Герпесвирусные инфекции: нозологические формы герпесвирусных инфекций, механизмы персистирования и реактивации, роль герпесвирусов в патологии человека, противовирусные препараты.
ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ – группа заболеваний, обусловленных вирусом простого герпеса,которые характеризуются поражением кожи, слизис тых оболочек, центральной нервной
системы, а иногда и других органов.
Этиология. Возбудитель относится к семейству герпеса (Herpesviri dae). В это семейство входят
также вирусы ветряной оспы, опоясывающего лишая, цитомегаловирусы и возбудитель инфе к-
ционного мононуклеоза. Содержит ДНК, размеры вириона 100 -160 нм. Вирусный геном упак о-
ван в капсид правильной формы, состоящий из 162 капсомеров. Вирус покрыт липидсодерж а-
щей оболочкой. Размножается внутриклеточно, образуя внутриядерные включения. Проникн о-
вение вируса в некоторые клетки (например, в нейроны) не сопровождается репликацией вир у-
са и гибелью клетки. Наоборот, клетка оказывает угнетающее влияние и вирус переходит в с о-
стояние латенции. Через некоторое время может происходить реактивация, что обусловлив ает
переход латентных форм инфекции в манифестные. По антигенной структуре вирусы пр остого
герпеса подразделяются на два типа. Геномы вирусов 1 и 2 -го типа на 50% гомологичны. Вирус
1-го типа обусловливает преимущественно поражение респираторных органов. С ви русом про-
стого герпеса 2-го типа связано возникновение генитального герпеса и генерализованная и н-
фекция новорожденных.
Эпидемиология. Источник инфекции – человек. Возбудитель передается воздушно -капельным
|
|
|
путем, при контакте, а генитальный – половым путем. При врожденной инфекции возможна
трансплацентарная передача вируса. Герпетическая инфекция широко распространена. У 80 -
90% взрослых обнаруживают антитела к вирусу простого герпеса.
Патогенез. Воротами инфекции является кожа или слизистые оболочки. После и нфицирования
репликация вируса начинается в клетках эпидермиса и собственно кожи. Независимо от нал и-
чия местных клинических проявлений заболевания, репликация вируса происходит в объеме,
достаточном для внедрения вируса в чувствительные или вегетативные не рвные окончания.
Считается, что вирус или его нуклеокапсид распространяется по аксону к телу нервной клетки в
ганглии. Время, необходимое для распространения инфекции от ворот до нервных узлов, у ч е-
ловека неизвестно. Во время первой фазы инфекционного проц есса размножение вирусов про-
исходит в ганглии и окружающих его тканях. Затем по эфферентным путям, представленным
периферическими чувствительными нервными окончаниями, активный вирус мигрирует, пр и-
водя к диссеминированной кожной инфекции. Распространение в ирусов к коже по перифериче-
ским чувствительным нервам объясняет факт обширного вовлечения новых поверхностей и в ы-
|
|
|
сокую частоту новых высыпаний, находящихся на значительном удалении от участков перви ч-
ной локализации везикул. Это явление характерно как для л иц с первичным генитальным ге р-
песом, так и для больных оральнолабиальным герпесом. У подобных больных вирус можно в ы-
делить из нервной ткани, находящейся далеко от нейронов, иннервирующих место внедрения
вируса. Внедрение вируса в окружающие ткани обусловли вает распространение вируса по слизистым оболочкам.
После завершения первичного заболевания из нервного ганглия не удается выделить ни акти в-
ный вирус, ни поверхностные вирусные белки. Механизм латентной вирусной инфекции, а
также механизмы, лежащие в основ е реактивации вируса простого герпеса, неизвестны. Факт о-
рами реактивации являются ультрафиолетовое облучение, травма кожи или ганглия, а также
иммуносупрессия. При исследовании штаммов вируса герпеса, выделенных у больного из ра з-
личных мест поражения, установлена их идентичность, однако у больных с иммунодефицитами
выделенные из разных мест штаммы существенно различались, что свидетельствует о роли д о-
полнительной инфекции (суперинфекции). В формировании иммунитета против вируса герпеса
|
|
|
играют роль факторы как клеточного, так и гуморального иммунитета. У лиц с ослабленным
иммунитетом латентная инфекция переходит в манифестную, а манифестные формы протекают
значительно тяжелее, чем у лиц с нормальной деятельностью иммунной системы.
