Занятие 17. Топографическая анатомия и оперативная хирургия передней боковой стенки живота. Операции при наружных грыжах живота 15 страница
второй ряд - узловой серозно-мышечный;
2 – однорядный шов.
5. 1 – глотки;
2 – пищевода;
3 – кардии.
6. 1 – временный (трубчатый), его формируют для бужирования пищевода при его рубцовом стенозе, перфорации, а также может являться этапом операции пластики пищевода после удаления его по поводу опухоли;
2 – постоянный (губовидный), в случае невозможности хирургической реконструкции пищевода при неоперабельных опухолях).
7. 1 – левосторонний трансректальный разрез (длиной 10см; во избежание пневмоторакса разрез целесообразно начинать, отступив 1,5-2см книзу от реберной дуги).
8. 1 – серозная оболочка;
2 – способ Витцеля (Witzel,1891);
3 - способ Штамма-Кадера (Stamm-Kader,1896).
9. 1 – самопроизвольно.
10. 1 – конец дренажной трубки направляют ко дну желудка, срезом к кардии; с целью созданий более благоприятных условий для бужирования пищевода.
11. 1 – на передней стенке желудка накладывают кисетный серозно- мышечный шелковый шов, в центре которого вскрывают просвет желудка (слизистую оболочку рекомендуется рассекать отдельно, захватив ее пинцетом). В желудок вводят резиновую трубку (d=1см). Кисетный шов вокруг трубки затягивают. Отступив 1см от этого кисетного шва, накладывают второй кисетный шов, который затягивают после погружения первого кисетного шва. Таким же образом накладывают третий кисетный шов. Резиновая трубка оказывается в серозном канале. Конус желудка обращен в его полость. Свободный конец трубки выводят наружу через дополнительный прокол брюшной стенки. Стенку желудка вокруг трубки подшивают к передней брюшной стенке (гастропексия).
|
|
|
12. 1 – введенная трубка должна быть прочно инвагинирована в переднюю стенку желудка и тщательно перитонизирована;
2 – в области каудального (свободного конца трубки переднюю стенку желудка необходимо подшить к передней брюшной стенке);
3 – выведенный наружу конец трубки должен быть прочно фиксирован к передней брюшной стенке.
13. 1 – кисетные серозно- мышечные шелковые швы на переднюю стенку желудка (ближе к кардии);
2 – три ряда;
3 – концентрически по отношению друг к другу:
первый - на расстоянии 1,5см от верхушки конуса;
второй и третий - на расстоянии 1,5-2см один от другого;
4 – в пределах внутреннего кисетного шва между держалками разрезом длиной 1см.
14. 1 – на уровне наружного кисетного шва;
2 – на уровне внутреннего кисетного шва;
3 – затягивают внутренний кисетный шов (потом средний и наружный). В результате образуется конус желудка, обращенный наружу;
4 – с целью создания из передней стенки желудка цилиндрического канала высотой 4-5см, в просвет которого будут выстоять три складки в виде клапанов, препятствующие вытеканию содержимого из полости желудка наружу.
|
|
|
15. 1 – на уровне наружного кисетного шва стенку желудка фиксируют узловыми швами к париетальной брюшине;
2 – на уровне среднего - стенку желудка подшивают к апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота;
3 – третьим рядом швов стенку желудка фиксируют к коже так, чтобы слизистая оболочка быть подшита к коже.
16. 1 – слизистая оболочка.
17. 1 – В.И.Юхтин рекомендовал формировать «сфинктер» для этого свища.Для этого из левой прямой мышцы живота и ее апоневротического влагалища формируют две мышечно-апоневротические полоски. После выведения в разрез конуса передней стенки желудка и наложения на конус двух кисетных швов, мышечно-апоневротические полости перекрещивают вокруг конуса и фиксируют швами. Верхушку конуса клиновидно иссекают; слизистую оболочку желудка подшивают к коже. Стенку желудка фиксируют на уровне наружного шва к париетальной брюшине, на уровне внутреннего - к апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота.
