Стартовая антибактериальная терапия и методы профилактики нозокомиальных инфекций у детей с ЭНМТ и ОНМТ на посту интенсивной терапии
Стартовая схема антибактериальной терапии
Стартовая схема антибактериальной терапии детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела включает в себя антибиотики пенициллинового ряда и аминогликозиды.
Рекомендованная стартовая схема: ампициллин 100 мг/кг/сутки в два приема и нетилмицин 6 мг/кг/сутки в один или два приема. Введение внутривенное. Вместо нетилмицина может использоваться гентамицин, однако последний более токсичен.
Стартовая схема назначается всем маловесным детям, имеющим дыхательные нарушения, детям, которым выполнена постановка катетера в пупочную вену, а также при наличии явного неспецифического инфекционного заболевания.
Диагностика инфекционного заболевания включает в себя клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, определение уровня С-реактивного белка, посев крови на специальные среды, рентген органов грудной клетки, УЗИ внутренних органов, нейросонография. Целесообразно выполнить исследование гемостаза с определением продуктов деградации фибрина, уровня фибриногена. С конца вторых суток жизни диагностически значимым становится определение уровня прокальцитонина. Врожденная инфекция может реализоваться в течение 72 часов. В этой связи необходимы повторные исследования крови. Отрицательная динамика лабораторных и клинических показателей в течение первых трех суток демонстрирует течение врожденной инфекции.
|
|
|
При отсутствии признаков инфекционного процесса у ребенка стартовая схема антибиотикотерапии может быть отменена спустя трое суток при условии удаления пупочного венозного катетера.
При наличии инфекционного процесса стартовую антибактериальную схему следует продолжить до 7-10 суток. Отмена антибактериальной терапии производится после получения отрицательных маркеров инфекции.
Неонатальная (госпитальная, нозокомиальная) инфекция диагностируется, если клинические и/или лабораторные признаки инфекции манифестируют у ребенка в возрасте старше 72 часов жизни. Наиболее распространенной формой госпитальной инфекции являются катетер-ассоциированный сепсис, неонатальная пневмония, энтероколит.
К основным ранним клиническим признакам госпитальной инфекции относятся:
апноэ;
ухудшение усвоения энтерального кормления, срыгивания;
эпизоды бради- и тахикардии;
снижение диуреза, возникновение отечного синдрома;
ацидоз метаболический.
Мониторинг эпидемиологического рельефа и инфекционный контроль в отделениях реанимации новорожденных позволяет выявить госпитальные штаммы возбудителей и определить антибактериальную чувствительность последних. Спектр госпитальной флоры многообразен.
|
|
|
Основными мерами профилактики нозокомиальной инфекции являются:
обработка рук персонала и посетителей отделений реанимации;
использование одноразовых расходных материалов;
использование закрытых систем для санации трахеобронхиального дерева;
использование дыхательных контуров, не требующих размыкания для слива конденсата из влагосборников;
использование бактериальных фильтров при проведении инфузионной терапии;
централизованное приготовление инфузионных сред в стерильных условиях в ламинарных шкафах;
использование инфузионых линий и переходников, не требующих размыкания при проведении инфузионной терапии и внутривенных инъекций;
своевременная обработка дезсредствами инкубаторов и прочего оборудования.
Антибактериальное лечение нозокомиальной инфекции осуществляется в соответствии с чувствительностью высеваемой флоры.
Диагностика, профилактика и лечение гемодинамически значимого функционирующего артериального протока
Одной из патологий, усугубляющих тяжесть состояния глубоконедоношенных детей, является функционирование открытого артериального протока (ОАП) с шунтированием крови из аорты в легочную артерию, сопровождающееся переполнением сосудов малого круга кровообращения и обеднением большого круга. Частота встречаемости гемодинамически значимого ОАП находится в обратной зависимости от гестационного возраста. Частота ОАП составляет 10-20% у детей с ОНМТ и от 25 до 70%, по данным разных авторов, у детей с ЭНМТ.
|
|
|
Функционирование артериального протока является основным компонентом фетального кровообращения, осуществляющим связь между легочной артерией и аортой. Обычно закрытие протока происходит в течение первых 24-48 часов жизни вне зависимости от гестационного возраста. Диагноз персистирующего артериального протока ставится в случае, если он остается открытым в возрасте более 72 часов.
