Поражения НС при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

 

Врожденные и приобретенные заболевания сердца и сосудов могут сопровождаться нервно-психическими проявлениями. Характерно это для многих заболеваний: пороки сердца, инфаркт миокарда, аневризма аорты, эндокардит и другие.

Начальный период болезни сердца и сосудов характеризуется чаще всего астеническими вегето-сосудистыми расстройствами - общей слабостью, утомляемостью, нарушением сна, неустойчивостью пульса и артериального давления. Характерны головные боли - постоянные, распространенные по всей голове или более ограниченные (висок, затылок). При значительной длительности и тяжести заболевания возможно появление периодических головокружений и рвоты, а так же тремора рук, неустойчивости взгляда (так называемый, нистагм, который проявляется "колебанием"зрачков глаз).

Врожденные пороки сердца проявляются уже в детском возрасте. Из-за значительного нарушения кровообращения и перераспределения крови возможно общее недоразвитие ребенка, позднее развитие речи и других интеллектуальных и познавательных функций, плохая память. В более тяжелых случаях возможны эпилептиформные судорожные припадки с потерей сознания, а так же периодические обмороки. Нередко у таких детей отмечаются симптомы невроза - страхи, постоянное внутреннее беспокойство, нарушения сна.

Инфаркт миокарда может осложниться различными расстройствами мозгового кровообращения: заторможенность, вялость, сонливость или возбуждение, головная боль, нарушение рефлексов. При прогрессировании декомпенсации кровообращения могут появиться симптомы так называемого сердечного шока: потеря сознания, расстройство произвольных движений и чувствительности мышц.

Изменение сердечного ритма при патологии сердца может быть причиной внезапных обмороков; потеря сознания сопровождается резкой бледностью, урежением пульса, иногда возможно упускание мочи. В том случае, когда нарушение сердечного ритма не сопровождается потерей сознания, возможно развитие внезапных тревожных синдромов, панических атак.

Очень характерны симптомы поражения аорты - так называемой, расслаивающей аневризмы аорты. Это заболевание характеризуется расширением и расслоением стенки определенного участка аорты - а грудном, шейном или поясничном ее отделах. В итоге, нарушается кровообращение в органах, которые кровоснабжаются от аортальных ветвей, лежащих ниже аневризмы. Клинически заболевание проявляется резко возникающей болью в проекции аневризмы, падением давления с возможной потерей сознания и довольно быстрым развитием периферической миелопатии - разрушение структуры мышц и нервов из-за острого нарушения их кровоснабжения.

Лечение всех описанных неврологических осложнений должно быть напрямую связано с терапией основного заболевания - от скорого хирургического вмешательства (например, при аневризме аорты и инфаркте миокарда), до тщательного подбора индивидуальных терапевтических схем (некоторые врожденные пороки, нарушения сердечной проводимости).

Вопрос№91:Поражение нервной системы при заболеваниях органов дыхания.

Ответ:Заболевания легких.Неврологические нарушения могут развиваться на фоне как острых заболеваний легких (тромбоэмболия основного ствола, крупных, средних и мелких ветвей легочной артерии, инфарктная пневмония, тяжелая двусторонняя пневмония), так и хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) (эмфизема легких, хронический бронхит, бронхиальная астма, пневмосклероз).

Патоморфологически в головном мозге больных, умерших от острых заболеваний легких, определяются отек, диапедезные геморрагии и плазморрагии, очажки тромботических и нетромботических размягчений, сочетание очаговой ишемии в корковых отделах с участками полнокровия в более глубоких, а также венозного застоя с артериальной ишемией. Наблюдаются гиалиновые и кольцевидные тромбы в капиллярах, дистрофические изменения нервных клеток и глии, участки массивного первичного кариоцитолиза.

Хроническая гипоксия проявляется прежде всего нервно-клеточной патологией - тяжелой формой поражения нервных клеток с медленно нарастающим дистрофическим процессом в ядре и цитоплазме невронов и клеток глии.

