Клиническая картина и диагностика
Клиническая картинаопухолей головного мозга складывается из нескольких группсимптомов: 1) общемозговые; 2) очаговые; 3) симптомы «по соседству»; 4) симптомы «на отдалении». Кроме того, значительная группа симптомов (головная боль, головокружение, рвота и др.) носит амбивалентный характер, т. е. может быть проявлением как общемозговой, так и локальной патологии.
Очаговые (первичные) симптомы обусловлены непосредственным воздействием (сдавлением или разрушением) опухоли на ткань мозга. Причиной появления симптомов «по соседству» становится дисфункция близко расположенных структур мозга вследствие ограниченного отека, местных дисциркуляторных расстройств, воспалительно-интоксикационных процессов. Симптомы «на отдалении» обычно появляются при дислокации, вклинении и компрессии определенных структур (наиболее часты височно-тенториальное и аксиальное затылочное вклинения). Общемозговые симптомы индуцируются диффузным отеком, внутричерепной гипертензией, генерализованными нарушениями гемодинамики. Следует помнить, что для топической диагностики опухолей большее значение имеет не степень выраженности отдельных симптомов, а последовательность их клинического дебюта.
Общая симптоматика опухолейсвязана с нарушением трофики головного мозга иповышением внутричерепного давления.
Головная боль –один из наиболее частых симптомов опухоли головного мозга.Больможет носить местный характер (раздражение рецепторов твердой мозговой оболочки и корешков черепных нервов, местные изменения в костях черепа) и диффузный (повышение внутричерепного давления и растяжение твердой мозговой оболочки). Иногда боли носят отраженный характер (симптом Бурденко – Крамера). Головная боль появляется или усиливается в утренние часы, нередко зависит от положения головы, часто сопровождается другими общемозговыми симптомами (рвота и др.), уменьшается, если больной лежит на стороне опухоли. Возможна болезненность при перкуссии черепа.
|
|
|
Рвота –также частый симптом опухоли.Обычно возникает по утрам натощак,неожиданно, как правило, без предшествующих тошноты, отрыжки, болей в животе, вне связи с приемом пищи, нередко при перемене положения головы, на высоте головной боли. При раздражении дна IV желудочка может выступать в роли очагового симптома. В этих условиях ей нередко сопутствует икота. Более выражена на начальных этапах болезни, особенно при опухолях задней черепной ямки.
Головокружение (системное и несистемное)встречается почти в половине наблюдений.Чаще возникает приступообразно, сочетается с головной болью, рвотой, вегетативно-сосудистыми реакциями, сопровождается чувством страха («синдром гибели мозга»). Может входить в симптомокомплекс приступов Брунса при опухолях субтенториальной локализации (головная боль, головокружение, рвота, вегетативно-сосудистые реакции: нарушения дыхания, аритмия пульса и брадикардия), при которых велика опасность внезапной смерти.
|
|
|
Изменения на глазном дне.Наиболее частый вариант–застойный диск зрительногонерва. Степень выраженности отека диска определяется темпом нарастания внутричерепного давления. Острота зрения, в отличие от нейропатии зрительного нерва, в первое время сохранена. В дальнейшем сначала появляются транзиторные амблиопии – обнубиляции (кратковременное снижение зрения при физических нагрузках, поворотах головы и быстрое восстановление), позже – стойкое снижение зрения.
Обычно застойный диск обнаруживается одновременно на обоих глазах, чаще и в более ранние сроки – при субтенториальных опухолях. При синдроме Фостера Кеннеди на одном глазу определяется первичная атрофия зрительного нерва (вследствие непосредственного давления опухоли лобной доли на нерв), а на другом – застойный диск.
|
|
|
Психические расстройства постепенно обнаруживаются практически у всех больных.По мере прогрессирования роста опухоли нарушаются память, мышление, восприятие, способность сосредотачиваться. Возможны недооценка тяжести состояния, мория (нелепые замечания и шутки), апатико-абулические проявления. Нарушения сознания постепенно прогрессируют.
Расстройства сознания носят как непродуктивный(оглушение,сопор,кома),так ипродуктивный характер (бред, галлюцинации, сумеречные состояния). Иногда психические расстройства могут иметь топико-диагностическое значение («лобная» психика, ирреальность окружающего мира или галлюцинации височного генеза, амнезия, аспонтанность и акинезия при патологии мозолистого тела).
Эпилептический синдром встречается в среднем у каждого третьего больного.Эпилептические припадки более свойственны начальным стадиям опухолей, их характер весьма полиморфный. Эпилептические припадки опухолевого генеза, в отличие от пароксизмов другой природы, обычно сопровождаются очаговыми симптомами, которые вначале носят преходящий характер, постепенно становясь постоянными.
Оболочечные симптомы чаще обнаруживаются при метастазах и особенно диффузномкарциноматозе оболочек. Их появление обычно обусловлено внутричерепной гипертензией, пролабированием миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, а также местным воздействием прорастающей опухоли.
|
|
|
В спинномозговой жидкости достаточно характерны следующие изменения: белково-клеточная диссоциация, ксантохромия и атипичные клетки опухоли. Белково-клеточная диссоциация бывает выражена в тем большей степени, чем ближе к ликворопроводящим путям расположена опухоль.
