Токсоплазмоз, основные симптомы, формы течения, диагностика, лечение и профилактика.
Токсоплазмоз — зоонозное протозойное заболевание, характеризующееся хро- ническим течением, полиморфизмом клинических проявлений, преимуществен- ным поражением ЦНС, органов зрения, печени и лёгких.
Этиология
Возбудитель — Toxoplasma gondii (подцарство Protozoa, тип Apicomplecxa, отряд Coccidia, подотряд Eimeriina, семейство Eimeriidae).
В организме человека и животных T. gondii проходит несколько стадий разви- тия: трофозоита (эндозоит, тахизоит), цисты (цистозоит, брадизоит) и ооцисты. Трофозоиты размером 4–7×2–4 мкм напоминают по форме полумесяц. Цисты покрыты плотной оболочкой, размером до 100 мкм. Ооцисты овальной формы, диаметром 10–12 мкм.
T. gondii — облигатный внутриклеточный паразит, внедряющийся в эпителиальные клетки кишки и размножающийся в них посредством эндодиогении. Затем трофозоиты (тахизоиты) с током крови и лимфы попадают в другие органы и ткани (лимфатические узлы, печень, лёгкие и др.), где активно проникают в клет- ки. В поражённых клетках возникают скопления эндозоитов одной генерации, окружённые мембраной паразитофорной вакуоли (так называемые псевдоцисты). В результате ответной иммунной реакции хозяина паразиты исчезают из крови и в инфицированных клетках-мишенях формируются покрытые плотной оболочкой цисты. При хроническом течении заболевания T. gondii в виде расположенных внутриклеточно цист сохраняют жизнеспособность неопредёленно долго. Цисты локализуются преимущественно в головном мозге, сердечной и скелетных мыш- цах, матке, глазах.
|
|
|
Основные хозяева T. gondii — представители семейства Felidae (кошачьи) одно- временно могут быть и промежуточными хозяевами, поскольку в их организме токсоплазмы способны перемещаться из кишки в клетки различных органов. Посредством мерогонии паразит размножается в эпителиальных клетках кишки; в результате образуются мерозоиты. Часть из них даёт начало мужским и женским половым клеткам — гамонтам. После выхода из энтероцитов мужские гамонты многократно делятся, образуя микрогаметы («сперматозоиды»); из женских гамонтов формируются макрогаметы («яйцеклетки»). После оплодотворения формируется незрелая ооциста, которая с фекальными массами выводится в окру- жающую среду. При благоприятных условиях созревание ооцист (спорогония) продолжается от 2 сут до 3 нед. Зрелые цисты устойчивы к действию неблагопри- ятных факторов внешней среды и могут сохранять жизнеспособность до года и дольше.
Эпидемиология
Окончательные хозяева паразита — домашняя кошка и другие представители семейства кошачьих (рысь, пума, ягуар и др.). Промежуточные хозяева — раз- личные виды грызунов, хищных сумчатых, насекомоядных, непарно- и парноко- пытных, приматов, зайцеобразных и птиц, человек. Основное значение в распро- странении заболевания имеют кошки, которые в свою очередь заражаются, поедая грызунов, птиц, мясо домашних животных и проглатывая ооцисты. У живот- ных возможен также трансплацентарный путь передачи возбудителя. Человек заражается пероральным путём при употреблении мяса, содержащего тканевые цисты (сырое или недостаточно термически обработанное); попадании ооцист из окружающей среды (с продуктами или водой, при несоблюдении правил личной гигиены). Возможно заражение через повреждённую кожу и слизистые оболочки при тесном контакте с контаминированным животным сырьём (у работников мясокомбинатов, скотобоен и др.). Описаны случаи инфицирования при пересадке органов. Источник возбудителя для плода — только беременная с приобретённым токсоплазмозом. Передача возбудителя начинается с 3-го месяца беременности и достигает максимума в III триместре. У женщин, родивших инфицированного ребёнка, при последующих беременностях возбудитель плоду не передаётся.
|
|
|
Иммунитет при токсоплазмозе нестерильный, однако довольно напряжённый, и реинвазии не происходит. В большинстве случаев у людей без патологий иммунной системы результат заражения T. gondii — формирование здорового носительства.
|
|
|
Возбудитель встречается повсеместно. Степень инвазированности населения в разных странах колеблется в широких пределах (от 5–10 до 50% и больше); зависит от санитарно-гигиенических условий и особенностей питания населения. В развивающихся странах токсоплазмозом чаще заражается детское население, в развитых странах этот показатель выше у взрослых.
