Лечение дивертикулов пищевода. 15 страница

При консервативном лечении паралитической непроходимости применяют аминазин, снижающий угнетающее действие на перистальтику симпатической эфферентации иантихолинэстеразные пре­параты (прозерин, убретид), активирующие перистальтику путем усиления функции парасимпатической нервной системы.

Вначале вводят аминазин или аналогичные ему препараты, через 45-50 мин

прозерин. Хороший эффект дает также и электростимуляция кишечника.

Больным необходима постоянная декомпрессия желудка и кишечника путем

назогастральной катетеризации двенадцатиперстной и тонкой кишки, зондом Миллера-Эббота.

Нарушения гомеостаза корригируют по общим принципам лечения острой кишечнойнепроходимости Хирургическое лечение при паралитической кишечной непроходимостипоказано редко в случаях возникновения кишечной непроходимости на фоне перитонита, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов, а также при смешанном вариантекишечной непроходимости (сочетание механического и паралитического компонентов)

 

Спастическая кишечная непроходимость

Лечение: консервативное. Больным назначают спазмолитики, физиотерапевтическиепроцедуры, тепло на живот, проводят лечение основного заболевания

 

10.Обтурационная ОКН.

 

Артериомезентериальная непроходимость обусловлена сдавлением нижней

горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки верх­ней брыжеечной артерией,отходящей у таких больных от аорты под острым углом. Иногда этот варианткишечной непроходимости возникает остро, после обильного приема пищи (желудочноесо­держимое, поступающее в кишечник, оттягивает его книзу, передавливаянатягивающейся при этом верхней брыжеечной артерией двенадцатиперстную кишку). Преобладают резкие боли в верхней половине живота и обильнаярвота с при­месью желчи. Состояние больного улучшается припринятии горизонтального или коленно-локтевого положения. Рентгенологически востром периоде отмечается значительное расширение желудка и двенадцатиперстнойкишки, при контраст­ном исследовании отмечается задержка эвакуации контраста издвенадцатиперстной кишки в вертикальном положении и улучшение эвакуации вколенно-локтевом. Возможно хроническое течение за­болевания.

 

Обтурация желчными камнями

Этиология: при хронических холециститах вследствие дест­руктивных изменений вжелчном пузыре происходит спаяние его стенки с органами желудочно-кишечноготракта и затем образуется пузырно-дуоденальный свищ, по которому камень,находящийся в желчном пузыре, отходит в просвет кишечника. Обтурацию вызывают камни диаметром 3-4 см. Застреванию камня в просве­те кишки и развитию остройкишечной непроходимости способ­ствует вторичный спазм кишечной стенки.Наиболее часто обтурация желчными камнями происходит на уровне терминальногоотрезка подвздошной кишки, что объясняют сравнительной узостью просвета этогоотдела кишечника.

Клиника и диагностика: явления обтурационной не­проходимости при закупорке

желчными камнями возникают, как правило, остро и протекают со схваткообразнымиболями, много­кратной рвотой. Явления непроходимости иногда носятперемежаю­щийся характер.

При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают раздутые газом петли тонкойкишки с характерным "спиралевидным" рисун­ком складок слизистой оболочки.Нередко имеется газ в проекции желчевыводящих протоков и в отдельных случаях нафоне газа в кишечнике видна тень камня, обтурирующего просвет кишки.

 

Закупорка каловыми камнями бывает преимущественно в тол­стой кишке. Наблюдается у пожилых лю­дей, страдающих хроническим

энтероколитом, упорными запорами. Предрасполагающими факторами часто бываютаномалии развития (мегаколон, мегасигма, врожденные мембраны слизистой обо­лочкии др.).

Клиника и диагностика: Нередко они, находясь впросвете кишки годами, не вызывают бо­лезненных симптомов. Копролиты могутсамостоятельно отходить со стулом. В ряде случаев копролиты приводят к развитиюпролеж­ней стенки кишки и каловому перитониту. Они могут вызывать оструюнепроходимость толстой кишки, симптомы и клиническое ,течение которой имеет всехарактерные особенности низкой непроходимости кишечника: схваткообразные боли,полная задерж­ка стула и газов, усиленная, длительно сохраняющаяся

перистальтика, резкое вздутие сигмовидной и ободочной кишки, принимающих формураздутой автомобильной шины, пустая, баллонообразно раздутая ампула прямойкишки.

 

Обтурация кишечника опухолью

Обтурацию чаще вызыва­ют злокачественные опухоли, локализующиеся

в тонкой или тол­стой кишке (чаще в сигмовидной кишке).

