N — Регионарные лимфатические узлы

1. Nx — недостаточно данных для оценки со­стояния регионарных лимфатических узлов.

2. N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

3. N1 — метастазы в смещаемых подмышеч­ных лимфатических(ом) узлах(е) на стороне по­ражения.

4. N2 — метастазы в подмышечных лимфатиче­ских узлах, фиксированных друг с другом или клинически определяемые метастазы во внутрен­них лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфа­тических узлах.

· N2a — метастазы в подмышечных лимфати­ческих узлах, фиксированных друг к другу или к другим структурам.

· N2b — метастазы, определяемые только кли­нически, во внутренних лимфатических узлах мо­лочной железы при отсутствии клинически опре­деляемых метастазов в подмышечных лимфатиче­ских узлах.

5. N3 — метастазы в подключичных лимфати­ческих узлах с или без метастазов в подмышечные лимфатические узлы или клинически определяе­мые метастазы во внутренних лимфатических уз­лах молочной железы на стороне поражения при наличии метастазов в подмышечных лимфатиче­ских узлах; или метастазы в надключичных лим­фатических узлах на стороне поражения с или без метастазов в подмышечных или внутренних лим­фатических узлах молочной железы.

· N3а — метастазы в подключичных лимфати­ческих узлах.

· N3b — метастазы во внутренних лимфатиче­ских узлах молочной железы на стороне пораже­ния.

· N3c — метастазы в надключичных лимфати­ческих узлах.

Примечание. Клинически определяемые означает выявление метастазов в лимфатических узлах при физикальном осмотре или методах визуализации (исключая лимфосцинтиграфию)

М — Отдаленные метастазы

· Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

· МО — нет признаков отдаленных метастазов.

· M1 — имеются отдаленные метастазы

 

Стадия 0

Эта стадия описывает неинвазивный рак. Термин «неинвазивный» означает, что опухоль не выходит за пределы своего появления. К таким опухолям молочных желез относятся, например, лобулярная карцинома in situ или протоковая карционома in situ.

 

Стадия I

Это стадия описывает инвазивный рак молочной железы. При этом раковые клетки поражают соседние ткани. При этом:

Опухоль до 2 см

Лимфатические узлы не поражены.

 

Стадия II

Эта стадия инвазивного рака молочной железы, причем:

Опухоль от 2 до 5 см или

Поражены лимфатические узлы в подмышке на той же стороне, что и опухоль. При этом лимфоузлы не спаяны друг с другом и с подлежащими тканями. Это признак того, что рак не перешел на третью стадию. При этом опухоль молочной железы может быть любого размера.

 

Стадия III

Эта стадия подразделяется на подстадии А и В.

Стадия III A

Это инвазивный рак, который характеризуется следующими признаками:

Опухоль молочной железы более 5 см или

Значительное увеличение лимфатических узлов. При этом лимфоузлы спаяны между собой либо с подлежащими тканями.

Стадия III B

На этой стадии опухоль может быть любых размеров, но при этом она прорастает в кожу груди, грудную стенку либо во внутренние грудные лимфатические узлы. К стадии III B относится рака груди относится так называемый воспалительный рак, который встречается в 5 – 10 % случаев, однако является весьма серьезной формой рака молочной железы. Наиболее характерной чертой этой формы рака молочной железы является покраснение кожи молочной железы. Она становится теплой на ощупь. Иногда кожа может приобретать вид апельсиновой корки или в виде пупырышек и др. Отмечается увеличение и уплотнение части либо все молочной железы. Зачастую эту форму рака можно спутать с обычным воспалением молочной железы – маститом.

 

Стадия IV

Характерными чертами этой стадии рака молочной железы является:

Опухоль распространяется за пределы грудной клетки, в подмышечную область и внутренние грудные лимфатические узлы

Кроме того, опухоль может распространиться в надключичные лимфатические узлы (которые находятся над ключицей), а также в легкие, печень, кости или головной мозг.

 

 

Клиническая картина:

· Наличие пальпируемого образования и патологические выделения (серозные, кровянистые, гноевидные) из соска. Боли – редко (при метастазировании в кости).

· При метастатическом раке МЖ м.б. жалобы на кашель, одышку, желтуху, рвоту, головную боль, головокружение

Узловая форма.

· пальпируется узел плотной консистенции, чаще безболезненный, с неров­ной поверхностью и нечеткими контурами.

· поло­жительный симптом Кенига (опухоль не исчезает при пере­воде пациентки из положения сидя в положение лежа).

· При начинающейся инфильтрации кожи опухолью сдавление небольшого участка ее приводит к образованию бо­лее глубокой складки, иногда с втянутостью кожных пор.

· Морщинистость ко­жи над опухолью может указывает на то, что опухоль растет наи­более интенсивно по направле­нию к коже, прорастая жиро­вую клетчатку и расположен­ные в ней соединительноткан­ныесвязки. По мере увеличения размера опухолевого узла проис­ходит втяжение кожи — сим­птом "умбиликации" Симптом "лимонной корки" яв­ляется признаком распростра­нения опухолевого процесса в глубоких кожных лимфатиче­ских щелях; при этом появляет­ся отек, а на коже над опухолью резко выступают поры потовых желез

· Полная неподвижность опухоли свидетельствует о значительной сте­пени прорастания опухоли в грудную стенку (симптом Пайра).

