Первичная стабилизация состояния глубоко недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ на посту интенсивной терапии
Перечень основных медицинских мероприятий по первичной стабилизации состояния детей с ЭНМТ и ОНМТ в первые 48 часов жизни представлен в таблице 3.
Таблица 3
Перечень медицинских мероприятий по первичной стабилизации в первые 48 часов жизни
| Возраст в часах | Перечень мероприятий |
| Первый час жизни | Термометрия (кожная и ректальная); |
| Взвешивание (предпочтительно - в инкубаторе); | |
| Введение сурфактанта при наличии показаний (если не было выполнено в родзале); | |
| Профилактика гипервениляции, гипероксии (контроль газов крови в первые 30 минут после поступления, * 90-95%); | |
| Сосудистый доступ: пупочный венозный катетер, по показаниям - пупочный артериальный катетер; | |
| Контроль гликемии; | |
| Контроль АД в первые 30 минут после поступления; | |
| Инфузионная терапия (раствор глюкозы 4-6 мг/(кг/мин); | |
| Предотвращение потери воды с испарением (установка влажности в инкубаторе 80-90%); | |
| Снижение уровня сенсорной стимуляции до минимума (помещение в «гнездо», светоизолирующая накидка на инкубатор); | |
| Эмпирическая антибактериальная терапия (антибиотик пенициллинового ряда и аминогликозид); | |
| Малоинвазивный забор крови из венозного или артериального катетера на клинический анализ с подсчётом лейкоцитарной формулы, гемокультуру до назначения антибактериальной терапии. | |
| Первые 24-48 ч жизни | Стабилизация гемодинамики: мониторинг АД, введение вазопрессоров по показаниям. Оценка гемодинамического значения ОАП; |
| Респираторная терапия: повторное введение сурфактанта (по показаниям); диагностическая рентгенография грудной клетки, верификация положения эндотрахеальной трубки, сосудистых катетеров; ИВЛ низким дыхательным объёмом 4-6 мл/кг; профилактика гипервентиляции, гипероксии. При наличии регулярного СД - ранняя экстубация с переводом на назальный СРАР; | |
| Назначение кофеина в дозе насыщения 20 мг/кг с переходом на поддерживающую дозу 5-10 мг/кг на 2-е сутки жизни; | |
| Поддержание баланса жидкости и электролитов: взвешивание каждые 12-24 ч; определение содержания электролитов каждые 12 часов, глюкозы - 4-8 ч; предотвращение потерь воды с испарением; | |
| Контроль гематологических показателей: повторный клинический анализ крови; СРБ, ПКТ, определение концентрации билирубина; проведение фототерапии при показателе более 70 ммоль/л. Трансфузия эритроцитов при гемоглобине менее 130; | |
| Профилактика инфекционных осложнений: уточнение адекватности проводимой антибиотикотерапии (на основании полученных клинических и лабораторных данных); | |
| Трофическое питание; | |
| Нутритивная поддержка: введение аминокислот с 12 часов жизни в дозе 1-2 г/кг и жировых эмульсий с 24-х часов жизни в дозе 1 г/кг; | |
| Охранительный режим: минимум сенсорной стимуляции (свет, шум, боль, тактильный контакт); | |
| Социальные контакты: посещение родителями; | |
| Выполнение эхограммы головного мозга; | |
| УЗИ внутренних органов. |
Поддержание термонейтрального окружения
|
|
|
|
|
|
Создание термонейтрального окружения, при котором теплообмен осуществляется с минимальными затратами энергии и кислорода, является необходимым условием выживания новорожденных с ЭНМТ, так как резервы теплопродукции у них крайне невелики, а последствия гипотермии подчас катастрофичны.
Для выхаживания детей с ОНМТ и ЭНМТ используются инкубаторы с функциями сервоконтроля температуры и влажности. Индикатором адекватной терморегуляции у недоношенного считается аксиллярная температура в пределах 36,3-36,9°С.
