Согласно клинической классификации менингококковой инфекции В.И. Покровского, выдел я-
ют:
· локализованные формы (менингококконосительство и острый назофарингит);
· генерализованные формы (менингококк емия, менингит, менингоэнцефалит и смешанная);
· редкие формы (эндокардит, полиартрит, пневмония, иридоциклит).
Наиболее распространенные генерализованные формы у людей молодого возраста – менингит и
менингит в сочетании с менингококкемией, гораздо реже встр ечаются менингококкемия без
менингита, а также менингоэнцефалит.
Острый назофарингит может быть продромальной стадией гнойного менингита или самосто я-
тельным клиническим проявлением менингококковой инфекции. Характеризуется умеренным
повышением температуры тела (до 38,5ЎЖС), которая держится 1 -3 дня, слабо выраженными
симптомами общей интоксикации (разбитость, головная боль, головокружение) и назофаринг и-
том (заложенность носа, гиперемия, сухость, отечность стенки глотки с гиперплазией лимф о-
идных фолликулов). Менингит начинается, как правило, остро, с резкого озноба и повышения
температуры тела до 38-40ЎЖС. Лишь у части больных (45%) за 1 -5 дней появляются продро-
мальные симптомы в виде назофарингита. Заболевание характеризуется выраженной общей
слабостью, болями в глазных яблоках, особенно при движении, затем появляется головная боль
в лобно-височных, реже – затылочных областях. Головная боль быстро нарастает, становится
разлитой, мучительной, давящего или распирающего характера. Исчезает аппетит, возникает
|
|
|
тошнота, не приносящая больному облегчения. Наблюдаются повышенная чувствительность
(гиперестезия) ко всем видам внешних раздражителей (светобоязнь, гиперакузия), вялость, з а-
торможенность, нарушения сна. При тяжелых формах характерны нарушения сознания (сомн о-
ленция, сопор, кома). Через 12-14 ч от начала болезни появляются объективные симптомы ра з-
дражения мозговых оболочек (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Бру д-
зинского, Гийена). У большинства больных отмечаются снижение брюшных, периостальных и
сухожильных рефлексов, а также их неравномерность (анизорефлексия). Поражения черепных
нервов выявляются в первые дни болезни и отличаются обратимостью. Чаще всего поражаются
лицевой нерв, а также глазодвигательные нервы (III, IV и VI пары), реже – подъязычный и
тройничный нервы. В крови – высокий лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг нейтрофилов влево, п о-
вышение СОЭ. Ликвор под повышенным давлением, мутный, выраженный нейтрофильный ц и-
тоз, повышенное содержание белка.
Менингококковый менингоэнцефалит характеризуется тяжелым течением, выраженными энц е-
фалитическими проявлениями в сочетании с резким менингеальным и общеинтоксикационным
|
|
|
синдромами. Общемозговая симптоматика нарастает быстро. К концу первых – началу вторых
суток болезни развиваются нарушения сознания в виде глубокого сопора, сопровождающегося
психомоторным возбуждением, судорогами, нередко зрительными или слуховыми галлюцин а-
циями. Параллельно нарастают менингеальные знаки. Через сутки от начала болезни у бол ь-
шинства больных наблюдается характерная менинг еальная поза (больной лежит на боку с с о-
гнутыми ногами и запрокинутой головой). Признаки энцефалита выступают на первый план по
мере уменьшения интоксикации и отека мозга. Определяется очаговая церебральная симптом а-
тика, чаще в виде пирамидной недостаточно сти: парез мимической мускулатуры по централ ь-
ному типу, выраженная анизорефлексия сухожильных и пери -остальных рефлексов, резкие па-
тологические симптомы, спастические геми- и парапарезы, реже – параличи с гипер- или гипе-
стезией, координаторные нарушения. Очаговые поражения вещества головного мозга выявл я-
ются также в виде поражения черепных нервов. Могут появляться корковые расстройства – на-
рушения психики, частичная или полная амнезия, зрительные и слуховые галлюцинации, эйф о-
|
|
|
рия или депрессивное состояние. Менингококкемия без менингита регистрируется редко, в о с-
новном у больных, госпитализированных в первые часы болезни. При легком течении признаки
общей интоксикации нерезко выражены, температура тела – 38-39ЎЖС. В первые часы болезни на
коже нижних конечностей, туловища появляется скудная петехиальная сыпь с отдельными эл е-
ментами звездчатого характера (диаметром 2 -3 мм, неправильной формы, выступающими над
уровнем кожи, плотными на ощупь). При средней тяжести болезни температура тела до 40ЎЖС.