18. 1 – дополнительным оперативным вмешательством.Кожу вокруг желудочного свища иссекают окаймляющими разрезами, отступив от него на 1-2см. Разъединяют другие слои брюшной стенки. После иссечения по ходу свища прямой мышцы края кожного разреза, оставшиеся со свищом, ушивают (для исключения возможности затекания содержимого желудка через свищ в рану). После рассечения париетальной брюшины пальцем либо тупфером разъединяют спайки между стенкой желудка и брюшиной. У желудочного конца свища кпереди (перед брюшной стенкой) оттягивают переднюю брюшную стенку; свищ иссекают окаймляющими разрезами в пределах интактной части стенки желудка (за границей рубцового изменения стенки органа). Рану желудка ушивают двухрядным швом, лапаратомную рану – послойно.
|
|
|
19. Показаниями к формированию переднего впереди ободочного гастроэнтероанастомоза с межкишечным соустьем являются:
1- неоперабельный рак пилорического отдела желудка,
2- рубцовый стеноз привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки у резко ослабленного больного, которому противопоказана резекция желудка.
Показанием для формирования заднего позадиободочного гастроэнтероанастомоза служат:
3 - рубцовое сужение привратника в случае противопоказаний к резекции желудка или 4- техническая возможность использования для соустья задней стенки желудка.
|
|
|
20. 1 – передняя впередиободочная (gastroenterostomia antecolica anterior по Вельфлеру, Wolfler,1881);
2 – задняя впередиободочная (gastroenterostomia antecolica posterior по Н.Д.Монастырскому,1885);
3 – передняя позадиободочная (gastroenterostomia retrocolica anterior по Бильроту, Billroth,1885);
4 – задняя позадиободочная (gastroenterostomia retrocolica posterior по Гаккеру-Петерсону, Hacker,Peterson, 1885).
21. 1 – длинную- 40-60см от двенадцатиперстно-тощего изгиба, чтобы обойти поперечную ободочную кишку и наложить анастомоз с передней стенкой желудка без натяжения. Длина тощекишечной петли должна быть такой, чтобы исключить сдавление поперечной ободочной кишки;
2 – в изоперистальтическом направлении.
22. 1 – малую (приводящую) петлю фиксируют к малой кривизне желудка (шелковым серозно- мышечным швом ближе к кардиальному отделу);
2 – большую (отводящую) петлю к большой кривизне (ближе к пилорическому отделу).
23. 1 – порочный круг (circulus vitiosus)- нарушения продвижения содержимого желудка. Движение пищевых масс осуществляется по схеме:
а) желудок→двенадцатиперстная кишка→приводящая петля тощей кишки→желудок;
б) желудок,→приводящая петля тощей кишки,→двенадцатиперстная кишка→,желудок;
2 – синдром приводящей кишки - приводящая петля резко увеличивается в объеме, сдавливает отводящую, нарушая проходимость анастомоза; желудочное содержимое в ней разлагается и, поступая обратно в желудок, вызывает отрыжку, рвоту. При синдроме приводящей петли показана реконструктивная операция;
3 – демпинг - синдром, проявляющийся многочисленными нервными, сосудистыми, диспепсическими и метаболическими расстройствами, наиболее выраженными после первого, особенно быстрого приема большого количества пищи (В.Х.Василенко, П.И.Коржукова, Н.О.Николаев, В.Н.Пономаренко.. М.,1974);
4 – гипогликемический, или «поздний послепищевой», синдром. Одной из основных причин гипогликемического и демпинг-синдромов является стеноз соустья вследствие анастомозита и смещения анастомоза в результате уменьшения объема желудка (при непроходимости привратника орган резко растянут).
24. 1 – энтероэнтероанастомоз по Брауну (Braun) между приводящей и отводящей петлями тощей кишки по типу бок в бок (ширина соустья несколько шире пилорического канала) для предупреждения «порочного круга», т.е. для улучшения опорожнения двенадцатиперстной кишки от ее содержимого;
2 – на 8-10см ниже гастоэнтероанастомоза.