Клиника и диагностика: симптомы кишечной непро­ходимости при обтурации опухолямиразвиваются постепенно, подостро. Обычно они сочетаются с симптомамизлокачественной опухоли, которая вызывает истощение, кровотечение иинтоксика­цию больного. Нередко непроходимость является первым симптомом опухолиободочной кишки.

Непроходимость на почве опухоли в зависимости от локализа­ции может протекать потипу как высокой, так и низкой непрохо­димости. Резкое вздутие ободочной кишкипри опухоли, обтурирующей сигмовидную кишку, приводит к резким нарушенияммикро­циркуляции в стенке кишечника и перфорациям, которые чаще ло­кализуются вслепой кишке, чем в непосредственной близости от опухоли.

 

11.Лечение обтрационной ОКН.

 

Артериомезентериальная непроходимость

Лечение: консервативное - частое дробное питание, после еды отдых в

горизонтальном положении, лучше на правом боку. При неэффективности

консервативных мероприятий показано хи­рургическое вмешательство - наложениедуоденоеюноанастомоза.

Прогноз: благоприятный.

 

Обтурация желчными камнями

Лечение: только хирургическое. Производят энтеротомию дистальнее камня, удалениеего и декомпрессию кишечника. В даль­нейшем выполняют по показаниямхолецистэктомию.

 

Закупорка каловыми камнями

Лечение: при обтурации каловыми камнями операция пока­зана в редких случаях,если консервативные методы лечения (си­фонные и масляные клизмы, попыткапальцевого удаления камней через прямую кишку даже под наркозом) не даютэффекта.

Хирургическое лечение заключается в колотомии, удалении кам­ней и наложенииколостомы или противоестественного заднего прохода.

 

Обтурация кишечника опухолью

Лечение: только хирургическое. При тонкокишечной обтурации производят резекцию с первичным межкишечным анастомозом. При раке слепой и восходящей кишки - гемиколэктомию. В случае наличия неоперабельной опухолинакладывают об­ходной анастомоз. При непроходимости на уровне левых отделовободочной кишки производят двух- и трехэтапные операции. При неоперабельнойопухоли толстой кишки накладывают постоян­ную колостому или противоестественныйзадний проход. Послеопе­рационная летальность составляет 20-30%.

 

12.Патогенез странгуляционной ОКН.

 

Завороты - закручивание кишки с ее брыжейкой вокругпродольной оси.

Различают завороты тонкой, сигмовидной и слепой кишки.

Этиология: среди причин заворотов кишки выделяют пред­располагающие и

производящие.

К предрасполагающим причинам относят: а) врожденную или приобретенную чрезмернодлинную брыжейку кишки, мальротацию, б) рубцовые тяжи, сращения, спайки междупетлями кишеч­ника как врожденного, так и приобретенного характера, в) резкоепохудание с исчезновением жировых прослоек между листками брыжейки.

К производящим причинам относят: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления,приводящее к резкому перемещению кишечных петель, б) алиментарные факторы:нерегулярное пита­ние, длительное голодание с последующей перегрузкой кишкибольшим количеством грубой пищи.

При перекручива­нии кишки более чем на 180° происходит перекрытие ее

просвета и сдавление сосудов брыжейки. Возникают кровоизлияния и некроз стенкикишки. Впоследствии развивается перитонит.

Заворот слепой кишки возможен в тех случаях, когда кишка имеет собственную

брыжейку или общую с брыжейкой тонкой кишки. Наиболее часто бывает заворотсигмовидной киш­ки. Помимо значительной длины бры­жейки завороту способствуетрубцовое сморщивание корня брыжейки сигмо­видной кишки при мезосигмоидите.Следствием этого является сближение петель кишки, которые располагаются почтипараллельно (по типу "дву­стволки"). При усилении перистальти­ческих сокращенийили переполнения плотным и газообразным содержимым кишка легко закручиваетсявокруг своей оси, что приводит к непроходи­мости.

 

Узлообразование кишок (nodulus intestini). Протекает с тя­желыми нарушениями

кровообращения в сосудах брыжейки и ран­ним некрозом больших отрезков тонкой и толстой кишки.

Этиология- в узлообразовании принимают уча­стие не менее двух кишечных петель.Одна из кишечных петель, сложенная в виде двустволки вместе со своей брыжейкой,образует ось, вокруг которой вторая петля кишки также вместе с ее бры­жейкойзакручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и самаподвергается странгу­ляции. В резуль­тате образования узла про­свет кишечникаоказывается перекрытым не менее чем на двух уровнях.