Геморрагическая сыпь обильная, петехиальные и звездчатые элементы появляются на коже г о-
леней, бедер, в паховых и подмышечных областях, на животе и груди. Элементы сыпи могут
увеличиваться в размерах, достигая в диаметре 3 -7 мм. При тяжелых формах заболевания ра з-
меры геморрагических элементов могут быть более крупными -до 5-15 см и более, с некрозом
кожи. Отмечаются кровоизлияния в склеры, конъюнктивы, слизистые оболочки носоглотки.
Могут наблюдаться и другие геморрагические проявления: носовые, желудочные, маточные
кровотечения, микро- и макрогематурия, субарахноидальные кровоизлияния. Тяжелая и крайне
|
|
|
тяжелая менингококкемия у взрослых, как правило, сочетается с менингитом. При этом могут
наблюдаться такие осложнения, как поражение сердца по типу эндокардита, миокардита и пе-
рикардита; тромбозы крупных сосудов с последующей гангреной пальцев, конечностей; инфе к-
ционно-токсический шок, часто сочетающийся с острой надпочечниковой недостаточностью
(синдромы Уотерхауза-Фридериксена). Крайне тяжелое течение менингококковой инфекци и
обусловлено возникновением осложнений, сопровождающихся нарушением жизненно важных
функций организма.
Осложнения. Наиболее грозными и часто встречающимися осложнениями у молодых людей
являются острый отек и набухание головного мозга, инфекционно -токсический шок.
Острый отек и набухание головного мозга возникают чаще в конце первых – начале вторых су-
ток болезни. На фоне бурного течения менингита с резкими признаками интоксикации, общ е-
мозговыми расстройствами и психомоторным возбуждением больного наступает потеря созна-
ния. Больные не реагируют на сильные раздражители. Появляются и нарастают общие клонико -
тонические судороги. Отмечаются угасание корнеальных рефлексов, сужение зрачков и вялая
реакция их на свет. Брадикардия быстро сменяется тахикардией. Артери альное давление внача-
ле лабильное, с наклонностью к значительному снижению, в терминальной стадии – высокое,
до 150/90-180/110 мм рт. ст. Быстро нарастает одышка до 50 -60 дыханий в 1 мин, дыхание ст а-
новится шумным, поверхностным, с участием вспомогательной мускулатуры, затем – аритмич-
ным. Менингеальные симптомы угасают, снижается повышенное ликворное давление. Отм е-
чаются непроизвольные дефекации и мочеиспускание. Развивается отек легких, возникают г е-
мипарезы. Смерть наступает при остановке дыхания в результ ате паралича дыхательного цен-
тра, сердечная деятельность может продолжаться е ще 5-10 мин.
Инфекционно-токсический шок возникает на фоне бурного течения менингококкемии. У бол ь-
ных с высокой лихорадкой и выраженным геморрагическим синдромом температура тела кри-
тически падает до нормальных или субнормальных цифр. В первые часы больные находятся в
полном сознании. Характерны резкая гиперестезия, общее возбуждение. Кожа бледная. Пульс
частый, едва уловимый. Артериальное давление стремительно падает. Нарастают ци аноз,
одышка. Прекращается мочеотделение (почечная недостаточность). Возбуждение сменяется
прострацией, возникают судороги. Без интенсивного лечения смерть может наступить через 6 -
60 ч с момента появления первых признаков шока. В условиях эколого -профессионального
стресса у молодых людей инфекционно -токсический шок протекает, как правило, в сочетании с
острым отеком и набуханием головного мозга. На фоне резкой интоксикации и общемозговых
расстройств появляются геморрагическая сыпь и нарушения сердечно -сосудистой деятельно-
сти. Кожа бледная, цианоз губ и ногтевых фаланг. Тахикардия нарастает, артериальное давл е-
ние стремительно снижается. Резко нарастают признаки общемозговых расстройств, дыхание
учащается до 40 и более в 1 мин, наступает полная потеря сознания , возникают общие клонико-
тонические судороги, угасают корнеальные рефлексы, зрачки сужаются и почти не реагируют
на свет. Возникает анурия. Летальный исход наступает через 18 -22 ч после появления первых
признаков сочетанных осложнений.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика основывается на клинических и эпид е-
миологических данных. К числу наиболее важных клинических признаков относятся: острое
начало болезни, выраженные симптомы общей интоксикации – высокая температура тела, оз-
ноб, отсутствие аппетита, нарушения сна, боли в глазных яблоках, мышцах всего тела, огл у-
шенность или возбуждение: нарастающий менинг еальный синдром – головная боль, общая ги-
перестезия, тошнота, рвота, изменения брюшных, сухожильных и периостальных рефлексов,
ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского. Учитывая молниеносное течение
менингококковой инфекции, оптимальными сроками диагностики следует считать первые 12 ч
от начала болезни. Рациональное лечение, начатое в эти сроки, приводит к полному выздоро в-
лению больных. Однако следует учитывать, что в первые часы болезни могут отсутствовать н е-
которые опорные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига и
др.). В стационаре особое диагностическое значение имеет люмбальная пункция. Давление ли к-
вора повышено. К исходу первых суток болезни он, как правило, уже мутный, наблюдается
клеточно-белковая диссоциация, глобулиновые реакции (Панди, Нонне -Аппельта) резко поло-
жительны. Уменьшается содержание в ликворе сахара и хлоридов. В периферической крови –
высокий лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов влево, со вторых суток – резкое повышение СОЭ.
