Эпилептический статус. Клинические проявления, тактика ведения
Эпилептический статус - угрожающее жизни состояние, при котором больной не приходит в сознание между припадками или припадок продолжается более 30 мин.
Наиболее частым и тяжелым является тонико-клонический эпилептический статус. Вследствие нарастающих расстройств дыхания и сердечной деятельности, отека головного мозга эпилептический статус создает реальную угрозу для жизни больного. Летальность при этом состоянии достигает 20%.
Лечение эпилептического статуса проводят в условиях реанимационного отделения. Для купирования припадков применяют сибазон (диазепам, седуксен): 2 мл раствора, содержащего 10 мг препарата (внутривенно медленно на 20 мл 40% раствора глюкозы). Повторное введение допустимо не ранее чем через 10-15 мин. Если нет эффекта от сибазона, применяют фенитоин, гексенал или тиопентал-натрий: 1 г препарата разводят изотоническим раствором хлорида натрия и в виде 1-5% раствора вводят внутривенно очень медленно. При этом имеется опасность угнетения дыхания и гемодинамики, поэтому следует делать минутные паузы после вливания каждых 5-10 мл раствора. В случаях продолжения припадков и при их высокой частоте следует использовать ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1). Одновременно назначают противоотечные препараты для борьбы с отеком мозга (маннитол, глицерол), проводится коррекция кислотно-основного равновесия, микроциркуляции.
|
|
|
Вопрос№81:Центральный и периферический отделы вегетативной нервной системы. Синдромы поражения.
Ответ:Вегетативная (автономная) нервная система регулирует все внутренние процессы организма: функции внутренних органов и систем, желез, кровеносных и лимфатических сосудов, гладкой и частично поперечнополосатой мускулатуры, органов чувств. Она обеспечивает гомеостаз организма, т.е. относительное динамическое постоянство внутренней среды и устойчивость его основных физиологических функций (кровообращение, дыхание, пищеварение, терморегуляция, обмен веществ, выделение, размножение и др.). Кроме того, вегетативная нервная система выполняет адаптационнотрофическую функцию – регуляцию обмена веществ применительно к условиям внешней среды.
Симпатическая часть вегетативной нервной системы. Ее центральные образования расположены в коре большого мозга, гипоталамических ядрах, стволе мозга, в ретикулярной формации, а также в спинном мозге (в боковых рогах). Корковое представительство выяснено недостаточно. От клеток боковых рогов спинного мозга на уровне от СVIII до LII начинаются периферические образования симпатической части. Аксоны этих клеток направляются в составе передних корешков и, отделившись от них, образуют соединительную ветвь, которая подходит к узлам симпатического ствола. Здесь часть волокон заканчивается. От клеток узлов симпатического ствола начинаются аксоны вторых нейронов, которые вновь подходят к спинномозговым нервам и заканчиваются в соответствующих сегментах. Волокна, которые проходят через узлы симпатического ствола, не прерываясь, подходят к промежуточным узлам, находящимся между иннервируемым органом и спинным мозгом. От промежуточных узлов начинаются аксоны вторых нейронов, направляющиеся к иннервируемым органам. Симпатический ствол располагается вдоль боковой поверхности позвоночника и в основном имеет 24 пары симпатических узлов: 3 шейные, 12 грудных, 5 поясничных, 4 крестцовых. Так, из аксонов клеток верхнего шейного симпатического узла формируется симпатическое сплетение сонной артерии, из нижнего – верхний сердечный нерв, образующий симпатическое сплетение в сердце (оно служит для проведения ускорительных импульсов к миокарду). От грудных узлов иннервируются аорта, легкие, бронхи, органы брюшной полости, от поясничных – органы малого таза.