25. 1 – короткую (7-12см от двенадцатиперстно-тощего изгиба);
2 – в вертикальном по отношению к оси желудка направлении по правилу «двух «М» и двух «Б» (см.п.2).
26. 1 – для предотвращения порочного круга.
27. 1 – края отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки фиксируют узловыми швами к стенке желудка выше гастроэнтероанастомоза), устье находится в нижнем отделе брюшной полости).
28. В зависимости от объема резекции желудка различают:
резекцию 1-1\3, 2- 2\3, 3-- 3\4 желудка и 4- субтотальную резекцию желудка;в зависимости от отделов удаляемой части выделяют:
5 – пилороантральную (удаление пилорического отдела и части тела);
6 – проксимальную (резекция желудка с удалением тела, дна и кардии).
29. 1 – внутрижелудочная ph- метрия по Грасси (Grassi,1970) специальным зондом, позволяющим определить границу щелочной среды пилорической пазухи (антрумия) и кислой – тела;
2 – трансиллюминационная химиотопографическая методика по Моэ и Клопперу (Moe, Klopper).
30. 1 – во время операции желудок промывают через зонд слабым раствором щелочи. Подкожно вводят 0,5мл 0,1% раствора гистамина. На привратник накладывают кишечный жом. Желудочный зонд извлекают и вводят зонд с пульверизатором, через который в полости желудка распыляют 7% раствор краски конго-рот. Одновременно желудок раздувают воздухом. В кислой среде тела желудка красный цвет краски конго-рот изменяется. В сальниковую сумку через отверстие в желудочно-ободочной связке вводят осветитель для трансиллюминации желудка. Резекцию выполняют на 1 см проксимальнее от границы окрашенной (тела) и неокрашенной (антрум) частями желудка.
31. 1 – во избежание повреждения общего желчного протока, воротной вены, общей и собственной печеночной артерии.
32. 1 – от левой желудочной артерии может отходить левая печеночная артерия.
33. 1 – на 10-12 см влево от привратника.
34. 1 – гастродуоденоанастомоз по типу конец в конец. Т. Бильрот (T. Billroth, январь 1881). В России такую резекцию желудка сделал М.К. Китаевский (июнь 1881 г.).
35. 1 – Габерер (Gaberer) предложил суживать культю желудка до размера двенадцатиперстной кишки рядом гофрирующих швов.
36. 1 – мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Для этого сверху вниз на протяжении 6-8 см. рассекают париетальную брюшину, отступив 1 см вправо от нисходящей части duodenum, что создает возможность ее смещения на несколько см влево и кверху. При выполнении этого приема следует опасаться повреждения нижней полой вены.
37. 1 – при резекции желудка по способу Бильрот-2 в модификации Рейхель – Полиа (Reichel-Polia) формируют гастроэнтероаностомоз по типу конец в бок между всей культей желудка и петлей тонкой кишки; в модификации Гофмейстера – Финстерера (Gofmeister - Finsterer) культю желудка со стороны малой кривизны зашивают на 2/3 диаметра, а оставшуюся (не ушитую) часть сшивают с отводящей петлей тощей кишки. Просвет двенадцатиперстной кишки в обеих операциях зашивают наглухо. Модификация Гофмейстер-Финстерера имеет преимущества:
а) эвакуация содержимого из желудка происходит не сразу, а постепенно, т.е. частично сохраняется резервуарная и регулирующая функция органа;
б) приводящую петлю тощей кишки фиксируют выше соустья, что препятствует поступлению содержимого желудка в приводящую петлю.
38. 1 – С.С.Юдиным (1943).
39. 1 – в нижнем отделе брюшной полости.
40. При резекции желудка по способу Бильрот-2 в модификации Бальфура (Balfour) создают гастроэнтероанастомоз конец в бок между культей желудка и длинной петлей тощей кишки, проведенной впередиободочно. Между приводящей и отводящей петлями накладывают энтероэнтероанастомоз по Брауну.