В узлообразовании обыч­но принимают участие тон­кая кишка и подвижные, имеющиесобственную бры­жейку отделы толстой кишки. Наиболее частыми видами межкишечныхузлов явля­ются узлы между тонкой кишкой и сигмовидной или тонкой кишкой ислепой, которая в этих случаях имеет собственную брыжейку. Уз­лообразованиемежду пет­лями тонкой кишки (тощей и подвздошной) наблюдается редко.

Кровоснабжение в сосудах брыжеек странгулируемой и странгулирующей кишки вначальных стадиях заболевания нарушается в различной степени. В началезаболевания обычно в большей степени страдает кровоснабжение в странгулируемойпетле. Затем быстро нарушается кровоснабжение обеих петель, и ониоказы­ваются в состоянии некроза.

 

Завороты

Клиника и диагностика: за­вороты тонкой кишки начинаются остро.

Ведущим симптомом являются резкие боли. Характерна посто­янная острая боль вглубине живота и в превертебральной области. В первые часы заболевания на фонепостоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивностькоторых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых.Час­то больные кричат от болей, становятся беспокойными, принимают вынужденноеположение с приведенными к животу ногами.

Рвота с самого начала многократная и не приносит облегчения. Сначала она рефлекторная, неизмененным желудочнымсодержимым "и желчью, а затем принимает фекалоидный характер. Задержка стула и газов бывает не всегда. Часто в начале заболевания бывает однократный стул засчет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения.

Общее состояние крайне тяжелое. Быстро появляются и нарастают нарушения

водно-солевого, белкового и углеводного обмена, микроциркуляторные и

гемодинамические расстройства, интоксикация, сокращается диурез.

Живот умеренно вздут. Иногда вздутие появляется лишь сглаженностью подреберных областей.Вболее поздние сроки над растянутой странгулированной петлей тонкой кишкиопределяют "шум плеска" (положительный симптом Склярова).

При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые

появляются через 1-2 ч от начала заболевания.

 

При завороте слепой кишки боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половинеживота и в околопупочной области. Рвота появляется в начале заболевания, норедко бывает фекалоидной Задержка стула и газов имеется у большинства больных.

При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области

Одновременно нередко происходит западение правой подвздошной области

(положительный симптом Шимана-Данса). При пальпации живота часто обнаруживаетсяригидность мышц брюшной стенки.

При выслушивании живота отмечают характерные звонкие с металлическим оттенкомперистальтические шумы. В дальнейшем перистальтические шумы ослабевают.

На обзорной рентгенограмме живота видна шаровидно раздутая слепая кишка, котораялокализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зонепроекции кишки виден боль­шой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости.

 

Заворот сигмовидной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающихзапорами.

Боли возникают внезапно, интенсив­ные, локализуются обычно в

нижних отделах живота и в области крестца. Рвота одно- и двукратная. Фекалоидной рвоты не бывает. Она появляется лишь с развитием перитонита.

Ведущим симптомом является задержка стула и газов. Живот резко вздут. Асимметрияпроявляется выбуханием верхних отделов правой его половины. При этом животприобретает характерный "перекошенный" вид.

Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагмаоттесняются кверху. В связи с этим у больных затрудненное дыхание и нарушаетсясердечная деятельность.

При рентгеноскопии видна резко раздутая газами сигмовидная кишка, которая

занимает почти всю брюшную полость и дает характерный симптом "светлого живота", на фоне которого видны 1-2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости.

 

Узлообразование

Клиника и диагностика:

клинические и рентгенологи­ческие признаки странгуляции тонкой кишки

сочетаются с призна­ками непроходимости толстой кишки, невозможно введениевысокой клизмы, имеются "баллонообразная" ампула прямой кишки и го­ризонтальныеуровни жидкости в левых отделах толстой кишки (наряду с уровнями жидкости втонкой кишке)

 

13.Лечение странгуляционной ОКН.

 

Лечение при заворотах кишечника необходима экстренная операция, так как

консервативные методы лечения не эффективны.

Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки

(деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвениикишки показана ее резекция. Резекцию производят по общим правилам, принятым прихирурги­ческом лечении острой непроходимости кишечника (см выше). С цельюпрофилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишкинеобходима их фиксация к брюшной стенке

 

Лечение при узлообразованиях: хирургическое.

В ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невозможности

расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции

больших отделов толстой и тонкой кишки.

Прогноз: часто неблагоприятный. Летальность составляет около 25%.

 

14.Инвагинация: причины, патогенез, клиника, диагностика.