Клиничсекая картина
Инкубационный период продолжается от 2 до 12 дней (чаще 4 дня).
Первичная инфекция чаще протекает субклинически (первично -латентная форма). У 10-20%
больных отмечают различные клинические проявления.
Можно выделить следующие клинические формы герпетической инфекци и:
· герпетические поражения кожи (локализованные и распространенные);
· герпетические поражения слизистых оболочек полости рта;
· острые респираторные заболевания;
· генитальный герпес;
· герпетические поражения глаз (поверхностные и глубокие);
· энцефалиты и менингоэнцефалиты;
· висцеральные формы герпетической инфекции (гепатит, пневмония, эзофагит и др.);
· герпес новорожденных;
· генерализованный герпес;
· герпес у ВИЧ-инфицированных.
Герпетические поражения кожи.Локализованная герпетическая инфекция обычно сопрово ж-
дает какое-либо другое заболевание (острое респираторное заболевание, пневмония, малярия,
|
|
|
менингококковая инфекция и др.). Герпетическая инфекция развивается в разгар основного з а-
болевания или уже в периоде выздоровления. Частота герпеса при острых респираторны х забо-
леваниях колеблется от 1,4% (при парагриппе) до 13% (при микоплазмозе). Общие симптомы
отсутствуют или маскируются проявлениями основного заболевания. Герпетическая сыпь лок а-
лизуется обычно вокруг рта, на губах, на крыльях носа (herpes labialis, herp es nasalis). На месте
высыпания больные ощущают жар, жжение, напряжение или зуд кожи. На умеренно инфиль т-
рированной коже появляется группа мелких пузырьков, заполненных прозрачным содержимым.
Пузырьки расположены тесно и иногда сливаются в сплошной многока мерный элемент. Со-
держимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. Пузырьки в дальнейшем вскрываются,
образуя мелкие эрозии, или подсыхают и превращаются в корочки. Возможно наслоение вт о-
ричной бактериальной инфекции. При рецидивах герпес поражает, ка к правило, одни и те же
участки кожи.
Распространенное герпетическое поражение кожи может возникнуть в связи с массивной и н-
фекцией, например у борцов при тесном контакте вирус герпеса втирается в кожу. Описаны
вспышки герпетической инфекции у борцов, котор ые возникали при наличии у одного из бо р-
цов даже небольших герпетических высыпаний. Эта форма (herpes g ladiatorum) характеризуется
большой зоной поражения кожи. На месте высыпания появляется зуд, жжение, боль. При о б-
ширной сыпи отмечают повышение температу ры тела (до 38-39С) и симптомы общей инто к-
сикации в виде слабости, разбитости, мышечных болей. Сыпь локализуется обычно на пр авой
половине лица, а также на руках и туловище. Элементы сыпи могут быть в разных стадиях ра з-
вития.
Одновременно можно обнаружить везикулы, пустулы и корочки. Могут встречаться крупные
элементы с пупковидным вдавлением в центре. Иногда элементы сыпи могут сливаться, обр а-
зуя массивные корки, напоминающие пиодермию. Такой своеобразный путь передачи герпет и-
ческой инфекции у спортсменов позволяет думать о возможности аналогичной передачи других
инфекционных агентов, в частности, ВИЧ-инфекции.
Варицелиформное высыпание Капоши (герпетиформная экзема, вакциниформный пустулез)
развивается на месте экземы, эритродермии, нейродермита и других хронических заболеваний
кожи. Герпетические элементы многочисленны, довольно крупные. Пузырьки однокамерные,
западают в центре, содержимое их иногда имеет геморрагический характер. Затем образуется
корочка, может быть шелушение кожи. На участках пораженной кожи больные отмечают зуд,
жжение, напряжение кожи. Увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы. При
этой форме нередко наблюдается лихорадка длительностью 8 -10 дней, а также симптомы об-
щей интоксикации. Помимо поражения кожи, часто наблюдаются герпетический стоматит и
ларинготрахеит. Могут быть поражения глаз чаще в виде древовидного кератита. Эта форма
особенно тяжело протекает у детей. Летальность достигает 40%.
