Схема реабилитационно-восстановительного лечения в амбулаторно-поликлинических условиях при пиелонефрите у детей
| Виды восстановительного лечения | Пиелонефрит без нарушения функции почек | Пиелонефрит в стадии хронической почечной недостаточности | |||||
| Полная | Частичная | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | ||||
| Режим | Общий с ограничением физических нагрузок, исключить охлаждения | Щадящий с исключением физических нагрузок, охлаждения | Домашний с обучением на дому | ||||
| Пребывание в организованных коллективах, обучение в школе | Разрешено | Разрешено при отсутствии экстраренальных симптомов | Не разрешается | ||||
| Профилактические прививки | Через 3 года после обострения при необструктивном пиелонефрите, через 5 лет – при обструктивном (при устранении анатомической аномалии хирургическим путем) | Противопвказаны | Противопоказаны | ||||
| Диета | Физиологическая | Физиологическая с ограничением экстрактивных веществ, острых блюд и исключением облигатных аллергенов и оксалогенных продуктов | Индивидуальная по назначению нефролога (варианты диеты Джордано-Джиованетти, диета К.С. Ладодо, Г.С. Кистеневой) | ||||
| Медикаментозная терапия | Противорецидивное лечение: | ||||||
| а) антибактериальное (в зависимости от чувствительности микрофлоры мочи в период предыдущего обострения) прерывистым курсом (10-20 дней в месяц) или непрерывным применением уросептиков в дозе, составляющей ½-1/3 от терапевтической, однократно перед сном в течение 6-12 мес. Медикаментозное лечение определяет нефролог стационара | а) антибактериальные препараты с учетом чувствительности флоры мочи назначаются непрерывно по 10 дней с последующим переходом на прерывистый курс. Медикаментозное лечение на первые месяцы определяет нефролог стационара | а) препараты, корректирующие нарушения функции почек, снижающие активность патологического процесса в почках и др. Медикаментозное лечение определяет нефролог стационара, центра | |||||
| б) препараты, направленные на повышение общей реактивности, - неспецифические иммуномодулирующие средства (метилурацил, апилак, пентоксил, нуклеиновокислый натрий, дибазол, растительные адаптогены и др.) – 2 раза в год по 10-15 дней; - комплекс витаминов (В5, В15, РР, А,Е) 1-2 раза в год по 2 нед. | б) неспецифическая и по показаниям специфическая иммунокорригирующая терапия в течение 10-30 дней 2-3 раза в год | б) специфические (по показаниям) и неспецифические иммуномодуляторы, индивидуально | |||||
| в) кислородно-противовоспалительные коктейли 1-2 раза в год в течение 1 мес. | в) кислородно-противовоспалительные коктейли 2-3 раза в год в течение 1 месяца | в) индивидуально | |||||
| г) биопрепараты при дисбактериозе кишечника (по показаниям) | г) биопрепараты и ферменты при дисбиоценозе кишечника | г) индивидуально | |||||
| д) гепатопротекторы и мембраностабилизирующие средства (ЛИФ-52, эссенциале, кароир), по показаниям в течение 1-2 нед. | д) мембрано- и гепатопротекторы (по показаниям), желчегонные растительные средства (аллохол, кукурузные рыльца), тюбажи | д) То же | |||||
| Фитотерапия | В перерыве между антибактериальными препаратами | То же | Индивидуально | ||||
| Физиотерапия: | |||||||
| Массаж ручной | 2 раза в год | 4 раза в год | По 10 мин. 4 раза в год | ||||
| Синусоидные модулированные токи (СМТ); | При гипотонии мочевыводящей системы
| Нет | |||||
| Теплолечение (грязевые, парафиновые аппликации на область мочевого пузыря); | 2 раза год | 3 раза в год | Противопоказаны | ||||
| Лечебные ванны (хвойные и др.) | 1-2 раза в год | 2 раза в год | Термальные ванны | ||||
| Минеральные воды | Славянская, Смирновская, Нафтуся, Саирме и др. из расчета 3-5 мл/кг на прием 3 раза в день в течение 20-30 дней. Курсы повторяют 1-2 раза в год | То же. Курсы 2-3 раза в год | Щелочные минеральные воды | ||||
| Санация очагов хронической инфекции | 2 раза в год консервативное и оперативное | 2 раза в год консервативное | 2 раза в год консервативное | ||||
| Санаторно-курортное лечение (Железноводск, Трускавец, Краинка, Ижевск и др.) | Показано | Противопоказано | Противопоказано | ||||
| Лечение интеркуррентных заболеваний | Обязательно с назначением этиотропных и симптоматических средств | Обязательно с назначением уросептиков и симптоматических средств | Показано с учетом функционального состояния почек | ||||
|
|
|
Диспансерное наблюдение детей с пиелонефритом в поликлинике обеспечивает:
1. Раннее выявление детей с почечной патологией и наблюдение детей с риском развития заболеваний мочевой системы.