Увлажнение окружающего воздуха является обязательным условием выхаживания новорожденных с ЭНМТ. В первые недели жизни влажность необходимо поддерживать на уровне 95% (для крайне незрелых детей - до 95%). Далее показано ступенчатое снижение влажности под контролем динамики массы тела и электролитов сыворотки. Темп снижения влажности воздуха в кувезе во многом зависит от ГВ ребенка; режим и длительность дополнительного увлажнения представлены в таблице 4.
|
|
|
После созревания эпидермального барьера, скорость которого находится в прямой зависимости от срока гестации и от темрературно-влажностного режима выхаживания, дополнительное увлажнение инкубатора обычно не требуется. Следует помнить, что длительное поддержание высокой влажности в инкубаторе замедляет процесс созревания эпидермиса и создаёт условия для колонизации кожи госпитальными микроорганизмами.
Таблица 4
Режим и длительность дополнительного увлажнения воздуха в инкубаторе у
новорожденных различного гестационного возраста
| Гестационный возраст | < 25 нед. | 25-29 нед. | 30-34 нед. | 35 нед. и более |
| 95% | 5 недель | 2 недели | ||
| 80% | 2 недели | 2недели | ||
| 60% | 2 недели | 2 недели | 2 недели | |
| 40% | далее | далее | далее | с рождения |
Особенности неинвазивного мониторинга газового состава крови
газового состава у детей с ЭНМТ и ОНМТ
«Золотым» стандартом оценки адекватности вентиляции и уровня оксигенации в клинике интенсивной терапии и реанимации новорожденных является определение газов артериальной крови. Однако существуют ограничения.
|
|
|
Забор артериальной крови может быть болезненной процедурой при чрескожном заборе или отнимает слишком много времени при постановке артериальных линий. Кроме того на результаты анализа влияет количество гепарина, время затраченное на забор анализа, возможная гипервентиляция или апноэ из-за боли во время взятия пробы. Данные газового состава артериальной крови не могут использоваться для длительного мониторинга.
Поэтому все более популярными становятся неинвазивные мониторы, позволяющие в реальном масштабе времени контролировать как оксигенацию, так и вентиляцию. Они уменьшили необходимость использования артериальных катетеров, частоту взятия проб капиллярной крови. Возможно, самая важная цель в лечении больного новорожденного состоит в том, чтобы гарантировать адекватное поступление кислорода к тканям и органам ребенка. Гипоксия и ишемия столь же опасны для этих пациентов, как и для любых других, хотя новорожденные часто более устойчивы к гипоксии, чем пациенты старшего возраста. В то же время, гипероксия гораздо более опасна для недоношенных новорожденных, чем для старших пациентов. Это связано с недостаточным развитием антиоксидантных систем у недоношенных новорожденных. Как известно, слишком высокое содержание кислорода в крови снижает мозговой кровоток в течение многих часов даже после нормализации кислородного статуса у недоношенных новорожденных. Кроме того, высокий уровень кислорода в артериальной крови токсичен для легких. Немного известно об оптимальных целевых уровнях * и * у новорожденных с высокой концентрацией общего гемоглобина и высоким количеством фетального гемоглобина.
Важное напоминание: плод развивается и растет при * = 19-23 мм.рт.ст. (2,5-3 kРа) и * = 65-70%.
В клиническом, рандомизированном исследовании было показано, что состояние 74% недоношенных новорожденных после рождения может стабилизироваться без применения дополнительного кислорода. Рутинное назначение кислорода недоношенным новорожденным при рождении заканчивалось значительным снижением - мозгового кровотока, продолжающимся в течение нескольких часов. Кислородный статус новорожденных изменяется очень быстро и, следовательно, адекватный мониторинг - это, по сути, непрерывный мониторинг.