Герпетические поражения слизистых оболочек полости ртапроявляются в виде острого гер-
петического стоматита или рецидивирующего афтозного стоматита. Острый стоматит характ е-
ризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации. На слизистых оболочках щек, неба,
десны появляются группы мелких пузырьков. Больные жалуются на жжение и покалывани е в
области поражений. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. На месте ло п-
нувших пузырьков образуются поверхностные эрозии. Через 1 -2 нед слизистые оболочки нор-
мализуются.
Заболевание может рецидивировать. При афтозном стоматите общее сост ояние больных не на-
рушено. На слизистых оболочках полости рта образуются единичные крупные афты (до 1 см в
диаметре), покрытые желтоватым налетом.
Острые респираторные заболевания. Вирусы простого герпеса могут обусловить воспаление
слизистых оболочек верхних отделов респираторного тракта. От 5 до 7% всех ОРЗ обусловлено
герпетической инфекцией. Герпетическое поражение глотки проявляется в виде экссудативных
или язвенных изменений задней стенки глотки, а иногда и миндалин. У многих больных (около
30%), кроме того, могут поражаться язык, слизистая оболочка щек, а также десны. Однако чаще
всего по клиническим проявлениям герпетические ОРЗ трудно отличить от таковых другой
этиологии.
Генитальный герпеспредставляет особую опасность у беременных, так как обуслов ливает тя-
желую генерализованную инфекцию новорожденных. Может способствовать также возникн о-
вению рака шейки матки. Генитальный герпес может быть обусловлен вирусом простого герп е-
76
са как 2-го, так и 1-го типа. Однако генитальный герпес, вызванный типом 2, ре цидивирует в 10
раз чаще, чем герпес, обусловленный вирусом типа 1. Наоборот, герпетическое поражение сл и-
зистой оболочки полости рта и кожи лица, вызванное вирусом типа 1, рецидивирует чаще, чем
при заболевании, вызванном вирусом типа 2. В остальном по сво им проявлениям заболевания
вызванные первым или вторым типом, не различаются. Первичная инфекция иногда протекает
в виде острого некротического цервицита. Характеризуется умеренным повышением темпер а-
туры тела, недомоганием, мышечными болями, дизурическими явлениями, болями в нижних
отделах живота, симптомами вагинита, увеличением и болезненностью паховых лимфатич е-
ских узлов. Характерно двухстороннее распространение сыпи на наружных половых органах.
Элементы сыпи полиморфны – встречаются везикулы, пустулы, п оверхностные болезненные
эрозии. Шейка матки и уретра вовлекаются в процесс у большинства женщин (80%) с перви ч-
ной инфекцией. Генитальный герпес, возникший у лиц, перенесших ранее инфекцию вирусом
герпеса 1-го типа, реже сопровождаются системными поражения ми, изменения кожи у них за-
живают быстрее, чем при первичной инфекции в виде генитального герпеса. Проявления п о-
следнего, вызванного вирусом типа 1 и типа 2, весьма сходны. Однако частота рецидивов в о б-
ласти пораженных половых органов существенно различает ся. При генитальном герпесе, в ы-
званном вирусом типа 2, у 80% больных в течение года отмечаются рецидивы (в среднем около
4 рецидивов), тогда как при заболевании, вызванном вирусом типа 1, рецидивы наступают
лишь у половины больных и не более одного рецидив а за год. Следует отметить, что вирус пр о-
стого герпеса удавалось выделить из уретры и из мочи мужчин и женщин даже в тот период,
когда отсутствовали высыпания на наружных половых органах. У мужчин генитальный герпес
протекает в виде высыпаний на половом чл ене, уретрита, а иногда простатита.
