Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)
Определение.Дефект мембраны эритроцитов, приводящий к хроническому гемолизу, сопровождающемуся венозными тромбозами и потемнением мочи.
Этиология.Вследствие дефекта компонента мембраны эритроцитов под названием фосфатидил инозитолгликан А увеличивается степень связывания комплемента с мембраной, что приводит к интраваскулярному гемолизу. Это клональное заболевание стволовых клеток, а значит может перерасти в апластическую анемию или лейкоз. Клетки более подвержену лизису с помощью комплемента в кислой среде. У всех ночью развивается небольшой ацидоз вследствие относительной гиповентиляции.
Клинические проявления.Вдобавок к симптомам анемии для этих пациентов характерно потемнение мочи из-за интраваскулярного гемолиза. Основной причиной смерти этих больных является тромбоз основных вен, в частности печеночной вены (синдром Бадда-Киари). Гемоглобинурию легче всего выявить в первой утренней порции мочи, так как гемолиз интенсивнее ночью, в условиях ацидоза.
Диагностика.Помимо обычных признаков гемолиза, таких как повышение ЛДГ, билирубина и числа ретикулоцитов, у этих пациентов имеет место выраженный интраваскулярный гемолиз, а значит низкие уровни гаптоглобина и гемоглобина в моче. Гемосидеринурия развивается при исчерпании возможностей канальцевых клеток абсорбировать и метаболизировать гемоглобин. В моче обнаруживают слущенные клетки почечного эпителия, перегруженные железом. Специфическими для ПНГ являются тест с подслащенной водой и тест гемолиза в кислых условиях, целью которых будет выявление повышенной уязвимости клеток перед лизированием комплементом. Фактор ускорения распада снижен при ПНГ.
|
|
|
Лечение.При выраженной потере с мочой необходимо проводить железовозмещающую терапию. Кортикостероиды полезны при развитии тяжелого заболевания по неясным причинам. Тромбозы лечат с помощью антикоагулянтов, также как и все остальные тромбозы.
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
Определение.Наследственный дефект фермента в эритроцитах, нейтрализующего факторы, вызывающие оксидантный стресс, что приводит к острому гемолизу.
Этиология.Различные формы оксидантного стресса приводят к внезапному гемолизу. Чаще всего к оксидантному стрессу приводит инфекция, а не лекарственные препараты. Из препаратов чаще всего ответственны за гемолиз производные сульфаниламидов, примахин, дапсон, хинидин и нитрофурантоин.
Клинические проявления.Пациенты совершено здоровы до воздействия стресса, который проявляется внезапным развитием выраженного интраваскулярного гемолиза, сопровождающегося желтухой, потемнением мочи, слабостью и тахикардией. Ключом к диагнозу является упоминание о недавнем приеме лекарственного препарата.
|
|
|
Диагностика.Обычные проявления внктрисосудистого гемолиза, включая повышение ЛДГ, билирубина, числа ретикулоцитов, нормальный размер эритроцитов, снижение гаптоглобина и гемоглобинурию. Тельца Хайнца – это включения в эритроцитах, состоящие из преципитированного гемоглобина. «Укушенные» клетки в мазках означают выведение телец Хайнца. Наиболее специфическим тестом будет определение уровня глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, который однако может быть ложнонормальным немедленно после эпизода гемолиза.
Лечение.При тяжелом гемолизе лечение заключается в гидратации и трансфузиях. В остальном лечение состоит в избежании оксидантного стресса в будущем.
Лейкозы
Острые лейкозы
Определение.Быстрое развитие недостаточности костного мозга в результате нарушения функционирования плюрипотентной стволовой клетки, приводящего к ее безудержному размножению с подавлением нормальной работы всего костного мозга. Клетки крови теряют способность к дифференциации и нормальному функционированию.
|
|
|
Этиология.В большинстве случаев не удается выявить причины развития острого лейкоза. Существует однако несколько известных причинных факторов заболевания острым лейкозом. К ним относятся облучение, бензин, химиотерапевтические агенты, такие как мелфалан и этопозид, а также некоторые ретровирусы. При таких генетических заболеваниях как болезнь Дауна и синдром Клайнфельтера заболеваемость лейкозами также повышена. Миелодисплазия и сидеробластная анемия могут перерасти в острый лейкоз.
