Занятие 17. Топографическая анатомия и оперативная хирургия передней боковой стенки живота. Операции при наружных грыжах живота 19 страница
89. В прямой кишке выделяют 3 сфинктера:
1 – наружный сфинктер заднего прохода. Располагается непосредственно под кожей. Он образован поперечнополосатой мускулатурой (рассматривается как часть m. levator ani) и способен сокращаться волевым усилием (произвольно). Высота сфинктера от заднепроходно-кожной линии до 2,5-3 см (В. Д. Федоров, Ю. В. Дульцев, 1984), толщина 0,8 см (С. С. Михайлова. 1984,). Этот сфинктер состоит из трех частей: а) мышечные волокна поверхностной порции перекрещиваются кпереди от заднего прохода и прикрепляются к коже, окружающей anus; б) мышечные волокна средней порции начинаются от сухожильного центра промежности, охватывают прямую кишку со всех сторон и прикрепляются к коже и надкостнице копчика; в) глубокая порция состоит из циркулярных волокон, которые в виде цилиндра охватывают внутренний сфинктер заднего прохода. Сзади они прикрепляются к копчику, спереди смешиваются с луковично-пещеристой мышцей (у мужчин) или со сфинктером уретры (у женщин). Между частями наружного сфинктера имеется рыхлая соединительная ткань. Боковая поверхность сфинктера граничит с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки;
2 – внутренний сфинктер заднего прохода представляет собой утолщение кругового слоя в верхней части заднего прохода. Он состоит из гладких мышечных волокон, является непроизвольным и осуществляет тоническое закрытие заднего прохода. Высота сфинктера 2-3 см, толщина до 5-6 мм;
|
|
|
3 – сфинктер тертиус (мышца Гепнера) – утолщение круговых мышечных волокон.
90. 1 – внутренний – на расстоянии 3-4 см от ануса;
2 – сфинктер тертиус – 7-10 см.
91. 1 – ось заднепроходного канала направлена к пупку;
2 – ось тазового отдела прямой кишки – к мысу крестца;
3 – лобково-прямокишечная мышца, фиксирующая прямую кишку в этом положении, что способствует обеспечению функции держания. У женщин лобково-прямокишечная мышца развита слабее, что является одной из предпосылок к частоте возникновения ректоцеле. У маленьких детей направления осей отделов прямой кишки почти совпадают, что объясняет возможность выпадения прямой кишки. При повреждении лобково-прямокишечной мышцы различного генеза всегда возникают явления недостаточности сфинктера заднего прохода. Поэтому при пластических операциях, направленных на устранение анального недержания, существует необходимость в создании угла между заднепроходным каналом и нижнеампулярной частью прямой кишки. Подобным образом поступают при формировании промежностной колостомы и создании замыкательного аппарата (большая приводящая, нежная мышцы) после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.
|
|
|
92. 1 – анальное недержание.
93. По В. Д. Федорову, Ю. В. Дульцеву (1984):
1 – подкожный абсцесс (парапроктит) – 50% всех форм парапроктита. Встречается чаще у мужчин;
2 – подслизистый абсцесс (парапроктит) – 1,9-6,3%;
3 – седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) абсцесс (парапроктит) – 35-40%;
4 – тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) абсцесс (парапроктит) – 1,9-7,5%. Наиболее тяжелая форма;
5 – позадипрямокишечный (ретроректальный) абсцесс (парапроктит) – 1,7-2,8%. По (. Д. Федорову и Ю. В. Дульцеву – разновидность пельвиоректального парапроктита.
94. Свищ прямой кишки (хронический парапроктит) является следствием острого парапроктита и характеризуется наличием свищевого хода с перифокальными воспалительными и рубцовыми изменениями в стенке кишки и прилежащих клетчаточных пространствах таза, а также наличием отверстия (отверстий) в стенке кишки или на коже промежности (В. Д. Федоров, Ю. В. Дульцев. Проктология. М., 1984, ). В соответствии с классификацией А. Н. Рыжиха и А. М. Аминева по отношению свищевого хода к полости прямой кишки различают полные и неполные свищи.