41. 1 – наложением эзофагоэнтероанастомоза (чаще применяются анастомоз с выключенным участком тощей кишки по Ру по типу конец в бок). При этом следует обеспечить следующие условия:
а) хорошее кровоснабжение обеих частей анастомоза;
б) наложить соустье без натяжения;
в) очень тщательно, в три ряда наложить узловые швы;
г) линию швов необходимо прикрыть лоскутом органа, имеющим хорошее кровоснабжение и серозную оболочку (приводящей петлей или лоскутом диафрагмы по Б.В.Петровоскому, медиастинальной плеврой).
42. 1 – в качестве пластического материала можно использовать на сосудистой ножке сегмент тонкой или толстой кишки;
2 – гастропластику выполняют с целью частичного восстановления резервуарной функции утраченного желудка.
3 – обеспечить проходимость пищевых масс через 12-перстную кишку.
43. 1 – поддиафрагмальная стволовая ваготомия.
2 – селективная ваготомия по способу Латарже (Latarjet,1921); широкое распространение получила после работ Джексона (Jackson,1947);
3 – селективная проксимальная ваготомия по способу Холле-Харта (Holle,1968, Hart,1966)- денервация тела и дна желудка (с сохранением ветви Летарже) в сочетании с экономной резекцией или пилоропластикой.
44. 1 – снижение продукции соляной кислоты обкладочными клетками тела и дна желудка и вследствие этого;
2 – снижение кислотности и пептической активности желудочного сока.
45. 1 – пилоропластика по Гейке-Микуличу (Heineke,1886, Mikulicz,1887). Продольное рассечение привратника и верхней части двенадцатиперстной кишки (8см) с последующим ушиванием раны в поперечном направлении двухрядным швом;
2 – пилоропластика по Финнею (Finney,1902). Производят подковообразное рассечение привратника и верхней части двенадцатиперстной кишки с формированием между ними соустья по типу бок в бок;
3 – пилоропластика по Джабулею (Jabouley,1892). Накладывают соустье между передней стенкой пилорической пазухи и передней стенкой нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки после ее мобилизации по Кохеру по типу бок в бок.
46. 1 – по С.П.Федорову. Разрез проводят от мечевидного отростка на 3-5см вниз по срединной линии, затем параллельно и на 3-4см книзу от правой реберной дуги. При необходимости пересекают прямую мышцу живота;
2 – по Кохеру. Параллельно и на 2-3см книзу от правой реберной дуги. При подреберной лапаротомии повреждаются ветви 7,8,9 (и 10) межреберных нервов, вследствие чего развивается атрофия мышц брюшного пресса с возможностью развития послеоперационной грыжи.
47. 1 – пальцевое сдавление краев печеночной раны;
2 – пальцевое сдавление печеночно-дуоденальной связки по Борону - Принглю (Baron, Pringle).
48. 1 – на 15-20 мин при одновременном струйном переливании крови (А.Т.Лидский, 1963), при гипотермии до 20-25 мин (В.С.Шапкин,1971);
Для прекращения поступления крови в печень по воротной вене и печеночной артерии указательный и средний пальцы левой руки вводят в сальниковое отверстие, а большим пальцем сдавливают сверху печеночно-дуоденальную связку Правой рукой хирург осуществляет окончательную остановку кровотечения (отсасывают кровь, отыскивают источник кровотечения и перевязывают его).
49. 1 – шов печени (гепаторафия), с помощью которого обеспечивается
гемостаз и предупреждвается желчеистечение;
2-перевязка кровоточащих сосудов в посттравматической (пострезекционной) ране;
3 – тампонада (марлевый тампон, лоскут большого сальника, гемостатические и коллагеновые губки).
50. 1 – длинной тупой плоской иглой с двойной лигатурой насквозь прошивают печень у края раны. На верхней и нижней поверхности печени одну из двух лигатур рассекают и связывают таким же образом разрезанной лигатурой предыдущего шва. Концы лигатур затягивают, обеспечивая сдавление края раны печени.