Патогенез
Из места внедрения (чаще всего — полые органы пищеварения) токсоплазмы с током лимфы попадают в регионарные лимфатические узлы, где они размножа- ются и вызывают развитие лимфаденита. Затем паразиты в большом количестве поступают в кровь и разносятся по всему организму, вследствие чего возникают очаги поражения в нервной системе, печени, селезёнке, лимфатических узлах, скелетных мышцах, миокарде, глазах. Вследствие размножения трофозоитов раз- рушаются заражённые клетки. Вокруг очагов некроза и скопления токсоплазм формируются специфические гранулёмы. При нормальном иммунном ответе орга- низма трофозоиты исчезают из тканей и начинается процесс формирования цист (воспалительная реакция вокруг них слабая). Заболевание переходит из острой фазы в хроническую, а ещё чаще — в хроническое носительство с сохранением цист в тканях органов. В неблагоприятных для организма условиях (острые забо- левания и стрессовые ситуации, оказывающие иммуносупрессивное воздействие) оболочки цист разрушаются; высвободившиеся паразиты, размножаясь, поражают интактные клетки и поступают в кровоток, что клинически проявляется обо- стрением хронического токсоплазмоза. Воспалительные инфильтраты и некрозы обнаруживают в скелетных мышцах, миокарде, лёгких и других органах. В головном мозге появляются воспалительные очаги с последующим некрозом, что иногда приводит к образованию петрификатов. В сетчатке и сосудистой оболочке глаза возникает продуктивно-некротическое воспаление. Злокачественное течение токсоплазмоз приобретает на фоне развёрнутой картины СПИДа, при этом раз- вивается генерализованная форма заболевания, в ряде случаев являющаяся причиной гибели больных.
|
|
|
В ответ на антигены токсоплазм вырабатываются специфические антитела и развивается иммунная реакция по типу ГЗТ.
При врождённом токсоплазмозе в результате паразитемии возбудитель заносится в плаценту, формируя первичный очаг, а из него с током крови попадает в плод. Он заражается независимо от наличия клинических проявлений у беременной, но исход зависит от того, в каком сроке беременности произошло инфицирование. Заражение на ранних сроках эмбриогенеза заканчивается спонтанным выки- дышем, мертворождением, вызывает тяжёлые, часто несовместимые с жизнью нарушения развития (анэнцефалии, анофтальмии и др.) или приводит к развитию генерализованного токсоплазмоза. При заражении в III триместре беременности преобладают асимптоматические формы течения, поздние клинические признаки которых проявляются через месяцы и годы.
Клиническая картина
Инкубационный период длится от нескольких недель до нескольких месяцев.
В зависимости от механизма заражения выделяют приобретённый и врождённый токсоплазмоз.
Приобретённый токсоплазмоз
Протекает обычно бессимптомно (до 99% всех случаев заражения T. gondii). Это здоровые люди, обычно с низким уровнем антитоксоплазменных антител, не нуждающиеся ни в медицинском наблюдении, ни в лечении. У лиц с нормальным иммунным ответом в большинстве случаев токсоплазмоз протекает в латентной форме. Манифестный токсоплазмоз протекает в острой (до 0,01% инфицированных) и хронической (1–5%) форме, имея склонность к рецидивам и обострениям.
Острая форма. У лиц с нормальным иммунным ответом заболевание часто клинически не проявляется. О заражении свидетельствует наличие у них в крови специфических IgМ-антител с повышением их уровня в динамике и последую- щей сменой на IgG. При развитии манифестной формы острого приобретённого токсоплазмоза инкубационный период длится от нескольких дней до недель. Заболевание проявляется лихорадкой, синдромом интоксикации, лимфоаденопа- тией, лимфоцитозом; возникают высыпания на коже, диарея. Поражение скелет- ных мышц проявляется миалгией, часто возникают боли в суставах. Выражены гепатолиенальный синдром и признаки поражения ЦНС. Возможны катаральные проявления, пневмония, миокардит.
Хроническая формаприобретённого токсоплазмоза может развиться пер- вично или вследствие перенесённой острой формы заболевания. В манифестных случаях хронический токсоплазмоз характеризуется полиморфизмом клиниче- ских проявлений. Начало постепенное, со слабовыраженных проявлений общего характера: головной боли, общей слабости, повышенной утомляемости, снижения памяти, неврозоподобных изменений, нарушения сна, держащейся длительное время субфебрильной температуры тела. У большинства больных выявляют лим- фоаденопатию, миозиты, артралгии. При поражении миокарда больные предъ- являют жалобы на одышку, сердцебиение, боли в области сердца. ЭКГ-данные свидетельствуют о развитии миокардита или миокардиодистрофии. Возможны интерстициальные пневмонии, хронический гастрит, энтероколит, поражения желчевыводящих путей и женской половой системы (нарушения менструального цикла, сальпингоофорит, эндометрит, бесплодие).
