Занятие 17. Топографическая анатомия и оперативная хирургия передней боковой стенки живота. Операции при наружных грыжах живота 17 страница
43. 1 – яичковые (яичниковые) артерия и вена.
44. 1 – брюшная часть мочеточника иннервируется мочеточниковым сплетением (производное чревного и почечного сплетений);
2 – тазовая - производным тазового сплетения (мочепузырное, предстательное, маточно-влагалищное).
45. 1 – брюшная часть аорты располагается по передней поверхности поясничного отдела позвоночника слева от срединной линии. Спереди к ней прилежит поджелудочная железа и восходящая часть двенадцатиперстной кишки, ниже - верхняя часть корня брыжейки тонкой кишки. Слева, позади нее, находится поясничный отдел левого симпатического ствола и межбрыжеечное сплетение, справа - нижняя полая вена. Вдоль брюшной части аорты располагаются лимфатические узлы и ветви нервных сплетений.
46. 1 – при склерозе медиальных ножек диафрагмы развивается компрессионный синдром - сдавление чревного ствола с последующим нарушением кровообращения органов верхнего отдела брюшной полости.
47. 1 – чревное сплетение и 2- чревные узлы. Сдавление этих узлов, например, при остром панкреатите сопровождается резко выраженным болевым синдромом.
48. 1 – нижняя полая вена располагается справа по передней поверхности позвоночника, кпереди от вены проходит правая артерия яичка (яичника), корень брыжейки тонкой кишки с верхними брыжеечными сосудами, корень брыжейки поперечной ободочной кишки, головка поджелудочной железы и нижняя часть двенадцатиперстной кишки. С ее левой стенкой почти на всем протяжении соприкасается аорта. Справа и кзади от вены находится правый симпатический ствол, правый надпочечник. Позади вены проходит правая почечная и правые поясничные артерии. В нижнем отделе ее пересекает правая общая подвздошная артерия. От уровня вырезки заднего края печени до отверстия в диафрагме кпереди от нижней полой вены находится печень.
|
|
|
49. 1 – симпатические (правый и левый) стволы;
50. 1 – Боль при остром панкреатите описывают как «невыносимую». Фридрих (N.Friederich. 1878) называл “neuralgia coeliaca”. Интенсивность болей (особенно при геморрагическом панкреатите) объясняют раздражением чревного сплетения вследствие отека или кровоизлияния, растяжением капсулы железы, сдавлением нервных окончаний при резком расширении панкреатических протоков, и также влиянием протеолитических ферментов.Н.С.Стоцик (1960) сравнивает эти боли с болями при остром инфаркте миокарда.
При раке желудка вследствие метастазов в чревные узлы возникает сдавление чревного сплетения. При этом «поражение забрюшинных (чревных) лимфатических узлов метастазами может возникнуть почти одновременно с поражением лимфоузлов первого и второго порядка».
|
|
|
51. 1,2 – от брюшной части аорты ниже почечных артерий;
3 - в нижнюю полую вену;
4 - в левую почечную вену (70%-90% варикоцеле - варикозное расширение лозовидного сплетения - имеет левостороннюю локализацию. В патогенезе варикоцеле основным фактором является венная гипертензия в левой почечной вене вследствие:
а) врожденного сужения почечной вены
б) несостоятельности клапана левой вены яичка
в) наличия артериовенозного свища почки. Варикоцеле в 39% случаев является причиной мужского бесплодия.
52. 1 – почечная колика;
2 – острый и хронический (рецидивирующий болевой) панкреатит (Н.И.Махов, 1948);
3 – динамическая кишечная непроходимость;
4 – облитерирующий эндартериит (начальная стадия);
5 – шок при тяжелых травмах нижних конечностей.
53. 1 – всасывание свисающей с павильона иглы капли новокаина;
2 – колебания иглы при вдохе и выдохе.
54. 1 – повреждение почки и введение раствора новокаина под фиброзную капсулу почки;
2 – повреждение сосудистой «ножки» почки;
3 – повреждение восходящей (нисходящей) ободочной кишки.