 

Инвагинация - вид непроходимости,заключающийся во внедрении вышележащего от­резка кишки в нижележащий (нисходящаяинвагинация). Внед­рение кишечника в обратном на­правлении (восходящаяинваги­нация) наблюдается редко.

В инвагинате выделяют голов­ку и тело, состоящие из внутрен­него (входящего) ивнешнего (вы­ходящего) слоев или цилиндров. Наружную кишку называют вла­галищеминвагината,а место пере­хода наружного цилиндра в сред­ний – воротникоминвагината. Внедрение одной кишки в другую происходит на различную глубину.Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обтурационному виду непроходимости.Вместе с кишкой внедряется и ее брыжейка, что приводит к сдавлению сосудов ирасстройствам кро­вообращения во внедрившейся кишке (странгуляция).

Инвагинацию кишечника наблюдают преимущественно у детей. У взрослых острая инвагинация кишечника бывает редко. Наиболее часто бывает

инва­гинация подвздошной кишки в слепую (илеоцекальная инвагина­ция) или

подвздошной и слепой кишки в восходящую.Инвагинация тонкой кишки в тонкую или толстой в толстую бывает гораздо реже.

 

Этиология

Для развития инвагинации значение имеют:

· наличие в стенке внедряемой кишки тех или иных патологическихизменений (опу­холь на ножке, гематома, воспалительный инфильтрат и др.),кото­рые в результате перистальтических сокращений продвигаются по просветукишки в дистальном направлении, увлекая за собой стенку кишки,

· стойкий спазмстенки кишки, в результате которого спазмированный отрезок кишкиперистальтическими сокращениями внедряется в другой, находящийся в состояниипареза.

 

Клиника и диагностика: у детей более часто бывают острые формы заболевания; у взрослых преобладают подострые и хронические формы.

При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита или после приема слабительного. Ведущий симп­том: резкие, схваткообразные боли,которые нарастают в своей интенсивности до нестерпимых, синхронно с усилениемперисталь­тических сокращении кишечника и затем постепенно стихают.Со временем интервалы между схватками укорачиваются, боли становятсяпостоянными.

Боли сопровождаются неоднократной рвотой. Отхождение кишечного содержимого из нижележащих отделов сохра­няется. В испражнениях обнаруживаютмного примеси крови и слизи. У ряда больных наблюдаются так называемый кровавыйстул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид малино­вого "желе".

При осмотре живота можно обнаружить видимую перистальти­ку. Живот при пальпации мягкий. При глубокой пальпации обычно удается прощупать болезненное,малоподвижное, изогнутое колбасовидное образование, располагающееся при илеоцекальной инвагинации в правой подвздошной области, в правом подреберье илипоперечно над пупком (при глубокой инвагинации). В последнем случае при пальпации живота создается ощущение пустоты в правой подвздошной области.

При ректальном исследо­вании определяют расширенную ампулу прямой кишки, а при глу­бокой инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в пря­мую кишку инвагината. В просвете прямой кишки обнаруживают кровянистоесодержимое.

 

Диагноз: основывается на характерной триаде симптомов:схваткообразные боли,колбасовидное образование в правой половине живота, кровянистые выделения из прямой кишки. Важное значение имеет проведение дифференциального ди­агнозамежду инвагинацией и аппендикулярным инфильтратом. Правильному распознаваниюспособствует большая интенсивность болей при инвагинации, их схваткообразныйхарактер, кровянистый стул и появление колбасовидного образования в подвздошной

об­ласти с самого начала заболевания.

В сомнительных случаях помогает выявляемое при обзорной рентгеноскопии живота наличие горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке, а при ирригоскопииналичие в слепой или восхо­дящей кишке дефекта наполнения с четкими контурами,имеющими форму "полулуния", "двузубца" или "кокарды".

 

15.Лечение инвагинации.

 

Лечение: хирургическое. Необходима экстренная операция в течение первых 2 ч смомента поступления больного в стационар. Консервативные мероприятия: сифонныеклизмы, введение газа в ободочную кишку, атропинизация редко эффективны даже впервые часы заболевания.

На ранних стадиях заболевания во время операции путем осто­рожного и нежноговыдавливания удается произвести дезинвагинацию. После этого для уменьшенияизлишней подвижности кишки и предупреждения рецидива заболевания производятцекопексию и фиксируют отдельными узловатыми швами терминальный отрезокподвздошной кишки к задней париетальной брюшине. Если распра­вить инвагинат неудается или дезинвагинированная кишка оказывается нежизнеспособной, производятрезекцию кишечных петель с соблюдением всех правил резекции кишечника в условияхострой кишечной непроходимости.

---

Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 265; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!