1 – полный свищ – одним отверстием (или несколькими) открывается в просвет прямой кишки,другим отверстием(или несколькими)– наружу, в области промежности.;
|
|
|
2 – неполные – которые открываются только либо в прямую кишку, либо на коже промежности.
95. 1 – верхняя прямокишечная (непарная) из нижней брыжеечной;
2 – средние (парные) из внутренней подвздошной;
3 – нижние (парные) из внутренней половой ветви внутренней подвздошной. С целью сохранения кровоснабжения прямой кишки при операциях на верхнеампулярном и ректосигмовидном отделах целесообразно сохранять целостность фасциальной капсулы и избегать травмы тазовой фасции у места ее перехода на кишечную стенку (Е. В. Литвинова.1952).
96. Веннозная кровь от прямой кишки оттекает по
1) верхней,
2) средней и
3) нижней прямокишечным венам.
Верхняя прямокишечная вена – приток нижней брыжеечной (система воротной вены). Это объясняет возможность метастаза рака верхних 2/3 прямой кишки в печень; от нижней 1/3 – во внутреннюю подвздошную вену. Анастомозы верхней и средней прямокишечной вен являются порто-кавальными.
97. 1 – подкожное – находится под кожей ануса в окружности и на поверхности наружного сфинктера заднего прохода;
2 – подслизистое – в подслизистой основе;
3 – подфасциальное.
98. 1 – подслизистое венозное сплетение;
|
|
|
2 – варикозное расширение вен подслизистого сплетения с возможными кровотечениями из них
.
99. 1 – геморроидальная зона.
100. По Л. Л. Капуллеру (В. Л. Ривкин, Л. Л. Капуллер 1976).
1 – в подслизистой основе на уровне заднепроходных столбов (Морганьи) и под кожей ануса локализуются кавернозные тельца (закладываются на 7-8 неделе эмбрионального развития). В 2/3 случаев кавернозные тельца образуют группы, локализующиеся на 3, 7 и 11 часах;
2 – группы кавернозных телец проникают между пучками круговых мышечных волокон. Наружные геморроидальные узлы развиваются из венозно-артериального сплетения нижних прямокишечных сосудов. Источником образования внутренних геморроидальных узлов является кавернозная ткань. Наружные и внутренние геморроидальные узлы разделены между собой фиброзной перемычкой.
101.1 – кровотечение присходит из геморроидального узла. Последний представляет собой гиперпластическое изменение кавернозной ткани прямой кишки с усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца по улитковым артериям (расположены в стенках кавернозных вен и трабекулах кавернозных лакун) и затрудненным оттоком по отводящим венулам (Л. Л. Капуллер, 1976).
102.1 – внутренние подвздошные лимфоузлы;
2 – крестцовые лимфоузлы;
3 – нижние брыжеечные (и левые ободочные) лимфоузлы;
4 – паховые лимфоузлы.
103.1 – предстательная часть (около 2,5 см). Эта часть, особенно ее средний отдел, является наиболее широким и растяжимым; по окружности предстательной части имеется кольцо гладких мышечных волокон, составляющих часть мышечной ткани простаты, усиливающих сфинктер мочевого пузыря (непроизвольный);
2 – перепончатая часть (около 1 см) – наиболее узкая из всех отделов канала; на месте прободения нижней фасции мочеполовой диафрагмы представляет собой самый узкий и наименее растяжимый участок канала, что следует учитывать при катетеризации. Кнаружи от подслизистой основы имеется слой гладких мышечных волокон. Она окружена поперечнополосатыми мышечными пучками произвольного сфинктера мочеиспускательного канала и прочно сращена с мышечными и апоневротическими слоями, так что при переломах переднего полукольца таза скорее рвется уретра, чем нарушается ее связь с мочеполовой диафрагмой.Мочевые затеки при повреждении этой части уретры распространяются в клетчаточные пространства подбрюшинного отдела малого таза или в подкожную клетчатку промежности.