51. 1 – при тугом затягивании узла лигатуры прорезают паренхиму печени;
2 – имеется опасность краевого некроза печени (абсцесс, вторичное кровотечение и истечение желчи).
52. 1 – большой сальник на «ножке»;
2 – гемостатические;
3 – коллагеновые (в частности колларг»- коллагеновая армированная губка).
53. 1 – типичная, анатомическая резекция печени;
2 – атипичная (краевая, клиновидная, плоскостная, поперечная;
3 – при типичной резекции удаляют автономные по кровоснабжению участки печени. Разделение паренхимы производят по междолевым или межсегментарным щелям;
4 – атипичная резекция выполняется без участия внутриорганной архитектоники сосудисто-секторной «триады»:
ветвей воротной вены, печеночной артерии, желчных протоков.
Резекцию начинают с наложения гемостатических швов только с одной стороны от линии разреза (на оставшуюся часть печени).
54. 1 – при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;
2 – при тяжелых формах холецистита и наличии обширного плотного инфильтрата в области шейки желчного пузыря.
55. 1 – холецистостомия «вплотную» - после вскрытия желчного пузыря в области дна в него вводят катетер Пеццера (В.В.Виноградов, П.И.Зима, В.И.Кочиашвили, М.,1977) или дренажную трубку. Катетер фиксируют к стенке органа 1-2 узловыми швами с последующим погружением кисетным серозно- мышечным швом. После выведения другого конца катетера наружу, дно желчного пузыря подшивают к париетальной брюшине и апоневрозу;
2 – холецистостомия на протяжении - начальные этапы операции такие же, как при холецистостомии вплотную. Выведенный наружу конец катетера Пеццера между желчным пузырем и передней брюшной стенкой обкладывают несколькими марлевыми тампонами.
56. 1 – хронический калькулезный холецистит;
2 – острый холецистит при неэффективности консервативного лечения;
3 – рак желчного пузыря.
57. 1 – холецистэктомия от шейки (ретроградная). Вначале обнажают, перевязывают и пересекают пузырный проток, потом пузырную артерию. Желчный пузырь удаляют субсерозно;
2 – холецистэктомия от дна (антеградная). Вначале мобилизируют желчный пузырь, потом обрабатывают пузырный проток и пузырную артерию;
3 – комбинированная холецистэктомия - сочетание предыдущих способов. При выделении шейки желчного пузыря пользуются пуговчатым зондом, который вводят после вскрытия органа. Вначале перевязывают пузырную артерию, потом пузырный проток.
58. 1 – на круглую связку печени накладывают два зажима, между ними рассекают связку и перевязывают кетгутовой лигатурой.
59. 1 – для предупреждения инфицирования брюшной полости. На дно желчного пузыря накладывают кисетный шов, в центре которого пунктируют пузырь, отсасывают желчь (гнойную), после извлечения иглы затягивают кисетный шов или накладывают окончатый зажим Люэра.
60. 1 – подведение лигатуры с последующей перевязкой пузырного протока. Проток лигируют после выяснения состояния (проходимости) общего желчного протока. При перевязке пузырного протока недопустимо чрезмерное подтягивание в рану желчного пузыря. В случае перегиба гепатикохоледоха существует опасность захватывания в узел часть его стенки (тангенциальная травма гепатикохоледоха).
61. Вариабельность отхождения, положения и числа (от 1-ой до 3-х) пузырной артерии определяют трудности ее выделения при холецистэктомии. По данным Рамирец-Флореса (R.A/Ramirez-Flores.1955), она может отходить в 12 различных местах. Надежными ориентирами перевязки пузырной артерии являются: начальный отдел шейки желчного пузыря, где у места внедрения артерии в его стенку располагается лимфатический узел («страж» пузырной артерии); угол, образованный слиянием общего печеночного и пузырного протоков.
Дата добавления: 2018-05-13; просмотров: 437; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!