Занятие 17. Топографическая анатомия и оперативная хирургия передней боковой стенки живота. Операции при наружных грыжах живота 11 страница
94. 1 – во избежание разволокнения паховой связки.
95. Особенности операции касаются:
1 - выделения грыжевого мешка,
2 - обработки его шейки.
96. 1 – пластика пахового канала по Ру – Т. П. Краснобаеву;
2 – по А. В. Мартынову.
97. 1 – бедренный;
2 – паховый.
98. 1 – имеется возможность визуального контроля операционного поля с целью профилактики повреждения окружающих бедренное кольцо образований (бедренная вена, запирательная артерия при короне смерти, круглая связка матки и др.)
99. 1 – грыжевые ворота закрывают, подшивая гребенчатую связку к паховой связке;
2 – иногда предыдущий способ герниопластики сочетают с подшиванием серповидного края широкой фасции бедра к гребенчатой фасции.
100.1 – пластика бедренного канала состоит в подшивании паховой связки к гребенчатой связке со стороны пахового канала.
101.1 – при пластике внутреннего отверстия бедренного канала по Руджи наблюдается увеличение высоты пахового промежутка (что создает возможность возникновения паховой грыжи).
102.1 – по Парлавечио одновременно закрывают внутреннее отверстие бедренного канала и паховый промежуток, устраняя возможность образования в будущем прямой паховой грыжи;
2 – после закрытия внутреннего бедренного кольца устраняют паховый промежуток, подшивая к гребенчатой связке нижние края внутренней косой и поперечной мышц.
103.1 – вертикальный разрез кожи по срединной линии. Начинают на несколько сантиметров кверху от пупка, обходят его слева и продолжают разрез на 3-4 см вниз от пупка;
|
|
|
2 – полулунный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу.
104.1 – деформированный пупок по согласованию с больной иссекают.
105.1 - пластика пупочного кольца у детей по Лексеру заключается в наложении кисетного шва на края пупочного кольца в продольном направлении.
106. Производится пластика грыжевых ворот созданием дупликатуры за счет листков белой линии
1 – проводят разрез кожи по средней линии живота, окаймляя грыжевое выпячивание. Вскрывают (с целью ревизии), и удаляют грыжевой мешок. Пупочное кольцо расширяют вверх и вниз до полноценных тканей. Измененные участки белой линии экономно иссекают. После тщательного гемостаза производится удвоение;
2 – свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами.
107. Принцип операции заключается в создании дупликатуры аноневротических тканей в области пупочного кольца:
1 – пупочное кольцо рассекают горизонтальным разрезом.Нижний край разреза апоневроза «П»-образными швами перемещают под верхний;
2 – свободный верхний край разреза апоневроза накладывают на нижний и фиксируют вторым рядом швов.
|
|
|
108.1 – нарушением кровоснабжения органа с последующей гангреной и развитием перитонита;
2 – во внутреннем отверстии пахового канала;
3 – в наружном отверстии пахового канала.
109.1 - Производят обычный для операций паховых грыж разрез кожи и подкожной клетчатки.
2-.Не рассекая апоневроза наружной косой мышцы живота, приступают к выделению грыжевого мешка.
3- Его вскрывают, фиксируют ущемленный орган,
4-после чего рассекают ущемляющее кольцо – чаще всего апоневроз наружной косой мышцы живота. Реже ущемление происходит в области внутреннего отверстия пахового канала. Ущемленный орган обкладывают салфетками, смоченными в теплом физиологическом растворе, и наблюдают в течение 5-7 мин. Если по истечение этого времени ущемленная часть органа не приобретала признаки жизнедеятельности, ее резецируют. Дальнейшие этапы операции те же, что и при неущемленной грыже.
110.1 – кверху и
2 – латерально.
111.1 – ущемляющее кольцо рассекают в медиальном направлении;
2 – лакунарную связку;
3 – запирательная артерия при «короне смерти»;
112.1 – «лапаротомия» или «чревосечение» – вскрытие брюшной полости («релапаротомия» – повторное вскрытие брюшной полости);
|
|
|
2 – лечебная (laparotomia vera), оперативный доступ к органам брюшной полости с целью выполнения оперативного приема;
3 – диагностическая (laparotomia probotoria), пробная.
113.1 – продольные;
2 – косые;
3 – угловые;
4 – поперечные;
5 – комбинированные.
114.По отношению к срединной линии и прямой мышце живота различают следующие разрезы:
1 – срединный;
2 – парамедианный;
3 – трансректальный;
4 - параректальный.
115.1 – срединный разрез.
116.1 – верхняя срединная лапаротомия;
2 – нижняя срединная лапаротомия.