Встречаются ректальные и перианальные герпетические высыпания, обусловленные вирусами
герпеса 1 и 2-го типов, в частности у мужчин-гомосексуалистов. Проявлениями герпетического
проктита служат боли в аноректальной област и, тенезмы, запор, выделения из прямой кишки.
При ректороманоскопии можно выявить гиперемию, отек и эрозии на слизистой оболочке ди с-
тальных отделов кишки (на глубину около 10 см). Иногда эти поражения сопровождаются п а-
рестезией в сакральной области, импоте нцией, задержкой мочи.
Герпетическое поражение глаз наблюдается чаще у мужчин в возрасте 20 -40 лет. Это одна из
наиболее частых причин роговичной слепоты. Различают поверхностные и глубокие пораж е-
ния. Они могут быть первичными и рецидивирующими. К поверхно стным относят первичный
герпетический кератоконъюнктивит, поздний древовидный кератит, эпителиоз и герпетическую
краевую язву роговицы, к глубоким – дисковидный кератит, глубокий кератоирит, паренхим а-
тозный увеит, паренхиматозный кератит, глубокую язву с г ипопионом. Заболевание склонно к
рецидивирующему течению. Может обусловить стойкое помутнение роговицы. Офтальмоге р-
пес иногда сочетается с поражением тройничного нерва.
Герпетический энцефалит. Герпетическая инфекция является наиболее частой причиной сп о-
радических острых вирусных энцефалитов в США (до 20% энцефалитов обусловлено герпет и-
ческой инфекцией). Чаще заболевают лица в возрасте от 5 до 30 лет и старше 50 лет. Почти во
всех случаях (свыше 95%) герпетические энцефалиты бывают обусловлены вирусом типа 1. У
детей и лиц молодого возраста уже первичная инфекция может привести к развитию энцефал и-
та. У детей энцефалит также может быть составной частью генерализованной герпетической
инфекции и сочетаться со множественными висцеральными поражениями.
В большинстве случаев у взрослых больных вначале появляются признаки герпетического п о-
ражения кожи и слизистых оболочек и лишь потом развиваются симптомы энцефалита. Нере д-
ко штаммы вируса герпеса, выделенные из ротоглотки и из тканей мозга, отличаются друг от
друга, что свидетельствует о реинфекции, однако чаще причиной энцефалита является реакт и-
вация латентной инфекции, локализующейся в тройничном нерве.
Клиническими проявлениями герпетического энцефалита является быстрое повышение темп е-
ратуры тела, появления симптомов общей интоксикации и очаговых явлений со стороны це н-
тральной нервной системы. Течение болезни тяжелое, летальность (без применения совреме н-
ных этиотропных средств) достигала 30%. После перенесенного энцефалита могут быть сто й-
кие резидуальные явления (парезы, нарушения психики). Рецидивы бывают редко.
Герпетический серозный менингит (0,5-3% всех серозных менингитов) развивается чаще у лиц
с первичным генитальным герпесом. Повышается температура тела, появляется головная боль,
светобоязнь, менингеальные симптомы, в цереброспинальной жидкости умеренный цитоз с
преобладанием лимфоцитов. Болезнь протекает относительно легко. Через неделю признаки
болезни проходят. Иногда наблюдаются рецидивы с повторным появлением менингеальных
признаков.
Висцеральные формы герпетической инфекциичаще проявляются в виде острых пневмоний и гепатита, может поражаться слизистая оболочка пищевода. Висцеральные формы являются
следствием вирусемии. Герпетический эзофагит может быть следствием распространения вир у-
са из ротоглотки или проникновения вируса в слизистую оболочку по блуждающему нерву (при
реактивации инфекции). Появляются загрудинные боли, дисфагия, снижается масса тела. При
эндоскопии выявляют воспаление слизистой оболочки с образованием поверхностных эрозий
преимущественно в дистальном отделе пищевода. Однако такие же изменения могут набл ю-
даться при поражениях пищевода химическими веществами, при ожоге, при кандидозе и др.