· Для определения связи опухоли с соском его фиксируют пальцами одной руки, а пальцами другой руки (плашмя) опухоль прижимают к грудной стенке. При смещении соска опухоль остается неподвижной, следователь­но, связи с соском нет; если опухоль смещается вместе со смещаемым со­ском, имеется прорастание, инфильтрация протоков (симптом Пибрама).

· Деформация соска, его втяжение выявляются при явном распространении опухоли по протокам. Вследствие эмболии раковыми клетками субареолярного лимфатического сплетения появляется отек кожи ареолы и соска.

Диффузные формы

1.Отечно-инфильтративная форма

· у молодых женщин в период беременности и лактации.

· Течение острое. Боль чаще от­сутствует.

· Быстро увеличиваются размеры уплотненного участка (узла) мо­лочной железы.

· Характерен отек ткани молочной железы и кожи в резуль­тате распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфа­тических узлах рано появляются метастазы.

2. Воспалительный (маститоподобный) рак

· чаще встречается у молодых женщин, беременных и кормящих.

· проявляется подъемом тем­пературы тела, увеличением и плотностью отдельного участка или всей мо­лочной железы, отеком, гиперемией кожи.

· Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы.

3. Рожистоподобный (эризипелоидный) рак

· проявляется уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией, местным повышением температуры, краснотой кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями, напо­минающими рожистое воспаление.

· Опухолевый узел не выявляется при пальпации.

· Раковые клетки распространяются преимущественно по внутри­ кожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангиит).

4. Панцирный рак

· плотная инфильтрация кожи над молочной желе­зой.

· При этой форме раковые клетки распространяются на железистую ткань, кожу и подкожную жировую клетчатку железы.

· Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминающая панцирь.

· Иногда процесс распростра­няется на вторую молочную железу.

5.Рак соска молочной железы (рак или болезнь Педжета)

· поверхност­ный рак соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли, а также экземоподобными из­менениями кожи с участками изъязвления.

· Опухоль развивается из эпителия млечных протоков, по которым и распространяется в сторону соска, пора­жая его кожу и ареолы.

· В дальнейшем в процесс инфильтрации вовлекаются глубоко расположенные млечные протоки молочной железы; в ней появля­ется раковый узел.

· При обследовании выявляют трудно отличимое от истинной экземы экземоподобное поражение кожи, сопровождающееся зудом, гиперемией, мокнутием соска, образованием корочек, чешуек, поверхностных кровото­чащих язвочек; обнаруживают также деформацию соска или его разрушение, пальпируемую опухоль в железе.

·  Метастазы в регионарных лимфатиче­ских узлах появляются относительно поздно. Диагноз подтверждается в слу­чае обнаружения при гистологическом исследовании клеток рака молочных протоков или крупных пузырь­ковидных клеток Педжета, корочек, че­шуек, содержимого пузырьков.

Диагностика:

Лабораторная: Маркеры опухолевого роста

Инструментальная:

· Эхография и маммография

· Дуктография

· УЗИ

· Радиоизотопное исследование

· Томография

· Морфологическое исследование

 

Лечение:

Лучевая терапия (предоперационная или послеоперационная)

Методы системной терапии (местно–регионарное лечение – хирургическое и лучевое)

Химиотерапия (Химиотерапетическое лечение, проводимое до операции, принято называть неоадъювантным. Послеоперационная химиотерапия, предотвращающая развитие метастазов и рецидива, называется адъювантной, или дополнительной. Химиотерапию, проводимую для лечения выяв­ленных метастазов, называют лечебной)

Гормонотерапия – гонадотропин-релизинг гормон (гозерелин), антиэстрогены (тамоксифен)

Хирургическое:

1. радикальная мастэктомия по Холстеду - Майеру - предусматривающую удаление молочной же­лезы с опухолью единым блоком вместе с большой и малой грудными мышцами, уда­лением подмышечных, подключичных, подлопаточных лимфатических узлов.

2. расширенная радикальная мастэктомия по Урбану – Холдину - мастэктомия по Холстеду - Майеру + парастернальная лимфаденэктомия с резекцией хрящевых частей 2-4 ребер и продольной резекцией грудины на этом уровне.

3. модифицированная радикальная мастэктомия по Пейти – Дайсону - удаление молочной же­лезы с опухолью единым блоком вместе с подмышечными лимфатическими узлами двух уровней и малой грудными мышцей

4. модифицированная радикальная мастэктомия по Madden- удаление только молочной железы с опухолью единым блоком вместе с подмышечными лимфатическими узлами 1- 2 уровней, а большая и малая грудная мышцы сохраняются

5. органосохраняющие (только при узловом типе роста) – различные варианты расширенной секторальной резекции МЖ, при которых одновременно выполняют лимфодессекцию подмышечного пути лимфооотока:

· Лампэктомия – удаление опухоли в пределах здоровых тканей, отступя от ее краев не менее 1 см

· Сегментэктомия – удаление опухоли в пределах здоровых тканей, отступя от ее краев не менее 2 см

45.Острый гнойный лактационный мастит: классификация, клиника, диагно­стика, лечение.

