желчных путей:
1) по гипермоторному типу;
2) по гипомоторному типу;
3) по смешанному типу;
4) отключенный желчный пузырь.
10. Хронический холецистит: патогенез, патологическая анатомия.
Патогенез заболевания завязан с нарушением моторной функции желчного пузыря. Нормальная циркуляция желчи нарушается, происходит ее застой и загустевание. Позднее присоединяется инфекция. Возникает воспалительный процесс. При хроническом холецистите воспаление развивается медленее, протекает вяло. Может постепенно переходить со стенок желчного пузыря на желчевыводящие пути. При длительном течении могут формироваться спайки, деформации пузыря, сращения с находящимися рядом органами (кишечником), формирование свищей.
Развитию хронического холецистита способствуют следующие факторы:
1)врожденное нарушение строения желчного пузыря, снижение его тонуса гиподинамия, опущение тех или иных органов брюшной полости, беременность (факторы, способствующие механически обусловленному застою желчи);
2) нарушение диеты (переедание, ожирение, регулярное употребление острой , жирной пищи, алкоголизм);
3) дискинезии желчевыводящих путей по гипотипу;
4) кишечные паразиты (лямблии, амебы, аскариды, описторхи);
5) желчекаменная болезнь.
11. Хронический холецистит: клиника, диагностика, лечение.
После прекращения приступа печеночной колики больные могут чувствовать себя здоровыми, не предъявляя никаких жалоб. Однако чаще у них сохраняется тяжесть и тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды (при погрешности в диете), метеоризм, понос (особенно после жирной пищи), чувство горечи во рту и изжога (связаны с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлексом). Первично хронический холецистит протекает с указанными симптомами без приступов печеночной колики. Осложнения желчнокаменной болезни и калькулезного холецистита: холедохолитиаз, рубцовые стриктуры терминального отдела общего желчного протока, развитие внутренних билиодигестивных свищей, холангит, холецистопанкреатит, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря. Для удобства изложения к осложнениям желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита можно отнести и острый холецистит, хотя этиопатогенетически это не совсем верно, так как острый холецистит может развиться и при отсутствии камней в желчном пузыре (это бывает довольно редко).
Диагностика хронического холецистита проводится специалистом гастроэнтерологом (или терапевтом). При установлении диагноза учитываются жалобы больного и его рассказ о развитии болезни, а также данные УЗИ, холецистографии и других вспомогательных методов обследования.
Диагностика хронического холецистита начинается с выявления основных жалоб и внешних признаков болезни, подсказывающих врачу дальнейший алгоритм диагностики. Для уточнения диагноза хронического холецистита используются следующие методы диагностики:
1) УЗИ органов брюшной полости, в частности желчного пузыря позволяет выявить наличие камней или признаков воспаления в желчном пузыре.
2) Холеграфия – рентгенологический метод обследования позволяющий выявить признаки воспаления желчного пузыря. Холеграфия не проводится в период обострения болезни, а также во время беременности (в этих случаях предпочтение отдается УЗИ).
3) Общий и биохимический анализ крови – позволяют выявить признаки воспаления и другие, характерные для заболеваний печени и желчного пузыря признаки
4) Анализ кала на паразитов (аскариды, лямблии) – обязателен для всех больных с холециститом.
Лечение хронического холецистита зависит от фазы болезни. В период обострения назначаются обезболивающие и спазмолитические препараты, разгрузочные диеты, антибиотики. В период затихания болезни лечение проводится желчегонными средствами природного и синтетического происхождения, народными методами лечения, диетой.
Лечение хронического холецистита должно проводиться под контролем врача гастроэнтеролога. Основные принципы лечения хронического холецистита это: соблюдение лечебного режима, соблюдение диеты, курс лечения антибиотиками, курс лечения спазмолитиками и желчегонными препаратами, фитотерапия и народные методы лечения.
12. Желтуха при остром и хроническом холецистите.
Желтуха – наиболее яркий симптом заболевания. Она появляется чаще всего через 12 – 14 часов после стихания болевого приступа. В большинстве случаев желтушность кожи и склер принимает стойкий и прогрессирующий характер. При выраженной и длительной желтухе у больных появляется кожный зуд, расчесы на коже, слабость, снижается аппетит, наблюдается потемнение мочи и обесцвечивание кала. Билирубин крови повышается за счет прямой фракции.
При обтурационной желтухе желчь не поступает в кишечник, поэтому стул становится светлым, повышается уровень прямого билирубина, желчные пигменты в моче отсутствуют. На основании билирубинового обмена дифференцировать желтуху не всегда возможно. Необходимо учитывать клиническую картину, данные опроса, лабораторных и инструментальных исследований.
Осложнение острого холецистита механической желтухой приводи к развитию выраженного синдрома эндогенной интоксикации. Клиническая картина чрезвычайно многообразна. Это объясняется интенсивностью и длительностью желтухи, а также сочетанием холестаза с деструктивным холециститом или гнойным холангитом. При всем многообразии клинической симптоматики острого холецистита с механической желтухой прослеживается ряд особенностей, характерных для большинства больных.
13. Эндоскопическая холецистэктомия.
Эндоскопическая холецистэктомия выполняется через проколы брюшной стенки. Наиболее распространенной является методика, при которой выполняется четыре прокола передней брюшной стенки (два по 5 мм и два по 10 мм). Через эти проколы в брюшную полость вводятся инструменты. Главным элементом инструментария является сложная оптическая система. В брюшную полость для осмотра вводится стерильный углекислый газ, после чего органы брюшной полости хорошо видны на экране. Удаленный желчный пузырь извлекается из брюшной полости через прокол в области пупка, который нередко требует расширения.
Показаниями к эндоскопической холецистэктомии являются:
1) хронический холецистит
2) острый холецистит
3) полипы желчного пузыря
4) холестероз желчного пузыря
Преимущества эндоскопической холецистэктомии по сравнению с открытой операциоей:
1) менее выраженный болевой синдром (как правило только в первые сутки)
2) сроки пребывания больного в стационаре и восстановления трудоспособности значительно сокращаются
3) отсутствие послеоперационных грыж высокая степень косметичности (рубцы после проколов через несколько месяцев практически незаметны).
Кишечная непроходимость.
1.Острая кишечная непроходимость (ОКН): определения, классификация.
Кишечная непроходимость – заболевание, которое характеризуется частичным или полным нарушением продвижения содержимого по желудочно-кишечному тракту.
1. По происхождению – врожденные и приобретенные. Врожденные – пороки развития – атрезии тонкой и толстой кишки, атрезии заднепроходного отверсия.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 227; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!