3 – губчатая часть (около 15 см);
4 – луковичную. В урологии (соответственно клинико-морфологическим проявлениям воспаления уретры) различают переднюю уретру, т. е. губчатую часть и заднюю – остальные две части. Границей между ними является произвольный сфинктер, препятствующий распространению воспаления из передней уретры в заднюю.
104.1 – выводные протоки предстательной железы;
2 – устья семявыбрасывающих протоков;
3- протоки бульбоуретральных желез.
105.1 – в начальной части;
2 – в перепончатой части;
3 - у наружного отверстия.
106.1 – подлонное – при переходе перепончатой части в губчатую;
2 –предлонное – при переходе фиксированной части в подвижную;
3 – отведением полового члена к брюшной стенке.
107.1 – короткий (3-3,5 см);
2 – стенки канала отличаются значительной растяжимостью;
3 – почти прямой;
4 – начало канала находится ниже, чем у мужчин – на уровне нижнего края симфиза.
108.1 – в преддверии влагалища.
109.1 – клитор;
2 – передняя стенка влагалища;
3 – уретра прочно сращена с передней стенкой влагалища;
4– уретровагинальной перегородкой. Тесные взаимоотношения
мочевого пузыря и мочеиспускательного канала с влагалищем
объясняют возможность развития мочевых свищей,
открывающихся во влагалище.
110.1 – спереди – нижний край лобкового симфиза;
2 – сзади – верхушка копчика;
латерально –
3 – седалищные бугры;
4 – промежностно-бедренная связка.
111.1 – межседалищная линия (соединяет седалищные бугры);
2 – мочеполовая область (треугольник);
3 – заднепроходная область (треугольник).
112.1 – прикреплением поверхностной порции наружного сфинктера
заднего прохода к коже, окружающей анус;
2 – в слизистую оболочку прямой кишки. Заднепроходный канал
до прямокишечно-заднепроходной линии (губчатой) покрыт
переходным эпителием, который содержит потовые железы и
волосяные фолликулы.
113.1 – содержит большое количество сальных и
2 – потовых желез;
3 – покрыта волосами.
114.1 – спереди – поверхностная поперечная мышца промежности;
2 – сзади – край большой ягодичной мышцы (и крестцово-бугровая связка
3 – латерально - седалищный бугор;
4 – медиально - мышца, поднимающая задний проход;
5 – сверху – угол на месте прикрепления m. levator ani к фасции внутренней запирательной мышцы ( на высоте 5-7,5 см от кожи промежности). Жировая ткань седалищно-прямокишечной ямки кпереди переходит в лобковый карман (между m. levator ani и глубокой поперечной мышцей промежности), кзади – под край большой ягодичной мышцы и через малое седалищное отверстие под крестцово-бугровую связку в подбрюшинный отдел малого таза.
115.1 – внутренняя половая артерия;
2 – внутренняя половая вена;
3 – внутренний половой нерв;
4 – фасция внутренней запирательной мышцы (канал образуется расщеплением этой фасции).
116.1 – сзади наперед с латеральной стороны в медиальную. Во избежание повреждения нижних прямокишечных сосудов и нервов (ветвей полового нерва), обеспечивающих функцию произвольного сфинктера заднего прохода, при вскрытии парапроктота разрезы в заднепроходной области целесообразно производить в радиальном направлении, рассекая острым путем только кожу, проходя в глубину тканей тупым путем.
117.1 – луковично-губчатая (медиально);
2 – седалищно-пещеристая (латерально);
3 – поверхностная мышца промежности (сзади). Фасция мочеполовой области представляет собой тонкий рыхлый прозрачный листок. Она образует футляр для мышц поверхностного слоя промежности.