Клинические проявления.В основном проявления зависят от того, что лейкозные бластные клетки вытесняют нормальные кроветворные клетки из костного мозга, приводя к панцитопении, хотя число лейкоцитов остается в норме. Основной жалобой при первом обращении является усталость из-за анемии. Возможны кровотечения из-за тромбоцитопении. Острый лимфоцитарный лейкоз (ОЛЛ) чаще поражает детей, а острый миелогенный лейкоз (ОМЛ) чаще встречается у взрослых, хотя клинически они неразличимы. Это значит, что вы не можете поставить диагноз только на основании клинических проявлений. ОЛЛ чаще сопровождается инфильтрацией внутренних органов, хотя это может быть и при ОМЛ. При обращении часто находят увеличение печени, селезенки, лимфоузлов и боли в костях. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) сопровождает промиелоцитарный лейкоз М3. У 5 % пациентов на момент установки диагноза находят поражение ЦНС, напоминающее менингит. Чаще это происходит при моноцитарном лейкозе М4 и М5. Редко, при очень большом подъеме числа лейкоцитов, развивается «лейкостаз». Это происходит из-за скопления лейкоцитов внутри сосудов и проявляется головной болью, одышкой, спутанностью сознания и мозговыми кровоизлияниями.
|
|
|
Диагностика.Развернутый анализ крови дает основания заподозрить диагноз. При первом обращении характерна деперессия всех трех ростков крови. Число лейкоцитов может быть понижено, в норме или понижено. Обычны тромбоцитопения и анемия. Много заболеваний могут манифестировать панцитопенией, включая апластическую анемию, инфекции костного мозга, метастазы рака в костный мозг, дефицит витамина В12, СКВ, гиперспленизм и миелофиброз. Однако ни при одном из этих заболеваний в крови не будет циркулирующих бластов. Обнаружение более 30 % бластов при биопсии костного мозга подтверждает диагноз острого лейкоза. Наличие бластов говорит об остром лейкозе, но анализ бластов не может точно сказать какой это тип лейкоза. Для ОМЛ характерно наличие палочек Ауэра, миелопероксидазы и эстеразы. При ОЛЛ выявляют общий ОЛЛ антиген и терминальную дезоксинуклеотидилтрансферазу. Палочки Ауэра более специфичны для М3. Окончательный диагноз ставят после исследования с моноклональными антителами, которое позволяет определить тип лейкоза, а также экспрессию специфических антигенов CD на поверхности клеток. К неспецифическим находкам относятся гиперурикемия и увеличение уровня ЛДГ.
Лечение.Первым шагом в лечении всех пациентов является индукция ремиссии с помощью химиотерапии. Индукция ремиссии означает уничтожение 99,9 % лейкозных клеток и полное удаление бластов из кровообращения. За этим следует несколько сеансов закрепления. Всем пациентам с рецидивом после этого лечения необходимо производить пересадку костного мозга. Начальной терапией при ОМЛ является комбинация цитозина арабинозида и либо даунорубицина, либо идарубицина. При ОЛЛ химиотерапия включает даунорубицин, винкристин, преднизон и аспарагиназу. При промиелоцитарном лейкозе к лечению добавляют производное витамина А трансретиноевую кислоту. Лейкостаз из-за очень большого числа лейкоцитов лечат с помощью лейкофореза помимо химиотерапии.
Всем пациентам нужно проводить профилактику поражения ЦНС и возникновения там рецидивов. Лучшим методом является интратекальное введение метотрексата.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 318; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!