2. Контроль за состоянием ребенка с почечной патологией в соответствии с индивидуальным планом наблюдения.
3. Долечивание и продолжение поддерживающей терапии, начатой в условиях стационара.
4. Противорецидивные мероприятия, выявление и санацию очагов хронической инфекции.
5. Отбор детей с болезнями мочевой системы для лечения в местных санаториях, на курортах, в специализированных детских садах и оздоровительных лагерях.
6. Организацию восстановительного лечения и повышение общей реактивности организма.
Выделяют 3 группы диспансерного учета детей с пиелонефритом, которые определяются в соответствии с активностью почечной патологии и функционального состояния почек.
|
|
|
I группа – дети с активной стадией пиелонефрита в функционально-компенсированной фазе и с пиелонефритом в периоде хронической почечной недостаточности;
II группа – дети с частичной клинико-лабораторной ремиссией пиелонефрита в функционально-компенсированной стадии.
III группа – дети с полной клинико-лабораторной ремиссией пиелонефрита до периода выздоровления и дети с риском возникновения этой патологии.
Диспансерное наблюдение
После выписки из стационара больного должен наблюдать в поликлинике участковый педиатр и врач-нефролог в течение 2-3 лет.
В поликлинике в первые 3 месяца исследования осадка мочи необходимо проводить 2-3 раза в месяц, 1 раз в 2-3 недели – по Нечипоренко, Амбурже или Каковскому – Аддису; в последующие 6 месяцев мочу необходимо исследовать 1 раз в 2-3 месяца, при этом количественными методами – 1 раз в квартал. Посев мочи проводят 1 раз в 6 месяцев. Исследование на бактериурию целесообразно проводить 1 раз в месяц на протяжении первого года, а далее 1 раз в квартал, особенно осенью и ранней весной; измерение артериального давления – 1 раз в квартал. Состояние функции почек по пробе Зимницкого проверяют 1 раз в 6 месяцев.
Определение количества лейкоцитов и СОЭ в первом квартале после выписки из стационара осуществляют ежемесячно, а далее – 1 раз в 6 месяцев.
Ребенок должен быть осмотрен оториноларингологом 1 раз в 6 месяцев, особенно осенью (октябрь-ноябрь) и весной (март-апрель). Консультация больного у стоматолога 1 раз в квартал ежегодно.
Противорецидивное лечение (см. раздел лечение пиелонефрита).
При возникновении у ребенка любого интеркуррентного заболевания участковому педиатру надлежит сразу же назначить антимикробные средства с учетом анамнеза и преморбидного состояния, реактивности организма, а так же наличия хронических очагов инфекции.
Эффективность действия антимикробного препарата зависит от рН мочи. Терапевтический эффект достигается быстрее при назначении препаратов с учетом антимикробного спектра их действия. При этом необходимо помнить, что действие пенициллинов, фурадонина, невиграмона, 5-НОК усиливается кислой реакции мочи; действия макролидов (эритромицина, макропена), аминогликозидов – при щелочной реакции. Для ощелачивания мочи, помимо молочно-растительной диеты, рекомендуется натрия гидрокарбонат, натрия лактат или натрия цитрат. Для подкисления мочи, наряду с продуктами животного происхождения (мясо) и растительными, клюквенным и брусничным морсом, лимонным соком, метионином.