В патогенезе поражения нервной системы при заболеваниях легких ведущую роль играет воздействие факторов гиперкапнии и гипоксемии, которые возникают вследствие расстройств вентиляции и газового обмена в легких. При исследовании функции внешнего дыхания в зависимости от характера и тяжести патологии отмечается уменьшение жизненной емкости (ЖЕЛ) до 2400-1900 мл; максимальной вентиляции легких (МВЛ) до 50-30 л и коэффициента использования кислорода (КИ02) до 30-28 мл; увеличение минутного объема дыхания (МОД) до 8-10 л и величины поглощения кислорода в минуту (ПОг) до 240-270 мл/мин. Укорачивается длительность задержки дыхания (пробы Штанге-Генча) до 10-15 с. Парциальное давление углекислоты (рС02) повышается до 50-60мм рт.ст., величина рН смещается в сторону ацидоза (до 7,3). Насыщение артериальной крови кислородом (НЬ02) постепенно уменьшается (до 80%), изменяя уровень стандартных бикарбонатов (SB) и буферных оснований (ВВ).

Развиваются глубокие нарушения обмена веществ (увеличивается количество фибриногена, a- и g-глобулинов и аминокислот, молочной кислоты, аммиака, неорганического фосфора, уменьшается количество АТФ, фосфокреатина и т. д.). При тромбозах и эмболиях легочной артерии важная роль принадлежит и выраженным гемодинамическим нарушениям, возникающим вследствие закупорки легочного сосуда и распространенного сосудистого спазма. Вслед за этим развиваются артериальная ишемия и венозное полнокровие головного и спинного мозга, повышается проницаемость сосудистых стенок с выходом эритроцитов per diapedesem в субарахноидальное пространство и вещество мозга, что обусловливает массивный первичный кариоцитолиз с образованием обширных очагов выпадения нейронов в коре.

Сложность патогенеза мозговых нарушений (гипоксемия, падение АД в большом круге кровообращения, сосудистый спазм, нарушения гомеостаза) приводит к большей, чем при других видах гипоксии, частоте очаговых поражений головного мозга, разнообразию их характера (менингеальный синдром, энцефалопатия с судорожными припадками, нетромботические размягчения, кровоизлияния и др.).

Появление локальной неврологической симптоматики (нередко при отсутствии макроскопического очага в мозге) объясняется явлением капиллярной ишемии, носящей неравномерный характер, с массивным первичным кариоци-толизом и зонами выпадения клеток в коре. Глия более устойчива к действию гипоксии, хотя и обнаруживает при этом грубую пролиферативно-дистрофическую реакцию, но в основном сохраняет свою структуру.

Клиника.Неврологические нарушения в виде нерезко выраженной головной боли, светобоязни, общей гиперестезии, небольших вегетодистонических проявлений обычно входят в клиническую картину неосложненной пневмонии и имеются в той или иной мере практически у всех больных. Более выраженные неврологические симптомы, которые следует расценивать как нервно-психические осложнения, наблюдаются примерно у 6-8% стационарных больных пневмонией. Эти осложнения проявляются общемозговыми, оболочечными, очаговыми и вегетативными симптомами, в том числе резкой головной болью, головокружением, психомоторным возбуждением, болезненностью при движении глазных яблок, резкой общей гиперестезией, эпилептиформными припадками, нистагмом, анизорефлексией, патологическими симптомами, расстройствами чувствительности, изменением АД, пульса, потоотделения и т. д.

Энцефалопатический и менингеальные синдромы развиваются чаще при тяжелых формах крупозной пневмонии. Энцефалопатический синдром проявляется полиморфными нервно-психическими расстройствами: интенсивной головной болью, чувством тяжести в голове и заложенности в ушах, тошнотой, психомоторным возбуждением, нерезко выраженными очаговыми симптомами - нистагмом, оживлением сухожильных рефлексов, анизорефлексией, повышением мышечного тонуса, а также проявлениями вегето-сосудистой дистонии в виде неустойчивости АД, лабильности пульса, акроцианоза и т. п. Нередко на стороне соматической патологии в зонах Захарьина-Геда определяются гиперестезия, гиперпатия или гипестезия.