118.1 – серединой заднего края мочеполовой диафрагмы;
2 – передним краем внутреннего сфинктера заднего прохода;
3 – луковично-губчатая мышца;
4 – наружный сфинктер заднего прохода;
5 – поверхностная поперечная мышца промежности;
6 – брюшинно-промежностная фасция.
119.1 – срединная линия;
2 – межседалищная линия;
3 – мочеполовой области;
4 – заднепроходной области.
120.1-Часть промежности между задней спайкой больших половых губ и задним проходом называют «акушерской промежностью»;
121.1 – в области задней спайки больших половых губ;
2 – до наружного сфинктера заднего прохода;
3 – повреждение наружного сфинктера, иногда стенки прямой кишки. Рубцовые и дегенеративные изменения тазового дна, наряду с возникающими при этом особенностями положения и фиксации органов малого таза, сопровождаются утратой нормальных функций замыкающих аппаратов мочевого пузыря и прямой кишки, что ведет к недержанию мочи, газов, а при тяжелых формах – кала и выпадению матки и прямой кишки.
122.1 – каждое пещеристое тело заключено в белочную оболочку. Оба пещеристых тела и губчатое тело (на всем его протяжении пронизано мочеиспускательным каналом) окутаны фасцией полового члена.
123.1 – жировые комки;
2 – венозные сплетения.
124.1 – в преддверии влагалища;
125.1 – бартолинит;
2 – ретенционные кисты.
126.1 – придаток яичка, переходящий в семявыносящий проток.
127.1 – белочная;
2 – влагалищная
128.1 – париетальная пластинка;
2 – висцеральная пластинка;
3 – серозная полость, имеющая значение в развитии гидроцеле
новорожденных: а) сообщающееся гидроцеле – вследствие
открытого processus vaginalis; б) несообщающееся (простое)
гидроцеле (встречается редко) возникает после облитерации
влагалищного отростка брюшины; в) реактивное гидроцеле
(вторичное) вследствие воспаления, травмы или перекрута
яичка (Л. Липшульца, И. Клайнмана. 1997).
129.1 – яичковая артерия (из брюшной части аорты);
2 – артерия семявыносящего протока (из пупочной артерии).
130.1 – через лозовидное сплетение в яичниковую вену. Правая яичниковая вена является притоком нижней полой вены, левая – левой почечной вены. Последняя, по мнению Гиртля (Hyrtl), затрудняет отток крови от левого яичка и объясняет частоту варикоцеле левосторонней локализации.
131.1 – в поясничные лимфоузлы по ходу брюшной части аорты и
нижней полой вены;
132.1 – в забрюшинном пространстве между париетальной брюшиной (спереди) и фасцией (сзади) в виде валиков на медиальной стороне каждого мезонефроса, т. е. первичной почки;
2 – у зародыша длиной 4-5 мм. В течение первых 3-х месяцев яичко прилегает к первичной почке;
3 – соединительнотканный тяж – проводник яичка, который от нижнего полюса почки направляется позади брюшины к будущему внутреннему отверстию пахового канала, на уровне его проникает в мошонку, где веерообразно рассыпается;
4 – выпячивание поперечной фасции и париетальной брюшины (влагалищный отросток). Дистальный конец влагалищного отростка брюшины достигает мошонки к 7 месяцу внутриутробного развития.
133.1 – острая задержка мочи при невозможности или при наличии противопоказаний к катетеризации: травма уретры, ожоги наружных половых органов; а также для получения мочи с целью клинического и бактериологического исследования.
134.1 – иглу вводят по средней линии на 2-3 см выше лобка. Используют иглу длиной 15-20 см, диаметром около 1 мм. При показаниях пункцию мочевого пузыря можно повторять до 3-4 раз в сутки в течение 5-7 дней (Н. А. Лопаткин, И. П. Шевцов. 1986 ).
135.1 – после появления мочи;
2 – вследствие сокращения слоев мышечной оболочки стенки мочевого пузыря (наружного и внутреннего – продольных и среднего – циркулярного).