Герпетическая пневмония является результатом распространения вируса из трахеи и бронхов
на легочную ткань. Пневмония возникает часто при активации герпетической инфекции, что
наблюдается при снижении иммунитета (прием иммунодепрессантов и др.). При этом почти
всегда наслаивается вторичная бактериальная инфекция. Болезнь протекает тяжело, летал ь-
ность достигает 80% (у лиц с иммунодефицитами).
Герпетический гепатит также чаще развивается у лиц с ослабленной иммунной системой. П о-
вышается температура тела, появляется желтуха, повышается содержание билирубина и акти в-
ность сывороточных аминотрансфераз. Нередко п ризнаки гепатита сочетаются с проявлениями
тромбогеморрагического синдрома, доходящего до развития диссеминированного внутрисос у-
дистого свертывания.
Из других органов, которые могут поражаться при вирусемии, наблюдалось поражение подж е-
лудочной железы, почек, надпочечников, тонкого и толстого кишечника.
Герпес новорожденных возникает в результате внутриутробного инфицирования преимущес т-
венно вирусом герпеса типа 2. Протекает тяжело с распространенными поражениями кожи,
слизистых оболочек полости рта, глаз и центральной нервной системы. Поражаются также
внутренние органы (печень, легкие). В большинстве случаев (у 70%) герпетическая инфекция
протекает генерализованно с вовлечением в процесс головного мозга. Летальность (без эти о-
тропной терапии) равна 65% и лишь у 10% в дальнейшем развитие протекает нормально.
Генерализованная герпетическая инфекция может наблюдаться не только у новорожденных, но
и у лиц с врожденными или приобретенными иммунодефицитами (больные лимфогранулемат о-
зом, новообразованиями, получающие химиотерапию, больные гематологическими заболев а-
ниями, лица, длительно получающие кортикостероиды, иммунодепрессанты, а также ВИЧ -
инфицированные). Болезнь характеризуется тяжелым течением и поражением многих органов и
систем. Характерны распространенные по ражения кожи и слизистых оболочек, развитие герп е-
тического энцефалита или менингоэнцефалита, гепатита, а иногда и пневмонии. Заболевание
без использования современных противовирусных препаратов чаще заканчивается летальным
исходом.
Герпес у ВИЧ-инфицированных развивается обычно в результате активации имевшейся латен тной герпетической инфекции, при этом заболевание быстро приобретает генерализованный х а-
рактер. Признаками генерализации является распространение вируса по слизистой оболочке из
полости рта на слизистую оболочку пищевода, трахею, бронхи с последующим развитием ге р-
петической пневмонии. Признаком генерализации является также появление хориоретинита.
Развивается энцефалит или менингоэнцефалит. Поражения кожи захватывают различные уч а-
стки кожи. Герпетическая сыпь обычно не исчезает, на месте герпетических поражений форм и-
руются изъязвления кожи. Герпетическая инфекция у ВИЧ -инфицированных не имеет тенде н-
ции к самопроизвольному излечению.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание герпетической инфекции в типичных
случаях основывается на характерной клинической симптоматике, т.е. когда имеется характе р-
ная герпетическая сыпь (группа мелких пузырьков на фоне инфильтрированной кожи). Для
подтверждения диагноза используют методы выделения (обнаружения) вируса и серологиче-
ские реакции для выявления антител. Материалом для выделения вируса от больного человека
могут служить содержимое герпетических пузырьков, слюна, соскобы с роговой оболочки,
жидкость из передней камеры глаза, кровь, цереброспинальная жи дкость, кусочки биопсиро-
ванной шейки матки, цервикальный секрет; при вскрытии берут кусочки мозга и различных о р-
ганов.
Внутриядерные вирусные включения можно обнаружить при микроскопии окрашенных по Р о-
мановскому-Гимзе соскобов основания везикул. Однако так ие включения обнаруживаются
лишь у 60% больных герпетической инфекцией, кроме того, их трудно дифференцировать от
аналогичных включений при ветряной оспе (опоясывающем лишае). Наиболее чувствительным
и достоверным методом является выделение вируса на культ уре тканей. Серологические реа к-
ции (РСК, реакция нейтрализации) имеют малую информативность. Нарастание титра антител в
4 раза и более можно выявить лишь при острой инфекции (первичной), при рецидивах лишь у
5% больных отмечается нарастание титра. Наличие положительных реакций без динамики ти т-
ров можно выявить у многих здоровых людей (за счет латентной герпетической инфекции).