Необходимы бактериологические исследования ликвора, крови, соскобов из геморрагических
элементов сыпи, слизи из носоглотки, а также выявление роста противоменингококковых анти-
тел в сыворотке крови. Однако отрицательные результаты бактериологических исследований на
менингококк ни в коей мере не исключают диагноза менингококковой инфекции, если забол е-
вание протекает клинически в типичной форме. На фоне эпидемической вспышки возможен
клинико-эпидемиологический диагноз и в случае легких форм менингитов.
Дифференциальная диагностика проводится с менингитами, вызванными различной бакт е-
риальной флорой: пневмококками, гемофильной палочкой, стафилококками, стрептококками,
грибами и др. Менингококцемию необходимо отличать от кори, краснухи, болезни Шенлейн -
Геноха и др.
Лечение. Рано начатая и адекватная терапия позволяет спасти жизнь больного и определяет
благоприятный социально-трудовой прогноз. В остром периоде болезни проводится ко мплекс-
ная терапия, включающая назначение этиотропных и патогенетических средств. В этиотропной
терапии препаратом выбора является бензилпенициллин, который назначают из расчета 200
тыс. ЕД/кг массы тела больного в сутки. Препарат вводят с интервалом 4 ч вн утримышечно
(можно чередовать внутримышечное и внутривенное введение пенициллина). Обязательным
условием применения бензилпенициллина в этих дозах является одновременное назначение
средств, улучшающих его проникновение через гематоэнцефалический барьер. Оп тимальным
является одновременное назначение кофеин бензоата натрия (в разовой дозе 4 -5 мг/кг), лазикса
(0,3-0,6 мг/кг) и изотонических растворов натрия хлорида или глюкозы (15 -20 мл/кг). Эти пре-
параты вводят внутривенно с интервалом 8 ч. Длительность терап ии обычно 6-7 сут. Уменьше-
ние дозы пенициллина, так же как и отмена указанных патогенетических средств, в ходе леч е-
ния недопустимы. Показанием для отмены является уменьшение цитоза в ликворе ниже 100
клеток в 1 мкл с явным преобладанием лимфоцитов. Антибио тиками резерва являются левоми-
цетина сукцинат, канамицина сульфат и рифампицин. Эти препараты можно использовать при
индивидуальной непереносимости пенициллина, отсутствии лечебного эффекта при его прим е-
нении или для долечивания больных. Левомицетин а сукцинат применяют по 1,0-1,5 г внутри-
венно или внутримышечно через 8 ч, рифампицин – перорально по 0,6 г через 8 ч (для улучше-
ния всасывания запивать ацидин-пепсином или 0,5 г аскорбиновой кислоты в 100 мл воды). В е-
роятно, перспективным окажется применение нов ой ампульной формы рифампицина для п а-
рентерального введения. В условиях сухого жаркого климата и горно -пустынной местности,
особенно при наличии у больных дефицита массы тела, терапия имеет некоторые особенности,
что связано с более тяжелым течением инфекц ии и более частым развитием сочетанных осло ж-
нений в виде инфекционно-токсического шока на фоне дегидратации в сочетании с отеком и
набуханием мозга. При этом, во -первых, терапия направляется в первую очередь на обеспеч е-
ние достаточной перфузии тканей, регидратацию и дезинтоксикацию. С этой целью назначают
внутривенное введение 500 мл изотонического раствора натрия хлорида (5% раствора глюкозы,
раствора Рингера) с одновременным применением преднизолона в дозе 120 мг (внутривенно) и
5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. В случаях резкого падения артериального давл е-
ния дополнительно внутривенно вводят 1 мл 1% раствора мезатона в 500 мл изотонического
раствора натрия хлорида. Опыт работы показал нецелесообразность применения коллоидных
растворов (гемодез, полиглюкин, реополиглюкин и др.) в связи с опасностью развития острой
сердечной недостаточности и отека легких (особенно при введении больших количеств этих
растворов – до 1 л и более). Для купирования преимущественно гипертонической дегидратации
предпочтительным является применение изотонических кристаллоидных растворов. При этом
скорость и длительность перфузии, общее количество введенной жидкости, глюкокортикоидов,
прессорных аминов регулируются в зависимости от уровня артериального давления и диуреза.