117.1 – обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости (выгоден при экстренных операциях по поводу острых хирургических заболеваний живота и проникающих ранений);
2 – не повреждаются кровеносные сосуды и нервы передней боковой брюшной стенки;
3 – может быть расширен кверху и книзу;
4 – медленное образование рубца;
5 – расхождение краев раны.
118.1 – с целью исключения повреждения пупочной вены, находящейся в круглой связке печени (связка направляется сверху вниз, справа налево, сзади наперед). При необходимости на связку накладывают кровоостанавливающие зажимы, рассекают между ними и перевязывают.
|
|
|
119.1 – медиальный край прямой мышцы живота смещают в латеральную сторону;
2 – латеральный край прямой мышцы живота смещают в медиальную сторону.
120.1 – прямая мышца живота не повреждается;
2 – линия разрезов передней и задней пластинок влагалища прямой мышцы не совпадают («ступенеобразный» доступ);
3 – существует предпосылка к повреждению расположенных на задней пластинке влагалища ветвей межреберных нервов к прямой мышце. В. И. Добротворский модифицировал оперативный доступ Леннандера: заднюю пластинку влагалища прямой мышцы живота рассекают не вертикально, а косо – по направлению межреберных нервов.
121.1 – прямую мышцу живота расслаивают по ходу волокон (продольно);
2 – вследствие повреждения ветвей межреберных нервов, иннервирующих мышцу.
122.1 – печень;
2 – желчный пузырь (и внепеченочные желчные протоки);
3 – селезенка.
123.1 – слепая кишка с
2 – червеобразным отростком;
3 – сигмовидная ободочная кишка.
124.1 – косой – по ходу волокон апоневроза наружной косой мышцы живота (параллельно паховой связке);
2 – переменный – смена направления оперативного доступа с учетом хода волокон внутренней косой и поперечной мышц живота;
3 – края внутренней косой и поперечной мышц разводят тупо крючком Фарабефа (как раскрывают кулисы). Поперечную фасцию и париетальную брюшину рассекают в поперечном направлении.
125.1 – слои в нижних отделах передней боковой брюшной стенки разъединяют по ходу волокон апоневроза и мышц при несовпадении линии их разъединения;
2 – не повреждаются кровеносные сосуды и нервы.
3 – разрез обеспечивает минимальную глубину раны.
126.1 – ограниченность обзора операционного поля.
127.1 – С. П. Федоров. Разрез длиной 3-5 см от мечевидного отростка вниз по срединной линии, затем поворачивают вправо, параллельно реберной дуге, отступив от нее 3-4 см, пересекают прямую мышцу живота;
2 – Кохер. Разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге и ниже ее на 2 см.
128.1 – Мак – Бурнея – Н. М. Волкович – П. И. Дьяконов. Косой переменный кулисный разрез;
2 – Леннандер (в модификации В. И. Добротворского). Правосторонний параректальный разрез с рассечением задней пластинки влагалища прямой мышцы живота в косом направлении.
129.1 – прямые мышцы живота оттягивают в стороны при поперечных разрезах выше пупка (в случае необходимости прямые мышцы можно рассечь в поперечном направлении).
130.1 – Пфанненштиль;
2 – кожу;
3 – подкожную жировую клетчатку;
4 – поверхностную фасцию;
5 – белую линию живота;
6 – поперечную фасцию;
7 – предбрюшинную клетчатку;
8 – париетальную брюшину.
131.1 – печень;
2 – желчный пузырь (и внепеченочные желчные протоки);
3 – селезенка.
132.1 – кардиальный отдел желудка;
2 – брюшная часть пищевода.
133.1 – париетальную брюшину на середине раны захватывают двумя анатомическими пинцетами, образуют складку, которую рассекают ножницами. Края разреза брюшины вместе с обкладывающими полотенцами захватывают зажимами Микулича. Брюшину рассекают по всей длине раны, приподняв ее указательным и средним пальцами левой руки, введенными в брюшную полость.
134.1 –пластинчатые крючки (Фарабефа);
2 – механический ранорасширитель;
3 – вначале в брюшную полость вводят сомкнутые пальцы кисти. Крючки (ранорасширитель) вводят между брюшной стенкой и пальцами.
135.1 – в качестве гемостаза;
2 – в отсутствии инородного тела в брюшной полости.
136.1 – три;
2 – шов брюшины
3 – шов апоневроза (белой линии живота);
4 – кожный шов (с подкожной жировой клетчаткой).
137.1 – предбрюшинную клетчатку;
2 – поперечную фасцию;
3 – непрерывный (обвивной, Ревердена-М. П. Мультановского);
4 – кетгут.