Менингеальный синдром проявляется умеренно выраженной головной болью, тошнотой, позывами на рвоту или рвотой, болезненностью при движениях глазных яблок, светобоязнью, общей гиперестезией, иногда психомоторным возбуждением, тоническими симптомами (ригидность мышц шеи, скуловой симптом Бехтерева и др.). В спинномозговой жидкости обычно отмечается только повышение давления при неизмененном содержании клеток и белка. Течение недлительное (3-5 дней). Указанный симптомокомплекс (оболочечный синдром с нормальной ЦСЖ) носит название менингизма. Однако тяжелые формы пневмонии могут осложниться гнойным менингитом вследствие диссеминации внедрения возбудителей (чаще всего пневмококков) в субарахноидальное пространство. В этих случаях наблюдается резкое ухудшение состояния больных - новый подъем температуры до высоких цифр и выраженные общемозговые, менингеальные, а иногда и очаговые симптомы. В спинномозговой жидкости наблюдаются нейтрофильный плеоцитоз и гиперальбуминоз. Течение более длительное (2-4 нед), прогноз, особенно у пожилых, не всегда благоприятен.

Чрезвычайно полиморфна клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии. Она может проявляться следующими неврологическими синдромами - психомоторного возбуждения, менингеальным, очагового поражения головного мозга, эпилептиформным. Следует помнить, что тромбоэмболия может быть причиной острого развития комы.

Синдром психомоторного возбуждения встречается особенно часто. Для тромбоэмболии основного ствола или крупных ветвей легочной артерии характерно острое развитие выраженного психомоторного возбуждения: больные вскакивают, пытаются бежать, не узнают родственников, галлюцинируют, не ориентируются в окружающей обстановке. При пролонгированных формах тромбоза и инфарктной пневмонии такие приступы возникают периодически, чаще в ночное время. Обычно пароксизмы возбуждения сменяются адинамией, снижением эмоциональных реакций, вялостью, сонливостью, заторможенностью. В части случаев периоды двигательного возбуждения сопровождаются появлением очаговой симптоматики.

Менингеальный синдром наблюдается при подострой и острой формах заболевания. Чем тяжелее легочно-сердечная недостаточность, тем обычно большее количество оболочечных симптомов обнаруживается. Менингеальный синдром у больных с тромбозом легочной артерии и инфарктной пневмонией появляется при нарастании отека мозга и служит плохим прогностическим признаком.

Очаговое поражение головного мозга наблюдается у больных с преимущественно пролонгированными формами заболевания. Из преходящих симптомов поражения нервной системы наиболее часто встречаются нистагм или нистагмоидные подергивания глазных яблок, анизокория, анизорефлексия, патологические рефлексы, интенционное дрожание при выполнении координаторных проб. Нередко на фоне ухудшения состояния больного возникают расстройства речи по типу сенсорной и моторной афазии, парезы, параличи и т. д. Общемозговые локальные симптомы в отдельных случаях появляются на несколько часов, раньше выраженных дыхательных и сердечных расстройств. Необходимо отметить, что благоприятная динамика легочной патологии сопровождается быстрым полным или частичным регрессом неврологической симптоматики. Если нарастанию тромбоза в легочных сосудах сопутствует углубление церебральных расстройств, то в случае летального исхода трудно выявить непосредственную причину смерти (нарушение мозгового кровообращения или процесс в легочной артерии). Поражение спинного мозга развивается реже и преимущественно у больных с подострой и затяжной формами заболевания. Отмечаются угнетение или полное угасание сухожильных рефлексов на нижних конечностях (особенно часто коленных) и расстройства чувствительности по сегментарному типу. Характерна положительная динамика симптомов при нормализации функций дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Торпидность коленных рефлексов является важным симптомом, указывающим на тяжесть легочного процесса даже при относительно удовлетворительном общем состоянии больного. Прогрессирование спинальных расстройств является плохим прогностическим признаком, так как обычно свидетельствует о нарастании тромботического процесса в легочных артериях.

Эпилептический синдром характеризуется развитием генерализованного судорожного припадка. Он также может осложнять течение тромбоэмболии легочной артерии (острую и подострую формы). Иногда после приступа у больных отмечается появление или нарастание очаговой неврологической симптоматики, что симулирует острое нарушение мозгового кровообращения. Важно помнить, что постприпадочная симптоматика обычно сглаживается в течение ближайших суток.

Полиневропатический синдром изредка наблюдается у больных с пролонгированной формой тромбоэмболии легочной артерии. Эти расстройства имеют преходящий характер и относительно хорошо регрессируют под влиянием лечения, направленного на нормализацию газового состава крови и гемодинамики.