136.1 – камни мочевого пузыря (цистостомия) при невозможности литотрипсии (камнедробления с использованием литотриптора, цистолитотриптора или электрогидравлической цистолитотрипсии);
2 – инородные тела мочевого пузыря (при невозможности извлечения трансуретральным способом с помощью операционного цистоскопа);
3 – при чреспузырной аденомэктомии;
4 - электрокоагуляции полипов мочевого пузыря.
137.1 – при наполнении мочевого пузыря поперечная пузырная складка смещается вверх, внебрюшинная часть передней стенки пузыря увеличивается, предлежит к передней брюшной стенке, что уменьшает опасность вскрытия брюшной полости;
2 – нижнесрединный разрез от уровня лобкового симфиза не доходя 3-4 см до пупка;
3 – нет. Оперативный доступ внебрюшинный.
138.1 – поперечную пузырную складку;
2 – для увеличения высоты внебрюшинной части передней стенки мочевого пузыря;
3 – стенка мочевого пузыря имеет розоватую окраску и своеобразный рисунок перекрещивающихся в различном направлении мышечных волокон.
139.1 – по сторонам от линии предполагаемого разреза стенки ближе к верхушке мочевого пузыря. Держалки необходимы для образования складки стенки этого органа;
2 – при продольном (или поперечном) послойном рассечении стенки мочевого пузыря уменьшается опасность отслоения слизистой оболочки;
3 – перед рассечением стенки мочевого пузыря для предупреждения инфицирования клетчаточного пространства.
140.1 – рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом рассасывающимися нитями (кетгут): первый ряд – через все слои стенки с захватыванием края разреза слизистой оболочки
второй ряд – захватывается мышечная оболочка; (Н. А. Лопаткин, И. П. Шевцов 1986);
2 - – в предпузырное пространство (на 4-5 дней). После глухого шва мочевого пузыря производят проверку его швов на герметичность.
141.1– как предварительный этап чреспузырной аденомэктомии (для ликвидации сопутствующей инфекции мочевых путей и почек);
2 – травматический разрыв внебрюшной части стенки мочевого пузыря.
142.1 – катетер Пеццера;
2 – на передней стенке мочевого пузыря ближе к его верхушке.
3 – рану мочевого пузыря выше и ниже катетера зашивают отдельными узловыми швами.
143.1 – производят инфильтрацию кожи, подкожной клетчатки, предпузырного пространства 20-30 мл 0,5% раствора новокаина. Кожу на месте предполагаемого вкола рассекают скальпелем (1-1,5 см). Прокол мочевого пузыря производят троакаром; через тубус которого в мочевой пузырь вводят дренажную трубку. Тубус извлекают. Дренажную трубку (из полихлорвинила или другого синтетического материала) фиксируют шелковым швом к коже. При этом существует опасность перфорации брюшины, ранения органов брюшной полости, повреждения вен предпузырного пространства. Профилактика осложнений состоит в безукоризненном соблюдении правил техники эпицистостомиии.
144.1 – разрез кожи начинают от уровня передней верхней подвздошной ости и ведут на 4 см кверху и параллельно паховой связке. Рассекают кожу, подкожную клетчатку с пластинкой Томсона, собственную фасцию с апоневрозом наружной косой мышцы живота, внутреннюю косую и поперечную мышцы до латерального края прямой мышцы живота. Затем рассекают поперечную фасцию, париетальную брюшину отодвигают медиально и кпереди;
2 – нет.
145.1 – чреспузырный;
2 – позадилобковый;
3 – промежностный;
4 – ишиоректальный;
5 – надлобковый чрезбрюшинный;
6–трансуретральный (электрорезекция, криодеструкция аденомы предстательной железы).
146.разрастание аденоматозных узлов сопровождается анатомо-функциональными нарушениями в предстательной части уретры, мочевом пузыре, верхних мочевых путях и почке:
Дата добавления: 2018-05-13; просмотров: 242; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!