|
|
|
Парасимпатическая часть вегетативной нервной системы. Ее образования начинаются от коры большого мозга, хотя корковое представительство, так же как и симпатической части, выяснено недостаточно (в основном это лимбикоретикулярный комплекс). Выделяют мезенцефальный и бульбарный отделы в головном мозге и сакральный – в спинном мозге. Мезенцефальный отдел включает клетки черепных нервов: III пара – добавочное ядро Якубовича (парное, мелкоклеточное), иннервирующее мышцу, суживающую зрачок; ядро Перлиа (непарное мелкоклеточное) иннервирует ресничную мышцу, участвующую в аккомодации. Бульбарный отдел составляет верхнее и нижнее слюноотделительные ядра (VII и IX пары); Х пара – вегетативное ядро, иннервирующее сердце, бронхи, желудочнокишечный тракт, его пищеварительные железы, другие внутренние органы. Сакральный отдел представлен клетками в сегментах SIII–SV аксоны которых образуют тазовый нерв, иннервирующий мочеполовые органы и прямую кишку.
|
|
|
В клинических условиях возможны состояния, при которых нарушается деятельность отдельных органов или систем организма в результате преобладания тонуса одной из частей вегетативной нервной системы. Парасимпатотоническими кризами проявляются бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, вазомоторный ринит, морская болезнь; симпатотоническими – спазм сосудов в виде симметричной акроасфиксии, мигрень, перемежающаяся хромота, болезнь Рейно, транзиторная форма гипертонической болезни, сердечнососудистые кризы при гипоталамическом синдроме, ганглионарных поражениях. Интеграцию вегетативных и соматических функций осуществляют кора полушарий большого мозга, гипоталамус и ретикулярная формация.
|
|
|
82. Вегетативные кризы (панические атаки): клиника, дифференциальная диагностика, основные принципы ведения больных.
Вегетативный криз – пароксизмальное состояние эмоционально-аффективного характера, проявляющееся полисистемными вегетативными симптомами (синоним – паническая атака).
Клиническая картина
Выделяются три вида кризов.
1. Симпатико-адреналовый криз:
- повышение АД,
- тахикардия,
- лабильность АД и пульса,
- озноб,
- дискомфорт в грудной клетке и голове,
- похолодание, онемение конечностей,
- бледность кожи,
- мидриаз,
- сухость во рту,
- ощущение страха,
- развитие в конце криза полиурии с выделением светлой мочи.
2. Вагоинсулярный криз:
- снижение АД,
- возможна брадикардия,
- головокружение,
- удушье,
- тошнота,
- экстрасистолия,
- покраснение лица,
- гипергидроз,
- желудочно-кишечные расстройства,
- слюнотечение.
3. Смешанный криз:
- признаки симпатико-адреналового и парасимпатического криза.
Общие симптомы для всех видов кризов:
- гипервентиляционный синдром,
- чувство нехватки воздуха, кома в горле,
- зрительные и слуховые расстройства,
- двигательные феномены,
- нарушение речи,
- судорожный феномен,
- потеря сознания,
- эмоциональные феномены (не обязательно).
Кризы, как правило, возникают спонтанно. Они кратковременны, полисимптомны и чаще отмечаются у молодых женщин.
Дифференциальная диагностика
Дифференцировать с:
- Гипертонический криз,
- истерический припадок,
- вестибулярный криз,
- пароксизмальная тахикардия,
- гипогликемия,
- нейрогенный обморок.
Лечение
Фармакотерапия
Купирование приступа. Бензодиазепины: диазепам – 10-20 мг внутривенно или внутримышечно; при симпатико-адреналовом кризе показаны бета-адреноблокаторы парентерально или перорально.
Дальнейшее ведение, профилактика и лечение. Важнейший аспект лечения – создание психического покоя пациенту. Рекомендуется проведение психосоциальной терапии (когнитивно-поведенческой терапии).
Фармакологически: бета-адреноблокаторы, бензодиазепины: алпразолам (ксанакс, золдак), алпразолам XR (ксанакс – ретард), клоназепам (ривотрил), антидепрессанты: трициклические (амитриптилин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флуоксетин (прозак) – 20 мг /сутки, пароксетин (паксил) – 40 мг/сутки, сертралин (золофт, серлифт, стимулон) – 50 мг/сутки.
83. Соматоформная вегетативная дисфункция: клиника, диагностика, лечение.
По МКБ-10 прежний диагноз нейроциркуляторной дистонии рассматривается как соматоформная вегетативная дисфункция в кардиоваскулярной системе.