55. 1 – низкое стояние плеврального мешка (при отсутствии XII ребра);
2 – наличие выраженного спаечного процесса.
|
|
|
3 – наличие «слабого» места в диафрагме – trigonum lumbocostale.
56. 1 – по С.П.Федорову (косая люмботомия - от угла между нижним краем XII ребра и латеральным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник) по направлению к пупку («задняя почечная точка»). При необходимости прямая мышца живота может быть рассечена;
2 – по Бергманну (косая люмботомия - по биссектрисе угла между нижним краем XII ребра и латеральным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник к передней верхней подвздошной ости, не доходя до нее двух поперечных пальцев (3-4см). При необходимости этот разрез можно продлить книзу и кпереди параллельно паховой связке (Израэль, Israel). Верхнюю часть разреза можно проводить между XI и XII ребрами.
57. 1 – по С.П.Федорову- доступ к верхней и средней трети мочеточника. Разрез проводят от передней подмышечной линии книзу от уровня XII ребра параллельно паховой связке к прямой мышце живота, рассекают латеральную 1/3 прямой мышцы и по ней спускаются до лобковой кости;
2 – по Израэлю-к верхней и средней трети мочеточника. Разрез проводят от середины XII ребра косо вниз к передней верхней подвздошной ости, отступив от нее 3-4 см, кпереди;
3 – по Н.И.Пирогову - к нижней трети мочеточника. Разрез проводят от уровня передней верхней подвздошной ости параллельно и на 4 см кверху от паховой связки;
|
|
|
4 – по А.П.Цулукидзе (1962) - начинают, несколько отступя от латерального края мышцы живота ниже уровня пупка, проводят вниз, приближаясь к прямой мышце, к лобковому бугорку;
5 – по Кею (Кеу)- по средней линии от лобкового симфиза к пупку (10-12см).
58. 1 – торакофренолюмботомия;
2 – срединная лапаротомия.
59. 1 – широчайшую мышцу спины;
2 – наружную косую мышцу живота;
3 – нижнюю заднюю зубчатую мышцу;
4 – внутренюю косую мышцу живота;
5 – апоневроз поперечной мышцы.
60. 1 – подреберный нерв;
2 – подвздошно-подчревный нерв.
61. 1 – медиально;
2 – кверху.
62. 1 – ушить дефект кетгутовым швом.
63. 1 – по С.П.Федорову.
64. 1 – уменьшить внутритканевое (внутрипочечное) давление (при воспалительном отеке почки) при невозможности гемодиализа. Снятие фиброзной (соединительнотканной) капсулы улучшает циркуляцию крови во внутриорганной сосудистой сети и уменьшает явления ишемии паренхимы почек;
2 – при сулемовом отравлении - экстренная операция; в других случаях - как можно скорее после возникновения уремии, но не позже 3-х суток.
65. 1 – посредством пальцевого сдавления сосудистой ножки почки (либо наложения турникета или мягкого сосудистого зажима). Безопасное время тепловой ишемии почки не превышает 30 мин.; при этом через каждые 10-15 мин турникет ослабляют для обеспечения обмена крови и определения, наиболее интенсивно кровоточащих сосудов;
2 –в зоне П.А.Куприянова-Зондека или «линии естественной делимости» почки при нефротомии во фронтальной плоскости; при нефротомии в горизонтальной плоскости -в зоне Гессельбаха .
66. 1 - во избежание образования нового камня и мочевой инфильтрации в шов захватывают паренхиму почки до стенки чашки, но не затрагивают почечную чашку. При нефрорафии используют узловые кетгутовые швы и затягивают их до легкого сближения краев раны. После снятия зажима с артерии и наполнения почки кровью «дотягивают» швы.
67. 1 – клиновидная;
2 – поперечная;
3 – плоскостная;
4 – лоскут разможенной мышцы (со стороны люмботомного доступа) по С.П.Федорову.