Важную роль при приобретённом хроническом токсоплазмозе играет пораже- ние нервной системы:головного мозга, его оболочек, гипоталамуса, перифериче- ских нервов. Выявляют менингоэнцефалит, энцефалит, церебральный арахноидит, диэнцефальные и психические расстройства, судорожный синдром.
При поражении глазвозможны патологические изменения во всех оболочках, возникают поражения зрительного нерва, наружных мышц глазного яблока. В сочетании с хориоретинитом и другими изменениями иногда отмечают керато- склерит или кератоувеит.
У лиц с иммунодефицитным состоянием (например, СПИД, злокачественные лимфомы, состояния вследствие применения иммунодепрессантов) латентное течение токсоплазмоза или новое заражение, как и при других оппортунистиче- ских инфекциях, переходит в генерализованный процесс с поражением головного мозга, миокарда, лёгких и других тканей и органов. Активация латентного токсо- плазмоза у ВИЧ-инфицированных происходит при содержании CD4+-лимфоцитов меньше 0,1×109 клеток в литре крови. При этом диссеминированный процесс раз- вивается у 25–50% больных, имеющих специфические антитела. Чаще всего пора- жается ЦНС — развивается тяжёлый некротический энцефалит. Церебральный токсоплазмоз выявляют в разных странах у 3–40% больных СПИДом. В клиниче- ской картине преобладают симптомы очагового энцефалита, свидетельствующие о поражении полушарий головного мозга, мозжечка или ствола мозга (гемипарез, афазия, дезориентация, гемианопсия, судорожный синдром и другие изменения) и часто сочетающиеся с энцефалопатией.Внемозговую локализациютоксоплазмоза при СПИДе выявляют в 1,5–2% случаев, чаще всего в виде поражения глаз (50%), проявляющегося очаговым некротизирующим хориоретинитом без воспалитель- ной реакции, однако могут вовлекаться и другие органы (сердце, лимфатические узлы, костный мозг, печень, поджелудочная железа, мочеполовая система и др.). Поражение лёгких возникает в 2% случаев.
У детей с ВИЧ-инфекцией заболевание протекает в латентной форме. Среди клинических форм чаще выявляют церебральную, глазную, лёгочную, миокарди- тическую, лимфонодулярную, а также поражение органов пищеварения.
Врождённый токсоплазмоз
Возникает только при инфицировании женщины в период беременности. У женщин с ВИЧ-инфекцией латентная, возникшая до беременности инвазия может реактивироваться. Врождённый токсоплазмоз в 25–30% случаев протекает с кли- ническими проявлениями, в остальных случаях — латентно. В зависимости от сроков инфицирования матери во время беременности врождённый токсоплазмоз у ребёнка может выражаться в различных формах.
Острая формаразвивается при инфицировании на поздних сроках беремен- ности. Она протекает как тяжёлое генерализованное заболевание с выраженной интоксикацией, лихорадкой, высыпаниями на коже, изъязвлениями на слизистой оболочке носоглотки, желтухой, отёками, гепатоспленомегалией. Позже возни- кает токсоплазмозный энцефалит. Выявляют поражение глаз и других органов. Если ребёнок переносит острую форму внутриутробно, он может родиться с при- знаками хронического врождённого токсоплазмоза: с последствиями энцефалита в виде гидроцефалии, олигофрении, судорожного синдрома, с поражением глаз (вплоть до микро- и анофтальмии). Постепенно процесс переходит во вторично- хроническую форму с резидуальными явлениями.
При хроническом врождённомтоксоплазмозе (резидуальные явления у детей и подростков) выявляют остаточные явления со стороны ЦНС и органов зрения: отставание в умственном и физическом развитии, гидроцефалию, микроцефалию, парезы и параличи, эпилептиформные припадки, микрофтальм, микрокорнеа, хориоретинит, атрофию зрительного нерва, катаракту, косоглазие, нистагм.
Диагностика
Диагноз ставят, выявляя эпидемиологические факторы риска инфицирования и учитывая данные клинической и лабораторной диагностики.
Паразитологические методы (иследование биоптатов лимфатических узлов и других органов) не находят широкого применения из-за их сложности и тру- доёмкости. Специфические антитела классов IgM и IgG к антигенам токсоплазм выявляют в повторных серологических исследованиях: ИФА, РНГА и РИФ (но они недостаточно информативны у больных СПИДом); проводят внутрикож- ную пробу с токсоплазмином (нативным или рекомбинантным). При анализе и интерпретации результатов серологической диагностики следует учитывать «иммунологическую» инкубацию — появление антител на антигены парази- та только через определённый латентный период — и оценивать результаты исследований в динамике. Кожная проба свидетельствует об инфицировании токсоплазмами, но не даёт информации о характере течения заболевания. Беременным с положительными серологическими реакциями проводят УЗИ плода в динамике.