Синдром декомпенсации старого очага развивается у больных с подострой и затяжной формами тромбоэмболии легочной артерии, перенесших ранее инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения. Поражение нервной системы вполне компенсировано и до начала легочного заболевания не проявляется. Внезапное развитие очаговой неврологической симптоматики (парезов, расстройств чувствительности, речи и т. п.) симулирует повторное нарушение мозгового кровообращения. Дифференциальный диагноз основывается на данных анамнеза и клиники (тромбофлебит, одышка, цианоз, тахикардия и т. д.) и наличии симптомов, указывающих на локализацию поражения в бассейне того же сосуда. Подтверждает диагноз декомпенсации кровоснабжения мозга на фоне наличия в мозге кисты от ранее перенесенного инсульта быстрая благоприятная динамика неврологических симптомов при купировании леточной недостаточности. У больных, страдающих атеросклерозом или гипертонической болезнью, нарастающая легочная недостаточность может завершиться нарушением мозгового кровообращения - ишемическим размягчением или кровоизлиянием.

Синдром хронической энцефалопатии развивается у больных ХНЗЛ при длительной легочной недостаточности и характеризуется диффузной тупой головной болью, особенно интенсивной по утрам, при физическом напряжении, кашле, повышенной утомляемостью, раздражительностью, вспыльчивостью и небольшой рассеянной очаговой симптоматикой (гиперрефлексия, анизорефлексия, атаксия, дрожание пальцев вытянутых рук). Иногда наблюдаются синкопальные состояния и пароксизмы по типу кашлеобморочного синдрома (бетолепсии).

Воспалительные заболевания легких с наличием гнойного очага (эмпиема, бронхоэктатическая болезнь и др.) могут привести к формированию в мозге метастатического абсцесса (единичного или множественых), что выражается нарастанием общемозговых и очаговых симптомов, эпилептическими припадками и т. д.

Туберкулез легких проявляется обычно симптоматикой общей интоксикации и вегетативной дисфункцией: головной болью, слабостью, потливостью, тахикардией, неустойчивостью АД. Туберкулезная интоксикация может привести к возникновению менингизма (более резкая головная боль, светобоязнь, тошнота). В случае генерализации туберкулезной инфекции возможно развитие туберкулезного менингита, туберкуломы головного или спинного мозга, туберкулезного спондилита.

Диагностика рассматриваемых заболеваний представляет известные трудности, особенно в начальных стадиях заболевания или атипичном его течении. Реакция нервной системы в какой-то мере может быть опережающей, так, например, при пролонгированном тромбозе легочных сосудов в ряде случаев на первый план могут выступать нервно-психические нарушения (головная боль, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение, менингеальные симптомы, парезы), а легочно-сердечные расстройства (одышка, цианоз, тахикардия, снижение АД) становятся выраженными в более далеко зашедшей стадии заболевания.

Появление общемозговых и очаговых нарушений на фоне легочной недостаточности вслед за синдромом психомоторного возбуждения (типичный признак тромбоэмболии легочной артерии или инфарктной пневмонии), нестойкость симптомови их зависимость от динамики легочно-сердечной недостаточности являются основными диагностическими признаками гипоксической энцефалопатии. При исследовании цереброспинальной жидкости отмечается только повышение ликворного давления (до 200-300мм вод.ст. и более) без цитоза и гиперальбуминоза.

Лечение нервно-психических расстройств у больных с тромбоэмболиями легочной артерии неразрывно связано с терапией основного заболевания. Крайне тяжелая тромбоэмболия ствола и главных ветвей легочной артерии лечится оперативно (экстренная эмболэктомия). Наличие нервно-психических нарушений не служит противопоказанием к операции, так как она обычно способствуети их регрессу. Тяжелая тромбоэмболия легочной артерии, а также эмболия промежуточных и долевых ее ветвей являются показаниями к тромболитической терапии с одновременной коррекцией системы гемостаза (фибринолизин или активаторы эндогенного фибринолиза, дезагреганты, тромболитики, антикоагулянты).

Консервативное лечение может сочетаться с хирургической профилактикой повторной эмболии легочной артерии (установка фильтра в нижней полой вене). Наряду с препаратами, направленными на лечение легочного заболевания, следует рекомендовать и средства, нормализующие функции нервной системы (метаболики, витамины, вазотропные препараты).