– полиэтиологическое заболевание, основными признаками которого являются неустойчивость пульса и АД, кардиалгия, дыхательный дискомфорт, вегетативные и психоэмоциональные расстройства, нарушения сосудистого и мышечного тонуса, низкая толерантность к физическим нагрузкам и стрессовым ситуациям при доброкачественности течения и хорошем прогнозе для жизни.
Диагностические критерии «соматоформной вегетативной дисфункции»:
• хронические симптомы вегетативного возбуждения, которые причиняют беспокойство;
• дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе;
• озабоченность и тревога по поводу возможного серьезного (но часто неопределенного) заболевания этого органа или системы, причем повторные объяснения и разуверения врачей на этот счет остаются бесплодными;
• отсутствуют данные о существенном морфофункциональном нарушении данного органа или системы.
У многих больных с этим расстройством имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством. Тем не менее, у значительной части больных, отвечающих критериям данного расстройства, отягощающие психологические факторы не выявляются.
В некоторых случаях могут присутствовать незначительные нарушения физиологических функций, такие как икота, метеоризм и одышка, но они (сами по себе) не нарушают основного физиологического функционирования соответствующего органа или системы и не указывают на их (затрагиваемого органа или системы) органическое расстройство.
Принципы терапии:
• этапность (предусматривает ведение больных в соответствии с показаниями на амбулаторном, стационарном, санаторно-курортном уровнях);
• дифференцированность (предполагает целевое применение терапевтических методов конгруэнтно ведущему клиническому синдрому с этиопатогенетическим соответствием основному системно-органному поражению);
• комплексность (включает обязательное сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов терапии);
• конечная социальная направленность результатов (максимальное восстановление уровня социального функционирования больного и поддержание качества его жизни).
Основная роль в лечении принадлежит психотерапии. Фармакотерапия имеет цель создать возможности психотерапии и проводится для коррекции сопутсвующих симптомов. Выбор лекарственных средств в каждом случае определяется особенностями симптоматики и сопутствующих проявлений.
Для фармакотерапии используются следующие группы лекарственных средств: лекарственными средствами первого выбора являются антидепрессанты (трициклические и группы СИОЗС); лекарственными средствами второго выбора являются бета-блокаторы и нормотимики; на начальных этапах лечения возможно сочетание антидепрессанта с бензодиазепином; также используются нейролептики с седативным эффектом, как лекарственные средства резерва при выраженной тревоге, которую не удается купировать бензодиазепинами. Кроме того, терапию соматоформных расстройств необходимо дополнить вазоактивными, ноотропными препаратами и вегетостабилизаторами.В дополнение к основным методам терапии используется физиотерапия и акупунктура.
ВОПРОС 84.
Виды:
● Синкопы рефлекторной природы (рефлекс бецольда-яриша).
● Вазовагальные синкопы (рефлекс бецольда-яриша - гипотония в ответ на раздр. хемо и механорецепторов сердца).
● Синкопы, обусловленные гиперчувствительностью каротидного (сонного) синуса (тугой воротник).
● Ситуационные синкопы (Пример: кашель раздражает вагус или глотание при заболеваниях пищевода (дивертикул, например)).
● Синкопы при ортостатической гипотензии (резко встал, а не, не встал).
● Синкопы при воздействии экстремальных факторов (это не только когда страшно, но и когда не был готов к внезапной гипоксии, например).
● Кардиогенные синкопы.
● Органические заболевания сердца.
● Ишемическая болезнь сердца.
● Аритмии.
● Цереброваскулярные обмороки (синдромы «обкрадывания»).
● Нарушения сознания, обусловленные недостаточностью мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне (на это выделена отдельная глава в учебнике, в которой написано меньше чем описание любой из предыдущих синкоп…)
● Дисметаболические состояния (гипогликемия, гипокапния, анемия и гипоксия).
Лечение - удаление причины, причин дофига, слишком объемно сюда их вставлять, поэтому про каждый тип обморока надо читать (классификация взята из Одинака.)
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 398; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!