138.1 – с нижнего угла раны;
2 – лопаточка Ревердена (серебряная столовая ложка, либо салфетка, которую перед полным закрытием раны удаляют);
3 – края апоневроза предварительно сближают несколькими прочными шелковыми швами.
139. 1 – узловые шелковые (в последние годы большинство хирургов для шва апоневроза рекомендуют рассасывающиеся мононити: максон, полидиоксанон).
2 – непрерывный обвивной (либо непрерывный матрацный). Непрерывные швы апоневроза имеют преимущество перед узловыми, так как они меньше нарушают трофику тканей. Общим требованием для шва апоневроза является тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира (В. М. Буянов с соавт., 1993, с. 33).
140.1 – с целью устранения сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности посредством удаления асцитической жидкости;
2 – по срединной линии живота на середине расстояния между пупком и лобком;
3 – чтобы исключить повреждение мочевого пузыря и возникновение мочевого перитонита.
141.1 – для облегчения введения троакара (кожа склерозирована);
2 – перпендикулярно к поверхности кожи живота.
142.Во избежание коллапса жидкость удаляют порционно, периодически закрывая отверстие троакара. Для предупреждения резкого снижения внутрибрюшного давления из-за удаления жидкости переднюю брюшную стенку сдавливают полотенцем или простыней.
143.1 – лобковый бугорок;
2 – семенной канатик;
3 – круглая связка матки.
144.1 – наложение пневмоперитонеума (вводят 2500-4500 мл воздуха через стерильную вату шприцем Жане емкостью 150-200 мл под контролем внутрибрюшного давления, которое должно быть 6-8 мм рт ст);
2 – пункция брюшной полости троакаром и введение лапароскопа;
3 – осмотр органов брюшной полости;
4 – точка на границе средней и нижней трети правой остисто-пупочной линии;
5 – на 2 поперечных пальца влево от срединной линии и выше пупка;
6 – на 2 поперечных пальца ниже пупка около срединной линии.
145.1 – органы осматривают в определенном порядке – ориентировочное исследование начинают с правого верхнего квадранта и, передвигаясь по часовой стрелке, возвращаются к исходному месту. После этого все внимание концентрируют на подозрительной области.
Осмотр выполняют не только в горизонтальном положении больного, но и при других положениях больного, что значительно расширяет диагностические возможности лапароскопического метода исследования. После исследования выпускают воздух и на месте лапароцентеза накладывают швы.
Занятие 18. Топографическая анатомия живота (верхний отдел брюшной полости)
1. 1 – пластическая способность – раздражение брюшины различными агентами сопровождается воспалительной реакцией с выделением фибрина и образованием соединительнотканной спайки;
2 – антибактериальная (бактерицидная) активность – защитные свойства самой брюшины.
2. 1 – висцеральная брюшина (серозная оболочка) тонкой кишки;
2 – брюшина (серозная оболочка) толстой кишки;
3 – париетальная брюшина, покрывающая диафрагму.
Брюшина, занимая площадь более 1,7 м2 (Вагнер, Wagner, 1876), в течение часа может всосать количество жидкости, равное 8% веса тела (П. Л. Сельцовский. 1963); за сутки она способна всосать и выделить до 70 л тканевой жидкости (цит. по В. М. Глускиной,1972).
3. 1 – интраперитонеальное (орган покрыт брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку или хорошо выраженный связочный аппарат, обладает подвижностью: можно легко вывести в рану, наложить анастомоз без натяжения, наиболее часто является грыжевым содержимым, участвует в образовании спаек);
2 – мезоперитонеальное (орган покрыт брюшиной с 3-х сторон, фиксирован к задней брюшной стенке);
3 – эктраперитонеальное (ретроперитонеальное) – орган расположен забрюшинно, покрыт брюшиной только спереди.
4. 1 – поперечная ободочная кишка и
2 - ее брыжейка.
5. 1 – печеночная сумка;
2 – преджелудочная сумка;
3 – сальниковая сумка.
6. 1 – поддиафрагмальные абсцессы.
7. 1 – в печеночной сумке, в правом поддиафрагмальном пространстве. Рентгенологический симптом – «правосторонний серп» (газ между диафрагмой и печенью);
2 – в преджелудочной сумке (в левом поддиафрагмальном пространстве).
8. 1 – желудочно-диафрагмальная (правая) связка;
2 – печеночно-желудочная связка;
3 – печеночно-дуоденальная связка. Малый сальник – это преобразованная вентральная брыжейка желудка.