- воспаление молочных желез

Классификация:

Классификация лактационных маститов:

· Серозный

· Инфильтративный

· Гнойный

-инфильтративно-гнойный: диффузный и узловой

-абсцедирующий

-флегмонозный

-гангренозный

Клиническая картина:

· высокая температура тела (38С и выше), сопровождающаяся ознобами, слабостью резко болезненно грудное вскармливание и сцеживание

·  деформация М.Ж., гиперемия кожи в зоне поражения, болезненна пальпация, определяются размягчение и флюктуация

·  лактостаз в соседних с очагом гнойной деструкции участках М.Ж.

Особенности лактационного мастита:

• Более позднее начало после родов
• преобладают инфильтративно-гнойная и абсцедирующая форма
• наиболее тяжелыми являются флегмонозная и гангренозная формы, характеризующиеся бурным началом с формированием обширных зон деструкции, выраженной интоксикацией и аутосенсибилизацией
• Более длительное и тяжелое течение гнойных форм с развитием у 30%-40% больных вторичного инфицирования гнойных ран и устойчивости микрофлоры к антибиотикам
• развитие субклинических форм
• более тяжелое течение заболевания в группе старще 30 лет

 

Диагностика:

Лабораторная:

• бактериологическое исследование молока (определение КОЕ)

 

Инструментальная:

• -сонографическое исследование молочной железы

 

Лечение:

1.Начальные формы лактационного мастита

Основные задачи терапии начальных форм лактационного мастита:

• Быстрое купирование воспаления

• предотвращение развития гнойной деструкции в молочной железе

• сохранение лактации и грудного вскармливания

антибиотикотерапия:

• Энтеральный или непрямой внутриорганный лимфотропный (интрадуктальный) путь введения

• применение полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, фторхинолонов

• длительность терапии составляет до 3-х суток (у больных инфильтративным маститом до5-7 дней

 

Временное медикаментозное снижение уровня лактации

• Применение в течение 2-4 суток препарата БРОМКРИПТИН (ПАРЛОДЕЛ) в дозе 2,5 мг дважды в день

• в случаях стойкой гипогалактии переход к полному подавлению лактации

Восстановление функционального взаимодействия между секреторными и миоэпителиальными структурами:

• Регламентированнное и дозированное сцеживание

• применение per nos синтетических аналогов гормонов задней доли гипофиза (окситоцин, питуитрин, маммофизин)

Физиотерапевтическое лечение: УФО, УЛЬТРАЗВУК, МАГНИТОТЕРАПИЯ, УВЧ

Местная дозированная гипотермия: прикладывание льда (гипотермических пакетов) на молочную железу каждый час на 15 мин.

2.Принципы хирургического лечения гнойных форм лактационного мастита

n Первичная, радикально выполненная операция:

Факторы, определяющие эффективность первичной операции

• Выбор оптимальных сроков операции

• выбор вида обезболивания

• определение объема и характера операции

• применение рационального доступа к очагу гнойной деструкции с учетом объема, локализации и формы поражения молочной железы

• определение характера дренирования и послеоперационного местного лечения гнойной раны молочной железы

Принципы выполнения первичной радикальной операции

• Разрез, эвакуация гноя, ревизия раны

• иссечение некротизированных, инфильтрированных гноем тканей и/или выраженной пиогенной капсулы

• тщательный гемостаз

• создание оптимальных условий дренирования гнойной раны и течения раневого процесса

 

 

n антибиотикотерапия

Антибиотикотерапия при лечении гнойных форм показана при:

• Тяжелых формах заболевания, больших обемах поражения молочной железы (более 1-2 квадрантах), развитии сепсиса и септического шока

• выполнении операции с применением первичных швов

• полимикробной этиологии заболевания

• внутригоспитальном инфицировании

 

n местное медикаментозное лечение и вторичная хирургическая обработка

 

n регуляция лактации (временное снижение и полное подавление)

Медикаментозное подавление лактации при лечении гнойных форм лактационного мастита показано:

• При тяжелом течении заболевания с тенденцией к образованию новых очагов гнойной деструкции

• При поражении зоны sinus laktiferi и тенденции к формированию молочных свищей

• при длительном, вялотекущем гнойном процессе и резистентности к проводимой терапии

• при тяжелых соматических заболеваниях

• при гипогалактии

Временное снижение уровня лактации показано:

• При выполнении секторальной резекции М.Ж. с наложением первичных швов при деструкции в объеме не более одного квадранта

• перед выполнением вторичной хирургической обработки гнойной раны М.Ж.

• У больных с нормо- и гипергалактией после первичной операции и склонностью к лактостазу в непораженных участках железы

 

n физиотерапевтическое лечение и гипотермия молочной железы

n  неспецифическое противовоспалительное, антигистаминное, антиоксидантное лечение

---

Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 370; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!