Для купирования психомоторного возбуждения чаще всего используют нейролептики. Проводится симптоматическое лечение других церебральных нарушений - рвоты (дроперидол, трифтазин), икоты (метоклопрамид, торекан, этаперазин), болевых синдромов (анальгетики или литические смеси, состоящие из аминазина либо тизерцина, димедрола либо пипольфена и промедола).

Прогноз нервно-психических нарушений при тромбоэмболиях легочной артерии и инфарктной пневмонии всегда серьезен.

Только благоприятная динамика основного заболевания предотвращает переход преходящих расстройств в стойкие органические поражения головного мозга. Нервно-психические нарушения при хронической пневмонии, эмфиземе легких, бронхите, туберкулезе легких выражены обычно умеренно и при систематическом лечении и соблюдении рекомендаций по режиму большая часть больных сохраняет трудоспособность.

92. Гипоксическая энцефалопатия. Основные причины, клиника, диагностика, лечение.

Гипоксия головного мозганаблюдается при нарушениях мозгового кровообращения, шоковых состояниях, острой сердечно сосудистой недостаточности, полной поперечной блокаде сердца, отравлении окисью углерода и при асфиксии различного происхождения. Гипоксия головного мозга может возникать как осложнение при операциях на сердце и магистральных сосудах, а также в раннем послеоперационном периоде. При этом развиваются разнообразные неврологические синдромы и психические сдвиги, причем преобладают общемозговые симптомы, диффузное расстройство функций ЦНС.

Выраженность изменений клеток зависит от тяжести гипоксии. В случаях тяжелой гипоксии может происходить углубление патологии клетки после устранения причины, вызвавшей гипоксию; в клетках, не имеющих признаков серьезных повреждений в течение нескольких часов, спустя 1–3 сут и позже можно обнаружить структурные изменения различной тяжести. В дальнейшем такие клетки подвергаются распаду и фагоцитозу, что приводит к образованию очагов размягчения; однако возможно и постепенное восстановление нормальной структуры клеток.

Клинические проявления и диагностика. При возникновении острой кислородной недостаточности часто развивается возбуждение нервной системы, сменяющееся торможением и нарастающим угнетением ее функций. Возбуждение сопровождается двигательным беспокойством, эйфорией, учащением сердцебиения и дыхания, бледностью кожных покровов, появлением холодного пота на лице и конечностях (+судорожными сокращениями мышц, общими тоническими и клоническими судорогами). Вслед за более или менее длительным периодом возбуждения (а нередко и без него) развиваются явления угнетения с возникновением потемнения в глазах (после предшествовавшего «мелькания» перед глазами), головокружения, сонливости, общей заторможенности, оглушенности, с постепенным угнетением сознания. Выпадают сначала кожные рефлексы (брюшные, подошвенные, кремастерные), затем надкостничные (запястно лучевые, надбровные) и, наконец, сухожильные, которые вначале резко усиливаются, а потом угасают, обычно сначала на верхних, а затем на нижних конечностях. Далее выпадают зрачковые и корнеальные рефлексы (но последовательность не принципиальна).

Двигательные расстройства характеризуются развитием спастического паралича с повышением тонуса мышц, рефлексов, появлением патологических и защитных рефлексов, а затем тонус мышц снижается, рефлексы угасают.

Могут развиваться коматозные состояния, состояния частичного нарушения сознания, синдромы диффузного органического поражения, астенические состояния.

В основе наиболее тяжелой степени коматозного состояния (запредельная кома) лежит угнетение функций центральной нервной системы, клинически проявляющееся арефлексией, гипотонией мышц, отсутствием электрической активности мозга («молчание»), расстройствами дыхания. Сохраняются деятельность сердца, автоматическая деятельность других органов за счет периферической вегетативной регуляции.

По мере восстановления сознания у больных возникает состояние оглушения. Более глубокое оглушение определяется как сопор, легкие степени оглушения постепенно сменяются сомноленцией, что соответствует восстановлению функций коры головного мозга. При этом признаки восстановления сочетаются с симптомами выпадения и раздражения. Особенности клиники в большей степени определяются состоянием лимбико ретикулярного комплекса.