При диагностике церебрального токсоплазмоза (особенно у больных СПИДом) проводят КТ, МРТ головного мозга; в сыворотке крови и СМЖ определяют титры IgG (реже IgM), выявляют ДНК возбудителя методом ПЦР и выделяют из них возбудитель.
Дифференциальная диагностика
Токсоплазмоз дифференцируют от многих заболеваний инфекционной и неин- фекционной природы: лимфогранулематоза, лимфолейкоза и других патологий системы крови, туберкулёза, листериоза, иерсиниоза, инфекционного мононукле- оза, заболеваний нервной системы и органов зрения. У детей, с учётом возраста, токсоплазмоз необходимо дифференцировать от ЦМВИ, герпетических инфекций и различных ОРВИ, краснухи, вирусных гепатитов. При повторных выкидышах, рождении детей с аномалиями развития у серопозитивных женщин необходимо исключать акушерскую и гинекологическую патологию.
Лечение
В качестве этиотропных ЛС при токсоплазмозе применяютпириметамин в сочетании с сульфаниламидами или антибиотиками. Длительность цикла лечения 7 сут. Обычно проводят 2–3 цикла с перерывами между ними в 10 сут. ; антибиотики назначают в обычных дозах. Возможно применение ко-тримоксазола по одной таблетке два раза в сутки в течение 10 сут. Проводят два цикла с интервалом в 10 сут. Одновременно назначают кальция фолинат по 2–10 мг в сутки или дрожжи пивные по 5–10 таблеток в сутки. Необходимы контроль гемограммы (возможно угнетение костномозгового кроветворения) и общий анализ мочи в динамике.
Беременных лечат спирамицином(накапливается в плаценте и не проникает в плод). Его назначают по 3 млн ЕД три раза в сутки в течение 2–3 нед.
Лечение детей с врождённым токсоплазмозом проводят теми же препаратами, что и лечение взрослых: пириметамин по 1 мг/кг в сутки в два приёма в комби- нации с сульфаниламидами короткого действия по 0,1 г/кг в сутки в 3–4 приёма. Лечение проводят циклами: 5 сут принимают пириметамин, а сульфаниламидный препарат на 2 сут дольше — 7 сут. Проводят три цикла с перерывами между ними в 7–14 сут. Дополнительно назначают кальция фолинат по 1–5 мг один раз в 3 сут в течение всего курса лечения для устранения побочного действия антифолатов (пириметамина, сульфаниламидов). Такой же курс лечения по показаниям (напри- мер, хроническая форма заболевания, иммунодефицитное состояние, обострение хориоретинита) повторяют через 1–2 мес.
На втором месте по эффективности стоят макролиды, обладающие меньшей токсичностью. Спирамицин назначают по 150 000 ЕД/кг в сутки в 2 приёма в течение 10 сут, рокситромицин — по 5–8 мг/кг в сутки, азитромицин — по 5 мг/кг в сутки в течение 7–10 сут. При обострении хронического токсоплазмоза обычно достаточно одного курса этиотропного лечения в течение 7–10 сут.
Патогенетическое лечениепроводят в зависимости от характера органной патологии. При необходимости назначают иммунокорригирующие препараты, витамины, десенсибилизирующие ЛС.
Больным токсоплазмозом с ВИЧ-инфекцией назначают те же препараты, что и другим пациентам: пириметамин — в первые сутки 200 мг в комбинации с суль- фадиазином (по 1 г четыре раза в сутки), клиндамицином (по 0,6 г шесть раз в сутки) или спирамицином (по 3 млн ЕД три раза в сутки). Одновременно больные принимают кальция фолинат по 10–50 мг в сутки. Курс лечения не менее 4 нед, затем назначают вторичную профилактику для предупреждения рецидивов: пири- метамин по 50 мг в сутки и сульфадиазин по 0,5 г четыре раза в сутки. В связи со сложностью диагностики и тяжестью течения церебрального токсоплазмоза лече- ние назначают даже при подозрении на заболевание. Улучшение в течение 2–4 нед лечения с большой долей вероятности указывает на наличие токсоплазмоза.
Профилактика
Ограничение контактов с инфицированными кошками, соблюдение правил личной гигиены. Запрещение употребления (опробования) сырого мясного фарша, а также мясных блюд без достаточной термической обработки . Предупреждение инфицирования женщин во время беременности (исключить контакт с кошками и опробование сырого мясного фарша, мыть руки после приготовления блюд из сырого мяса и др.). Профилактические мероприятия в очаге не проводятся.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 614; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!