68. 1 – мочекаменная болезнь (калькулезный пионефроз);
2 – повреждения почки (закрытые разрывы и огнестрельные ранения с размозжением почки при невозможности органосохраняющих операций);
3 – туберкулез почки;
4 – злокачественные опухоли почки.
69. 1 – в наличии контрлатеральной почки;
2 – ее функциональной способности. Если до операции не было возможности убедиться в наличии и функциональной способности почки, то это осуществляют во время операции. После лапаротомии (люмболапароатомии) пальпаторно определяют наличие и размеры другой почки; лучшим способом решения этих вопросов является индигокарминовая проба. Внутривенно вводят 5 мл 0,4% раствора индигокармина и, пережав мочеточник поврежденной почки, следят за выделением мочи по катетеру, введенному в мочевой пузырь. Появление окрашенной индигокармином мочи через 3-6- мин после введения свидетельствует об удовлетворительной функции контрлатеральной почки и проходимости верхних мочевых путей.
70. 1 – во избежание мешковидного расширения культи и образования мочевого камня в некоторых случаях мочеточник удаляют до стенки мочевого пузыря. При выделении мочеточника необходимо избегать повреждения сосудов яичка (яичника);
2,3 – с целью профилактики нагноения в околопочечной клетчатке. Операцию целесоообразно завершить дренированием околопочечной клетчатки двумя целлофаново-марлевыми тампонами.
71. 1 – для предупреждения артериального кровотечения вследствие соскальзывания лигатуры с почечной артерии;
2 – чтобы исключить их возможную несостоятельность, вероятность которой повышается в связи с опасностью нагноения в паранефральной клетчатке.
72. 1 – с целью раздавить сосудистую ножку почки, тем самым способствовать образованию надежного тромба;
2 – для предупреждения соскальзывания лигатуры. Вначале накладывают центральную лигатуру медиально от зажима Бильрота, затем раскрывают бранши этого зажима и убеждаются в надежности лигатуры. Второй зажим почечный С.П.Федорова выполняет страховочную функцию на случай соскальзывания центральной лигатуры. Если лигатура наложена надежно, зажим Бильрота удаляют и накладывают периферическую лигатуру медиально от зажима (почечного).
73. 1 – в надежности центральной лигатуры (не соскальзывает ли она?).
74. 1 – Возможно перевязать ножку почки одной общей лигатурой. После этого дистальнее общей лигатуры каждый из сосудов перевязывают еще одной лигатурой.
75. 1 – для ликвидации полости, где после нефрэктомии может накапливаться раневое отделяемое;
2 – для профилактики нагноения в околопочечной клетчатке обеспечение свободного оттока раневого отделяемого. Дренаж удаляют на шестые сутки.
76. 1 – с целью удаления камней почечной лоханки (пиелолитотомия). Пиелолитотомия является методом выбора при нефролитиазе.
2 – дистанционная литотрипсия.
77. 1 – задняя стенка почечной лоханки наиболее доступна;
2 – нет опасности повреждения почечных сосудов.
78. 1 – тонкий кетгут в
2 – атравматической игле;
3 – слизистую оболочку;
4 – окололоханочной клетчаткой. В случае прорезывания швов лоханки от задней поверхности почки отделяют лоскут фиброзной капсулы, которым укрепляют линию шва.
79. 1 – дренаж к разрезу лоханки необходим для предупреждения последствий неизбежного (в первые дни) просачивания мочи через шов. Дренажную трубку удаляют после прекращения выделения мочи.
80. 1 – удаление камней посредством рассечения мочеточника (внебрюшинным, чрезбрюшинным, комбинированным доступами. У беременных женщин рекомендуется (Д.В.Кан,1974г.) чрезвлагалищный доступ);
2 – уретрорафия-шов мочеточника;
3 – продольный разрез мочеточника не ушивают. В мочеточник вводят кетгут, катетер, а к области операции - дренаж. Рана мочеточника закрывается самостоятельно на дренаже.