В тоже время у новорожденных с очень низкой и, особенно у детей с экстремально низкой массой тела, часто наблюдается нарушение механизмов закрытия артериального протока. Даже в случае, если после рождения происходит функциональное закрытие сосуда, эти дети редко достигают этапа глубокой ишемии мышечной стенки протока, что создает предпосылки для его повторных открытий.
Случаи, при которых функционирование артериального протока сопровождается значительными (подтвержденными эхокардиографически) нарушениями гемодинамического статуса обозначаются как гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток (ГЗФАП).
|
|
|
Использование термина открытый артериальный проток (ОАП) и гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток (ГЗФАП) правомочно только в случае шунтирования крови из аорты в легочную артерию (слева-направо).
Состояние шунтирования крови по протоку в обратном направлении - из легочной артерии в аорту (справа-налево) обозначается рядом других терминов в зависимости от конкретной клинической ситуации - персистирующая легочная гипертензия, синдром персистирующих фетальных коммуникаций и т.д.
Клинические проявления зависят от объема шунтируемой через артериальный проток крови и компенсаторных возможностей организма новорожденного, которые не всегда зависят от гестационного возраста. К компенсаторным механизмам можно отнести: способность увеличивать сердечный выброс за счет силы и/или частоты сердечных сокращений, лимфодренажную функцию легких, способность перераспределять сниженный кровоток в большом круге кровообращения за счет периферических сосудов.
Клинические проявления ОАП у детей с ЭНМТ можно подразделить на два основных аспекта: снижение системного кровотока вследствие «обкрадывания» большого круга кровообращения и повышение кровенаполнения системы легочной артерии, вызванное шунтированием большого количества крови из аорты.
В зависимости от сроков проявления клинические признаки функционирования протока можно подразделить на ранние (в первые 7 суток после рождения) и поздние (2-4 неделя жизни)
Клинические проявления ГЗФАП
Ранние:
усугубление тяжести РДС;
развитие ВЖК;
легочное кровотечение в первые 48 часов жизни;
плохое усвоение энтерального питания;
повышение риска развития НЭК;
артериальная гипотензия;
снижение диуреза;
апноэ;
неустойчивые («плавающие») показатели насыщения крови кислородом;
метаболический или смешанный ацидоз;
систолический шум во II-III межреберье слева от грудины.
Поздние:
недостаточность кровообращения;
повышение риска развития БЛД;
повышение риска развития ретинопатии недоношенных;
повышение риска развития ПВЛ.
Следует помнить, что такие клинические признаки ОАП, как систолический шум, разлитой верхушечный толчок, изменения артериального давления (включая артериальную гипотонию и систоло-диастолическую разницу), эпизоды апноэ, неустойчивая сатурация, у новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ имеют крайне низкую низкую чувствительность и специфичность. Это не позволяет ставить диагноз ГЗФАП и назначать специфическое лечение, ориентируясь на клинические признаки. Таким образом, стандартом диагностики ГЗФАП является допплерэхокардиография. Доказано, что появление эхокардиографических признаков значимости ОАП опережает типичные клинические проявления в среднем на 2-3 суток. Таким образом, своевременная эхокардиографическая диагностика ОАП позволяет начать лечение и избежать клинических проявлений функционирования протока, а также осложнений, связанных с его длительным функционированием.
Диагностика ГЗФАП
Эхокардиография проводится в первые 48 часов жизни всем новорожденным из группы риска.
К группе риска относятся:
новорожденные ГВ * 30 нед.;
новорожденные ГВ 31-34 недели, если:
им проводится ИВЛ;
вводился сурфактант;
они развили легочное кровотечение в первые 48 часов жизни.
Повторное исследование следует проводить не позднее, чем через 48 часов, а также в случае если:
ребенок потребовал ужесточение параметров ИВЛ;
появился смешанный/метаболический ацидоз;
появились признаки инфекционного токсикоза;
появился систолический шум;
Открытый артериальный проток можно считать гемодинамически значимым, если имеются все основные критерии и как минимум один из дополнительных.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 278; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!