Для профилактики дисбактериоза назначают бифидумбактерин, лактобактерин, бифилакт, колифаг, мексаформ. Для улучшения функции желчевыделения используют аллохол, кукурузные рыльца, сорбит, ксилит.
В процессе диспансерного наблюдения за больным пиелонефритом вопрос о режиме, физической нагрузке и питании решается следующим образом: после выписки из стационара при условии полной клинико-лабораторной ремиссии ребенок находится на обычном режиме с исключение больших физических нагрузок, спортивных состязаний и занятий физкультурой по общей программе, но с обязательным проведением гигиенической гимнастики по утрам и занятий физкультурой в школе в специальной группе. Разрешается катание на велосипеде, коньках в умеренном темпе без больших нагрузок. Запрещается плавание.
При хроническом пиелонефрите следует учитывать химиотерапевтический анамнез больного. В условиях поликлиники антибактериальную терапию проводят непрерывно в течение 6-12 месяцев, при этом необходимо проводить профилактику дисбактериоза. Помимо антибактериальной терапии, при хроническом пиелонефрите следует назначать препараты уменьшающие склеротические процессы в интерстициальной ткани почек, а также препаратов, улучшающих функцию почек и мочевыделения.
Об эффективности проведенной терапии судят по отсутствию клинических проявлений болезни, исчезновению лейкоцитурии и бактериурии, не выявляемых при исследовании количественными методами, нормализации функции почек.
В период обострения хронического пиелонефрита, при выраженной активности процесса, следует назначать курс антимикробной терапии, включая и антибиотики с учетом флоры, рН действия антибиотиков. Курс антибиотиков проводят на протяжении 3 недель со сменой препаратов каждые 5-7 дней. После курсов антибиотиков назначаются препараты нитрофуранового ряда (преимущественно фурагин) или бисептол, неграм, невиграмон, 5-НОК, нитроксолин, грамурин.
О выздоровлении детей, переболевших острым пиелонефритом можно говорить, если на протяжении 6-12 месяцев многократные, систематические исследования, включая и серологические, дают отрицательные результаты. Однако больной в течение 2-3 лет остается на диспансерном учете.
При хроническом пиелонефрите в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии больной должен находиться на диспансерном учете не менее 5 лет. Для снятия с диспансерного учета ребенок госпитализируется в нефрологическое отделение для углубленного обследования, и только в стационаре можно дать заключение о выздоровлении.
У ребенка, перенесшего заболевание мочевого тракта, врач при любом ухудшении общего состояния неясной этиологии должен исключить патологическое состояние мочевых путей, исследуя повторно мочу (в том числе и количественными методами) на лейкоцитурию и бактериурию.
Санаторное лечение следует считать целесообразным в условиях местного санатория 1-2 раза в год.
Детям, перенесшим пиелонефрит профилактические прививки можно проводить через 1 год. Разрешается прививать в периоде ремиссии при минимальных изменениях в анализе мочи, на фоне поддерживающей антибактериальной терапии.
Гломерулонефриты
Это гетерогенная группа заболеваний, для которых характерно наличие иммунологических и клинико-морфологических признаков воспаления, связанных прежде всего с поражением клубочков.
В настоящее время выделяют первичный (или идиопатический) и системный (вторичный) гломерулонефрит.
Первичный гломерулонефритразвивается в результате воздействия на почечную ткань различных инфекционных, аллергических или других факторов.
Вторичный гломерулонефритвозникает при системных заболеваниях соединительной ткани (системной красной волчанке, пурпуре Шенляйна-Геноха, узелковом периартериите, генерализованных васкулитах, болезни Берже, ревматизме и др.).
Острый гломерулонефрит –термин, подчеркивающий недавнее начало заболевания и нередко циклическое течение. Подразумевается развитие поражения почек после стрептококкового заболевания.
Хронический гломерулонефрит –характеризуется прогрессирующим течением с развитием склеротических и дистрофических изменений в почечной ткани.