81. Рану мочеточников зашивают:
1 – на катетере;
2 – атравматической иглой;
3 – не захватывая слизистой оболочки;
4 – к области шва обычно подводят выпускник.
Занятие23. Топографическая анатомия и оперативная хирургия малого таза
1. 1 – лобковые кости;
2 – подвздошные кости;
3 – седалищные кости;
4 - крестец;
5 – копчик.
2. Среди переломов костей таза первое место занимают кости, образующие переднее полукольцо (Л. Г. Школьников, В. П. Селиванов, В. М. Цодыкс. Повреждения костей таза и тазовых органов. М., 1966.)
1 – лобковые кости;
2 – реже – седалищные. В 6,8-19% случаев переломы этих костей осложняются повреждениями тазовых органов.
3. 1 – грушевидная;
2 – внутренняя запирательная;
3 – копчиковая.
4. 1 – от задней поверхности нижних ветвей лобковых костей;
2 – от сухожильной дуги тазовой фасции;
3 – от седалищной ости.
5. 1 – лобково-предстательная связка;
2 – лобково-пузырная связка.
6. 1 – мышцей, поднимающей задний проход и
2 – верхней фасцией диафрагмы таза и
3 – нижней фасцией диафрагмы таза.
4 - Через диафрагму таза проходит прямая кишка. Часть мышечных пучков m. levator ani направляется назад и к середине, огибает прямую кишку сзади и, соединяясь с пучками противоположной стороны, охватывает прямую кишку, вплетаяясь в ее мышечную оболочку. Другая часть m. levator ani, миновав прямую кишку, проходит с латеральной стороны предстательной железы, мочевого пузыря, влагалища, тесно прилегая к ним и переплетаясь с мускулатурой мочевого пузыря и влагалища. Эта часть мышцы посредством заднепроходно-копчиковой связки прикрепляется к копчику. М. levator ani у женщин еще и сжимает влагалище.
К поверхностному слою тазовой диафрагмы относится наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода, являющийся отрогом m. levator ani. Наружный сфинктер заднего прохода располагается поверхностнее m. levator ani, под кожей, кнаружи от гладкомышечного внутреннего сфинктера, образованного мышечной оболочкой стенки прямой кишки.
7. В узком смысле, мочеполовая диафрагма образована глубоким мышечным слоем промежности:
1 – глубокой поперечной мышцей промежности , которая покрыта
2 – верхней фасцией мочеполоавой диафрагмы и
3 – нижней фасцией мочеполовой диафрагмы таза;
4 – мочеиспускательный канал и глубокая дорсальная вена полового члена;
5 – мочеиспускательный канал (и глубокая дорсальная вена клитора);
6 –влагалище. У женщин глубокая поперечная мышца промежности развита слабо. (М. Г. Привес, Н. К. Лысенков, В. М. Бушкович.).
В широком понимании, кроме глубокой поперечной мышцы промежности, в формировании мочеполовой диафрагмы принимает учас\тие и поверхностный слой мышц: луковично-губчатая, седалищно-пещеристая и поверхностная поперечная мышца промежности. Луковично-губчатая мышца при сокращении сдавливает уретру, содействуя у мужчин выбрасыванию из нее семени и мочи, у женщин – сужению отверстия влагалища.
8. 1 – в месте соединения сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход (на границе верхней и нижней половины внутренней запирательной мышцы от симфиза до седалищной кости), с верхней и нижней фасциями диафрагмы таза, которое не обеспечивает прочной фиксации m. levator ani к стенке таза (В. В. Кованов, Т. И. Аникина, И. А. Сыченников. 1972), чем объясняется возможность сообщения подбрюшинной клетчатки малого таза с клетчаткой промежности (седалищно-прямокишечной ямки), а также дренирования гнойников малого таза через промежность.