Пульсоксиметрия - удобный неинвазивный метод мониторинга, дающий непрерывную информацию о насыщении гемоглобина кислородом (*) и частоте пульса. Однако у этого метода есть существенные недостатки, о которых необходимо помнить. Степень оксигенации крови отражает величина напряжения кислорода в крови *. * зависит от напряжения кислорода в крови *, и эту зависимость определяет кривая диссоциации оксигемоглобина (см рис.). Нормальные физиологические значения сатурации приходятся на пологую часть этой кривой, поэтому существенные изменения напряжения кислорода сопровождаются лишь незначительным изменением сатурации. Другими словами, * дает лишь весьма приблизительное представление о концентрации кислорода в крови, что подтверждено обширными клиническими исследованиями.
Поскольку токсичность определяется уровнем *, на пульсоксиметрию, в отличие от транскутанного измерения *, нельзя полагаться для выявления гипероксии. Кроме того, (насыщение гемоглобина кислородом) - относительная величина. Поэтому судить о транспорте кислорода кровью по * можно лишь при нормальной концентрации общего гемоглобина и отсутствии дисгемоглобинов (карбоксигемоглобина, метгемоглобина и др.). В условиях анемии, например, 100% * может сопровождаться глубокой гипоксией тканей. Практически все современные пульсоксиметры дают неверные результаты при наличии в крови дисгемоглобинов. Кроме того, пульсоксиметрия не дает информации - о *.
Высокая частота ложных тревог снижает внимание персонала и может привести к тому, что реакция на серьезное ухудшение состояния будет несвоевременной.
В современных пульсоксиметрах используется алгоритм обработки сигнала Masimo SET, позволяющий нивелировать погрешности, вызванные двигательными артефактами, венозной пульсацией и недостаточной периферической перфузией.
Один из основных недостатков пульсоксиметрии - неспособность адекватно отражать степень гипероксии. Это объясняется тем, что при высоких цифрах * кривая диссоциации гемоглобина имеет пологий ход. По этой причине показателю * = 95% могут соответствовать значения * в артериальной крови от 60 мм рт ст до 160 мм рт. ст, что потенциально опасно в плане возникновения недиагносцированной гипероксии.
При интерпретации данных, полученных при пульсоксиметрии, во избежание ошибок, необходимо:
оценивать данные применительно к конкретной клинической ситуации;
учитывать вероятные технические артефакты и погрешности;
обращать внимание на форму плетизмограммы и наличие на ней патологических зубцов и дополнительных волн;
при несоответствии клинического статуса и показателей прибора определить оксигенацию в артериальной крови инвазивно.
У пациентов, находящихся в отделениях реанимации в критическом состоянии, пульсоксиметрия не должна оставаться единственным методом для определения оксигенации крови.
Мониторинг * в конце выдоха (*) - капнография
Основной принцип капнографии заключается в том, что молекулы * поглощают инфракрасное (ИК) излучение со специфическими длинами волн. Капнограф имеет специальные фотодетекторы, которые настроены на эти волны и позволяют вычислить содержание * в образце выдыхаемого воздуха.
В современных капнографах используется излучатель, генерирующий сфокусированный поток ИК-излучения, что позволяет применять маленькие ячейки для проб выдыхаемого воздуха, что, в свою очередь, повышает точность измерений.
Этот метод в настоящее время может использоваться даже у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ, поскольку мертвое пространство современных датчиков капнографии уменьшено (0,5 мл). Капнография может использоваться только у новорожденных не требующих респираторной поддержки или у интубированных пациентов, но не может быть применен у новорожденных на nСРАР. К тому же этот метод не позволяет оценить оксигенацию, т.к. не измеряет *.
Оценивая форму капнографической волны можно быстро диагностировать гипо- и гипервентиляцию, перегиб или смещение эндотрахеальной трубки, ее обструкцию или отсоединение пациента от респиратора. У неинтубированных новорожденных причиной внезапного исчезновения волны и снижения * до нуля может быть апноэ, поверхностное дыхание (вентиляция мертвого пространства), полная обструкция ВДП, перегиб или смещение назальной канюли.
Транскутанный мониторинг * и *
Транскутанное измерение * и * основано на нагревании кожи под электродом, что увеличивает диффузию газов через неё. Увеличение температуры повышает парциальное давление газов в зависимости от температуры электрода. Электрод измеряет парциальное давление газов в подлежащей ткани, а не парциальное давление газов в артериальной крови.