Необходима регулярная аускультация легких (опасность отека легких!). Обязательным в н а-
чальной фазе шока является введение внутривенно 10 -20 тыс. ЕД гепарина для профилактики
синдрома внутрисосудистого свертывания крови.
Второй важной особенностью терапии боль ных с тяжелыми формами болезни является обосн о-
ванное рациональное назначение этиотропных средств. Применение пенициллина, особенно в
массивных дозах – 32-40 млн. ЕД в сутки, приводит к резкому ухудшению состояния больных
за счет углубления шока и является тактически ошибочным. В этих случаях целесообразно н а-
чинать этиотропную терапию с назначения левоми цетина-сукцината по 1,5 г через 8 ч парент е-
рально, вплоть до выведения больного из шока. В комплекс лечебных мероприятий обязательно
включают постоянную оксигенотерапию (в том числе гипербарическую оксигенацию), регио-
нарную церебральную гипотермию (пузыри со льдом к голове и крупным магистральным сос у-
дам), введение сердечных гликозидов, препаратов калия, антигипоксантов (натрия оксибутират,
седуксен). После выведения больного из шока при сохраняющихся признаках отека и набух а-
ния головного мозга продолжают терапию, предусматривающую усиление дегидратационных и
дезинтоксикационных мероприятий (комплекс диуретиков, введение глюкокортикоидов, ант и-
пиретиков, при необходимости – литической смеси) под обязательным контролем введенной и
выведенной жидкости, электролитного и кислотно -основного баланса организма. В ряде случ а-
ев успешным может оказаться применение сорбционных методов детоксикации (гемо - и плаз-
мосорбция).
В периоде ранней реконвалесценции тотчас после отмены этиотропных средств назначаю т-
ся:
· препараты,улучшающие микроциркуляцию в сосудах головного мозга (трентал или эмо к-
сипин по 2 драже 3 раза в день или доксиум до 0,25 г 3 раза в день в течение 3 нед);
· препараты ¦\ноотропного¦] действия, нормализующие процессы тканевого метаболизма г оловного мозга (пантогам по 1 таблетке 3 раза или пирацетам по 2 капсулы 3 раза или ам иналон по 2 таблетки 3 раза в день в течение 6 нед);
· после завершения лечения препаратами, улу чшающими микроциркуляцию, назначаются
(с 4-й недели восстановительного лечения) средства адаптогенного действия: пантокрин
по 30-40 капель 2 раза в день или левзея по 30 -40 капель 2 раза в день или элеутерококк по 30-40 капель 2 раза в день в течение 3 нед .
На протяжении всего периода восстановительного лечения больные получают поливитамины
(ундевит, гексавит), кальция глицерофосфат по 0,5 г 2 раза в день и глютаминовую кислоту 1 г
2 раза в день. При затяжной санации ликвора (более 30 сут от начала лечения) назначают алоэ
по 1 мл подкожно ежедневно в течение 10 дней или пирогенал внутримышечно через день (д о-
зы необходимо подбирать индивидуально – начальная доза составляет 25 -50 МПД, затем уста-
навливают дозу, вызывающую повышение температуры тела до 37,5 -38,0 С, и повторяется ее
введение до прекращения повышения температуры, после чего дозу постепенно повышают на
25-50 МПД; курс лечения состоит из 10 инъекций.
Прогноз.Число летальных исходов колеблется от 5 -6 до 12-14% (с учетом летальных исходов у
детей, а также в сельской местности и отдаленных районах). В Вооруженных Силах летал ь-
ность в 8-10 раз меньше,
Профилактика и мероприятия в очаге. Основными профилактическими мероприятиями я в-
ляются раннее выявление и изоляция больных, санация выявленных менингококкон осителей
(бензилпенициллин по 300 тыс. ЕД внутримышечно через 4 ч в течение 6 дней или бициллин -5
1,5 млн. ЕД внутримышечно однократно, или левомицетин по 0,5 мл 4 раза в день в течение 6
дней), пропаганда правил личной и общественной гигиены, закаливание, санитарно
просветительная работа
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 393; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!