Лечение. Герпетическая инфекция во всех клинических формах поддается воздействию прот и-
вовирусных препаратов. Наиболее действенным из них является Зовиракс (Zoviraxum). Син о-
нимы: Aciclovir, Виролекс. Американские врачи, имеющие наибольший опыт применения пр о-
тивогерпетических препаратов, разработали схемы лечения больных различными формами ге р-
петической инфекции [L. Corey, 1989, 1994].
Остро протекающий первый или повторный эпизоды болезни: ацикловир внутривенно в дозе 5
мг/кг каждые 8 ч или ацикловир перорально по 200 мг 5 раз в сутки в течение 7 -10 дней – уско-
ряет и уменьшает выраженность болей. При локальных наружных поражениях могут б ыть эф-
фективны аппликации ацикловира в виде 5% мази 4 -6 раз в сутки;
Профилактика реактивации вируса: ацикловир внутривенно в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч или п е-
рорально по 400 мг 4-5 раз в сутки – предотвращает рецидивы заболевания в период повыше н-
Ного риска, например в ближайшем посттрансплантационном периоде.
Герпетическая инфекция половых путей:
а) Первые эпизоды: ацикловир перорально по 200 мг 5 раз в сутки в течение 10 -14 дней. В тя-
желых случаях или при развитии неврологических осложнений, таких как асепти ческий менин-
гит, ацикловир вводят внутривенно в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 5 дней. Местно при п о-
ражении шейки матки, уретры или глотки – аппликации 5% мази или крема 4 -6 раз в сутки в
течение 7-10 дней.
б) Рецидивирующая герпетическая инфекция полов ых путей: ацикловир перорально по 200 мг 5
раз в сутки в течение 5 дней – незначительно укорачивает период клинических проявлений и
выделения вируса во внешнюю среду. Не рекомендуют использовать его во всех случаях.
в) Профилактика рецидивов: ацикловир пер орально ежедневно по 200 мг в капсулах 2 -3 раза в
сутки – предотвращает реактивацию вируса и рецидив клинических симптомов (при частых р е-
цидивах использование препарата ограничивается 6 -месячным курсом).
Герпетическая инфекция ротовой полости и кожи лица:
а) Первый эпизод: эффективность перорального применения ацикловира до настоящего врем е-
ни не изучена.
б) Рецидивы: местное применение ацикловира не имеет клинического значения; пероральный
прием ацикловира не рекомендуется.
Герпетический панариций: исследований по изучению противовирусной химиотерапии до н а-
стоящего времени не проводилось.
Герпетический проктит: ацикловир перорально по 400 мг 5 раз в сутки уменьшает длител ь-
ность течения болезни. Больным с ослабленным иммунитетом или при тяжелых инфекциях р е-
комендуется внутривенное введение ацикловира в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч.
Герпетическая инфекция глаз:
Острый кератит – целесообразно местное применение трифлюоротимидина, видарабина, й о-
доксуридина, ацикловира и интерферона. Местное введение стероидов может ус угубить тече-
ние заболевания.
Герпетическая инфекция центральной нервной системы:
Герпетический энцефалит: ацикловир внутривенно в дозе 10 мг/кг каждые 8 ч (30 мг/кг в с у-
тки) в течение 10 дней или видарабин внутривенно в дозе 15 мг/кг в сутки (снижает смер т-
ность). Предпочтительнее ацикловир.
Асептический герпетический менингит – системная антивирусная терапия не изучена. При н е-
обходимости внутривенного введения назначают ацикловир по 15 -30 мг/сут.
Герпетическая инфекция новорожденных – внутривенно видарабин 30 мг/кг в сутки или ацик-
ловир 30 мг/кг в сутки (данные о переносимости новорожденными такой высокой дозы видар а-
бина имеются).
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 935; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!