Транскутанный мониторинг *
Транскутанное * предоставляет информацию о доставке кислорода к коже. Величины зависят не только от артериального кислородного статуса, но также и от состояния периферического кровообращения. У гемодинамически нестабильного пациента * отразит изменения циркуляторного статуса. Одна из первых физиологических реакций на нарушение циркуляции - периферическая вазоконстрикция, направленная на поддержание давления крови. Поэтому перфузия кожи часто ставится под угрозу прежде, чем ухудшается кровоснабжение центральных органов.
Снижающиеся в динамике величины * - ранние маркеры нарушения циркуляции, приводящие к ухудшению доставки кислорода к тканям.
Транскутанный мониторинг *
Поскольку различие между артериальными и венозными величинами * незначительно и углекислый газ диффундирует через ткани легче, чем кислород, циркуляторный статус оказывает меньшее влияние на *, чем на *. Величины *, скорректированные на 37°С с учетом интенсивности метаболизма, обычно близки к артериальным величинам *.
Транскутанный мониторинг * должен применяться у новорождённых всегда, когда есть риск внезапных изменений вентиляции (*) или оксигенации (*), например, при следующих состояниях:
асфиксия, кровоизлияния в герминативный матрикс, менингит или родовая травма;
респираторный дистресс-синдром (РДС);
персистирующая легочная гипертензия или пневмоторакс;
проведение заместительной терапии экзогенными сурфактантами;
проведение новорожденным различных видов искусственной вентиляции и других видов дыхательной поддержки, в том числе назального СРАР и неинвазивной ИВЛ;
во время отлучения от вентиляции или изменения ее стратегии;
после экстубации.
Особенности практического применения транскутанного мониторинга
Транскутанный комбинированный электрод объединяет кислородный датчик Кларка и датчик углекислого газа Северингауза. После быстрой автоматической калибровки, электрод подсоединяется к пациенту. Непрерывный мониторинг возможен после короткого времени стабилизации показаний электрода. Это обстоятельство создает некоторые сложности использования транскутанного мониторинга * и * по сравнению с использованием пульсоксиметра. Поэтому важно соблюдать инструкцию по применению приборов.
Традиционно существует настороженность относительно транскутанных электродов, поскольку они могут вызвать чрезмерное нагревание кожи и ожог, а также некроз вследствие давления на кожу. Эти риски могут быть устранены или минимизированы при использовании следующих советов:
чем тоньше кожа (т.е., чем меньше зрелость новорожденного), тем ниже должна быть температура электрода. Например, для взрослых и детей старшего возраста рекомендуется температура электрода 44°С. Температура электрода 43,5°С считается достаточной для доношенных новорождённых, температура 42°С используется, в основном, у недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела (Табл. 5.) Чем ниже температура, тем меньше риск ожога кожи. При более низких температурах электрода потребуется более длительное время для стабилизации показателей, а различие между артериальным и транскутанным парциальным напряжением кислорода будет больше.
Необходимо менять расположение электрода каждые 3-4 часа; у пациентов с тонкой, нежной кожей - каждые два часа, возможно, каждый час. Это можно осуществить, если закрепить одновременно два или три фиксирующих кольца на коже ребенка, меняя положение электрода после каждой калибровки. Таким образом, воздействие на кожу будет минимизировано. Однако каждые 12-24 часа фиксирующее кольцо должно быть удалено с кожи, что определяется ее состоянием.
Во время нахождения электрода на коже ребенка не должно быть никакого прямого давления на него. Ребенок не должен лежать на электроде. Обе вышеупомянутые ситуации могут привести к неправильным показаниям электрода и вызвать ожог или некроз кожи.
В редких случаях использование транскутанных мониторов у новорожденных нежелательно. К ним относятся некоторые дерматологические проблемы или отек кожи, как, например, при водянке.
Таблица 5
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 514; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!