9. 1 – фасциальные футляры (капсулы) для каждого органа подбрюшинного отдела малого таза;
2 – рыхлая соединительная ткань (висцеральные клетчаточные пространства);
3 – артерии и вены (подфасциальное сплетение) органа;
4 – нервы (нервные сплетения органа);
5 – лимфатические сосуды (сплетения) и узлы органа.
10. 1 - верхней границей брюшной полости малого таза является «плоскость» входа в малый таз (пограничная линия);
2 - нижней- висцеральный листок брюшины, покрывающий сверху мочевой пузырь, матку, прямую кишку и частично тазовое дно;
3 – покрытая брюшиной часть прямой кишки;
4 – верхняя, частично заднебоковые и в незначительной степени передняя стенка мочевого пузыря;
5 – большая часть матки и задний свод влагалища;
6 – яичники;
7 – маточные трубы.
11. 1 – поперечную пузырную складку;
2 – при наполнении мочевого пузыря эта складка смещается кверху;
3 – благодаря перемещению поперечной складки пузыря вверх увеличивается внебрюшинная часть передней стенки мочевого пузыря. Это создаёт благоприятные условия для внебрюшинного доступа к мочевому пузырю.
12. 1 – прямокишечно-пузырное углубление;
2 – пузырно-маточное (переднее дугласово) углубление;
3 – прямокишечно-маточное (заднее дугласово) углубление.
13. 1 – пальцевым исследованием прямой кишки (через переднюю стенку кишки в различных положениях больного). Определив наибольшее выбухание и флюктуацию, пунктируют гнойную полость.Получив гной, вскрывают и санируют полость.
14. 1 – через задний свод влагалища. Задний свод влагалища пунктируют длинной иглой (18 см) с широким просветом на шприце в месте наибольшего выпячивания на глубину 3 мм (Р. Р. Макаров, А. А. Габелов.). При получении гноя выполняют заднюю кольпотомию. В месте пункции в поперечном направлении рассекают свод. После опорожнения абсцесса в его полость вводят дренажную трубку с перекладиной на конце, обеспечивающей ее фиксацию в полости гнойника. Конец трубки, находящийся во влагалище, целесообразно прикрепить к марлевому тампону, чтобы предупредить ее проскальзывание в брюшную полость.
15. 1 – внебрюшинная (большая) часть мочевого пузыря;
2 – предстательная железа;
3 – семенные пузырьки;
4 – тазовые отделы семявыводящих протоков с их ампулами;
5 – тазовые отделы мочеточников;
6 – внебрюшинная часть прямой кишки;
7 – внутренние подвздошные сосуды (и их ветви),
8 - лимфоузлы;_
9 – крестцовое сплетение,
10 – запирательный нерв.
16. 1 – внебрюшинная часть мочевого пузыря;
2 – шейка матки;
3 – начальная часть влагалища (за исключением небольшой части ее – заднего свода);
4 – тазовые отделы мочеточников;
5 – внебрюшинная часть прямой кишки;
6 – общие, внутренние подвздошные сосуды (и их ветви);
7 – запирательный нерв, крестцовое сплетение;
8 - лимфатические узлы.
17. 1 – висцеральные лимфоузлы (околомочепузырные, околоматочные, околовлагалищные, околопрямокишечные);
2 – внутренние подвздошные, наружные подвздошные, общие подвздошные (на боковой стенке таза по ходу внутренних подвздошных сосудов);
3 – крестцовые (на передней, вогнутой поверхности крестца). Большая часть лимфы от органов малого таза поступает во внутренние подвздошные лимфоузлы.
18. 1 – наибольшее количество жировой клетчатки заключено между передним и задним листками широкой связки матки вдоль боковых стенок матки и влагалища.
19. В клетчатке основания широкой связки матки находится «опасная зона»: место перекреста
1 – маточной артерии (сверху) и
2 – мочеточника.
Кроме того, здесь располагаются:
3 – артерии влагалища;
4 – маточное и влагалищное венозные сплетения и маточная вена;
5 – маточно-влагалищное нервное сплетение;
Дата добавления: 2018-05-13; просмотров: 242; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!