На фоне состояния оглушения выявляются мнестические, гностические, праксические нарушения, симптомы поражения мозжечка и экстрапирамидной системы, а также другие органические симптомы. Такие нарушения определяются как постгипоксическая энцефалопатия, которая характеризуется преимущественно выраженными расстройствами сознания, памяти, агнозиями, апраксиями, речевыми нарушениями (в форме афазий, дизартрии или мутизма), мозжечковыми симптомами, стриарными гиперкинезами, диффузными очаговыми органическими симптомами. В дальнейшем при восстановлении функций (иногда далеко не полном) долго сохраняются неврастеноподобные симптомы, характерные для постгипоксической астении. В основе этих состояний лежит ослабление тормозного процесса с развитием раздражительной слабости, повышенной возбудимости, бессонницы, снижением внимания и памяти (гиперстеническая форма) либо ослабление и тормозного, и возбудительного процессов, сопровождающееся вялостью, сонливостью, обшей заторможенностью (гипостеническая форма).

Лечение и профилактика. Особое значение имеет поддержание деятельности сердечно сосудистой системы, дыхания, водно солевого баланса и кислотно основного состояния. В лечении последствий циркуляторной гипоксии определенное значение имеют наркотические средства, нейролептики. Общая и церебральная гипотермия, экстракорпоральное кровообращение, гипербарическая оксигенация.

Для предупреждения нарушений микроциркуляции целесообразно применение антикоагулянтов, реополиглюкина. При отеке мозга, часто являющемся следствием гипоксии, применяются противоотечные средства. Однако следует учитывать, что отек мозга возникает иногда спустя многие часы после развития нарушений кровообращения и поэтому может совпасть во времени с феноменом «отдачи» (повышение осмотического давления вследствие ранее примененных дегидратирующих средств).

93. Поражение нервной системы при заболеваниях пищеварительного тракта.

Неврологические расстройства при заболеваниях желудочно-кишечного тракта возникают нечасто и обычно обусловлены нарушением процессов всасывания (мальабсорбцией), недостаточностью витаминов и других питательных веществ. Особенно часто при поражении желудочно-кишечного тракта возникают неврологические симптомы, связанные с дефицитом следующих витаминов:
1. витамина В12;
2. витамина Е (мозжечковая атаксия, ограничение подвижности глазных яблок, пигментная дегенерация сетчатки, полиневропатия);
3. витамина D (миопатия, деминерализация костей);
4. фолиевой кислоты (полиневропатия, депрессия, деменция, миелопатия, у детей — эпилептические припадки, атетоз, задержка психомоторного развития).
Неврологические нарушения нередко возникают на фоне других проявлений мальабсорбции (снижения массы тела, трофических расстройств и т.д.).

ВОПРОС 94.

Дефицит В12

Симптомы обусловлены фуникулярным миелозом(Характерно набухание миелиновых оболочек с последующей демиелинизацией и глиозом. Вначале поражаются задние канатики нижнешейного и верхнегрудного отделов спинного мозга, затем процесс распространяется вверх и вниз по спинному мозгу, а позже захватывает и боковые канатики. Происходит также демиелинизация миелиновых волокон в макулопапиллярном пучке зрительного нерва . Патогенез изучен недостаточно. Большое значение придают нарушению функции метионинсинтазы и метилмалонил-КоА-мутазы . Изменение активности метилмалонил-КоА-мутазы способствует образованию аномальных жирных кислот , нарушающих синтез миелина - НО ЭТО НЕ ТОЧНО! в смысле везде написано, что не изучено).

Неврологический синдром (то есть со стороны нервной системы). Для В₁₂ -дефицита характерно поражение периферической нервной системы (то есть нервы, соединяющие головной и спинной мозг со всеми органами).

Онемение и неприятные ощущения в конечностях.

Скованность ног.

Неустойчивость походки.

Мышечная слабость.

При длительном дефиците витамина В₁₂ может развиваться поражение спинного и головного мозга, имеющее свои симптомы:

утрачивается вибрационная чувствительность (то есть чувствительность к воздействиям колебаний на кожу) в ногах;

появляются эпизоды резкого сокращения мышц (судороги).

МММ Диагностика В12 дефицитной анемии…

Лечение - серьезно?

---

Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 351; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!