Частная симптоматологияотдельных опухолей определяется их локализацией,местоположением относительно ликворных путей, темпом роста опухоли и формирования гипертензионного синдрома, степенью злокачественности опухоли и другими причинами. Локальные симптомы включают различные комбинации пирамидных, экстрапирамидных, церебеллярных и сенсорных расстройств, патологию черепных нервов и нарушение высших корковых функций.
Клинический симптомокомплекс состоит из выраженных в разной степени общемозговых и локальных симптомов. Следует иметь в виду, что наряду с типичной динамикой опухолевого процесса (медленное и постепенное начало, неуклонно прогрессирующее течение) не столь редко возможны острый и подострый дебют, ремиттирующее или достаточно продолжительное стационарное течение. Поэтому
выделяют не только «бластоматозный» тип течения, но и «воспалительный», «сосудистый», «эпилептический», «гипертензионный» варианты развития опухолевого процесса. В связи с такой вариабельностью течения опухолевых процессов, обнаружение признаков внутричерепной гипертензии, локальных головных болей, транзиторной амблиопии, изолированной рвоты «мозгового» характера, снижения слуха на одно ухо, сочетающегося с шумом в ухе, «поздней» (после 35–40 лет) эпилепсии, застойных дисков зрительных нервов, сочетания психических расстройств с очаговыми симптомами, локальных изменений на краниограммах обязательно должно навести врача на мысль о возможности опухолевого процесса.
СПИННОЙ МОЗГ
Они подразделяются на две основные группы – интрамедуллярные и экстрамедуллярные – и встречаются в соотношении 1: 4.
Среди экстрамедуллярных выделяют
эпидуральные,
субдуральные,
эписубдуральные и
эпидурально-экстравертебральные (типа «песочных часов»).
Среди экстрамедуллярных опухолей доминируют менингиомы и невриномы, среди интрамедуллярных – глиомы (эпендимомы и астроцитомы) (рис. 109 на цв. вкл.).
Общая симптоматология опухолей:
1.Синдром поперечного поражения спинного мозга(двигательные и чувствительные расстройства проводникового характера, нарушение функций тазовых органов).
2. Механическая блокада субарахноидального пространства.
3. Белково-клеточная диссоциация в спинномозговой жидкости.
4. Симптом ликворного толчка (усиление корешковых болей при проведении пробы Квекенштедта.
5. Симптом вклинивания (нарастание проводниковых расстройств после люмбальной пункции).
6. Симптом корешковых болей положения (стоя боли менее выражены, чем лежа).
7. Симптом остистого отростка (при перкуссии позвонка возникают сегментарные или проводниковые боли и (или) парестезии).
8. Изменения позвонков (разрушение структуры позвонка, симптом Эльсберга – Дайка).
Частная симптоматология опухолейвключает соответствующие уровню поражениякорешковые боли и парестезии, двигательные и чувствительные нарушения сегментарно-корешкового характера.
Экстрамедуллярные опухоли. В типичных случаях можно проследить трипоследовательные стадии: 1) невралгическая – боли по ходу того корешка, который оказывается компремирован опухолью; 2) броун-секаровская (поражение половины поперечника спинного мозга); 3) параплегическая (поперечное поражение спинного мозга).
Симптомы ликворного толчка, вклинивания, корешковых болей положения, остистого отростка, изменения в позвонках определяются преимущественно при экстрамедуллярных опухолях.
Интрамедуллярные опухоли. Протекают в две стадии:сегментарных расстройств иприсоединения проводниковых расстройств. Сегментарная стадия дебютирует в двух вариантах: 1) сирингомиелитическом (диссоциированные сегментарные нарушения чувствительности – при поражении задних рогов); 2) полиомиелитическом (вялые миотомные парезы – при поражении передних рогов). С течением времени при прогрессирующем росте опухоли присоединяются проводниковые расстройства – двигательные и чувствительные (нисходящего типа с непостоянством верхнего уровня), а также нарушение тазовых функций. Спинномозговая жидкость на первых этапах остается интактной. Корешковые боли, симптомы вклинивания и ликворного толчка, изменения на спондилограммах нехарактерны.
Лечение
Хирургические методы:полное или частичное удаление,паллиативное вмешательство сцелью декомпрессии. Шунтирование при нарушении ликвородинамики.
Лучевая терапия:
а)радиотерапевтические методы(рентгенои гамма-терапия,облучение пучком протонов и др.);
б) радиохирургические методы (имплантация твердых фармпрепаратов (иттрия, золота) в кисту опухоли).
Медикаментозное лечение.Противоопухолевые препараты(винкристин и пр.)приопухолях центральной нервной системы не столь эффективны, как в общей онкологии. Исключение составляет парлодел (при пролактиноме гипофиза). Медикаментозное лечение должно широко использоваться для патогенетической и симптоматической терапии (дегидратирующие, противосудорожные препараты). Вазоактивные, ноотропные средства, витамины применяют с осторожностью в связи с тем, что они могут оказать стимулирующее действие на опухоль.
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 413; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!