9. Синтопия образований печеночно-дуоденальной связки:
1 – общий желчный проток;
2 – воротная вена (сзади от общего желчного протока и собственной печеночной артерии и между ними);
3 – собственная печеночная артерия. Кроме того, в этой связке по ходу собственной печеночной артерии располагается печеночное нервное сплетение (производное чревного) и печеночные лимфоузлы.
10. 1 – левые желудочные артерия (из чревного ствола) и вена;
2 – правые желудочные артерия (из общей печеночной) и вена;
3 – нерв Латарже (главный нерв малой кривизны);
4 – печеночная ветвь нерва Латарже;
5 – лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы (левые желудочные, пилорические).
11. 1 – печеночно-дуоденальную;
2 – во избежание повреждения располагающихся в ней образований:
а) общего желчного протока;
б) воротной вены;
в) собственной печеночной артерии.
12. 1 – при горизонтальном расположении больного правая подвздошная ямка по уровню находится выше печеночной сумки (ее печеночно-почечного углубления), поэтому экссудат по правому боковому каналу стекает в печеночную сумку;
2 – присасывающее воздействие диафрагмы;
3 – направление перистальтики восходящей ободочной кишки.
13. 1 – серповидная связка (печени);
2 – правый.
14. 1 – спереди: левая доля печени и передняя брюшная стенка;
2 – сзади: передняя стенка желудка и его связки;
3 – сверху – диафрагма.
15. 1 – околоселезеночное пространство;
2 – селезенка.
16. Сообщение верхнего и нижнего этажей брюшной полости осуществляется:
1 - по правому;
2 - левому боковым каналам;
3 - через предсальниковую щель.
17. Спереди:
1 – малым сальником;
2 – задней стенкой желудка;
3 – желудочно-ободочной связкой.
Сзади:
4 – париетальной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу, левые почку и надпочечник, брюшную часть аорты и нижнюю полую вену;
Сверху:
5 – хвостатой долей печени;
6 – диафрагмой;
Снизу:
7 – поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.
18. 1 – сальниковое отверстие (for. omentale);
2 – печеночно-дуоденальной связкой;
3 – нижней полой веной, покрытой париетальной брюшиной;
4 – хвостатой долей печени;
5 – верхней частью двенадцатиперстной кишки.
19. 1 – поджелудочная железа;
2 – желудок (задняя стенка);
3 – печень (хвостатая доля);
4 – поперечная ободочная кишка.
20. 1 – передняя стенка сальниковой сумки отделяет воспалительный очаг от париетальной брюшины передней брюшной стенки. Раздражение и напряжение мышц брюшной стенки возникает вследствие парието-моторного рефлекса. Острый панкреатит в ранней стадии (экссудат только в сальниковой сумке).
21. 1 – сальниковое отверстие;
2 – при наличии спаек;
3 – при наличии метастазов в печеночные и привратниковые лимфоузлы.
22. 1 – желудочно-поджелудочное отверстие.
23. 1 – через желудочно-ободочную связку (метод выбора при остром панкреатите, прободной язве задней стенки желудка, ревизии брюшной полости);
2 – через брыжейку поперечной ободочной кишки (следует осторожно формировать окно в брыжейке, чтобы исключить повреждение средней ободочно-кишечной артерии);
3 – через печеночно-желудочную связку;
4 – через сальниковое отверстие – с целью пальцевого исследования головки поджелудочной железы и задней стенки желудка.
24. 1 – через желудочно-ободочную связку. При этом подходе обнажается поджелудочная железа от головки до ее хвоста;
2 – оперативный доступ через брыжейку поперечной ободочной кишки. Однако, при нем создаются условия к распространению экссудата в нижний этаж.
25. 1 – левая желудочная артерия;
2 – левая желудочная вена;
3 – левые желудочные лимфоузлы.
26. 1 – короткие артерии (до 3-х);
2 – правые желудочно-сальниковые артерия и вена;
3 – левые желудочно-сальниковые артерия и вена.
27. 1 – с возрастом соответственно пилорическому отделу желудка происходит сращение желудочно-ободочной связки с брыжейкой поперечной ободочной кишки.
28. 1 – большой сальник (4 листка брюшины) активно подтягивается к очагу воспаления, обусловливая отграничение гнойно-воспалительного процесса образованием спаек.
29. 1 – с целью биологической тампонады раны печени;
2 – с целью перитонизации – дополнительного укрытия швов в условиях измененной стенки органа.
30. 1 – раке желудка;
2 – резекция желудка;
3 –желудочно-сальниковые лимфоузлы.
31. 1 – по отношению к брюшине печень располагается мезоперитонеально;
2 – фиброзная оболочка (капсула Глиссона), которая соединяется с междольковой соединительной тканью и образует соединительнотканный каркас печени;
Дата добавления: 2018-05-13; просмотров: 414; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!