Первичный гломерулонефрит
Критерии диагностики
I. Анамнестические:
указания на наличие аллергических реакций, снижение иммунологической реактивности организма, значительная частота в родословной заболеваний почек и сердечно-сосудистой системы. Важное значение имеют данные о наличии перенесенных стрептококковых заболеваний (ангина, стрептодермия, скарлатина, рожистое воспаление и др.) и отсроченное (спустя 3-4 недели от стрептококковой антигенной стимуляции) развитие ренальных и экстраренальных клинико-лабораторных проявлений заболевания.
II. Клинические:
1. Экстраренальные симптомыопределяют различные варианты острого и хронического течения заболевания. При этом возможны головная боль, тошнота, рвота, абдоминальный и поясничный болевые симптомы, олигурия с последующей полиурией; аллергические реакции и др. Отекивариабельны в зависимости от варианта гломерулонефрита:
· при гематурическом – отеки небольшие, в основном на лице; в олигурическую фазу могут быть выраженными, с локализацией в области поясницы, нижних конечностей, передней брюшной стенки; быстро проходят, связаны со снижением фильтрационной способности клубочков и задержкой воды;
· при нефротическом – отеки массивные, не только на лице, но и полостные: асцит, анасарка; при формировании отеков выражена олигурия; отеки стабильны, нарастают в течение нескольких дней; появление отеков связано с гипопротеинемией и снижением онкотического давления.
· при смешанном – отеки разной степени выраженности (от пастозности лица до распространенных периферических и полостных – гидроторакс, гидроперикард, асцит, водянка яичек) связаны с водно-солевыми нарушениями, гипопротеинемией.
2. Артериальная гипертензия –степень выраженности и манифестность определяются формой заболевания:
· при гематурической – артериальное давление повышается незначительно (на 15-20 мм рт ст. выше возрастной нормы); кратковременно (на период олигурии) за счет гиперволемии. Редко возможно развитие гипертонической энцефалопатии (эклампсии), проявляющейся судорогами, острым нарушением и потерей зрения;
· при нефротической – артериальное давление не изменяется; реже, в период олигурии, имеет место умеренная, кратковременная гипертензия;
· при смешанной – артериальное давление значительно и стойко повышено, как правило, сопровождается развитием ангиоретинопатии; процесс течет злокачественно, неблагоприятно.
III. Параклинические (устанавливается характер мочевого синдрома и степень нарушения функции почек):
а) анализ мочи:
При гематурическом варианте:
· гломерулярная эритроцитурия различной степени выраженности (от макрогематурии – моча цвета «мясных помоев» до 10-15 эритроцитов в поле зрения) может сохраняться длительно и уменьшается постепенно;
· протеинурия небольшая (1г/л) или отсутствует;
· асептическая (эозинофильная, лимфоцитарная) лейкоцитурия, чаще в период олигурии.
При нефротическом варианте:
· протеинурия значительная до 3-20 г/л;
· эритроцитурия (гломерулярная) небольшая до 10-20 в поле зрения, чаще в первые 10-14 дней заболевания или отсутствует;
· асептическая лейкоцитурия с преобладанием лимфоцитов и эозинофилов;
· цилиндрурия – изменения идут параллельно протеинурии.
При смешанном варианте:
· протеинурия выраженная, чаще неселективная, более 3 г/сутки;
· эритроцитурия ( от 10-15 клеток в поле зрения до макрогематурии);
· асептическая лейкоцитурия;
· цилиндрурия – зернистые, гиалиновые, восковидные, иногда терминальные (необычно широкие) цилиндры, реже клеточные;
б) исследование фильтрационного клиренса выявляет снижение в зависимости от выраженности процесса, вариабельность изменений значительна;
в) биохимическое исследование крови:
· протеинограмма – выраженная гипоальбуминемия, увеличение a2 и g - глобулинов при нефротическом и смешанном варианте гломерулонефрита;
· липидограмма – резко повышены общие липиды и их фракции (холестерин, b- липопротеин, фосфолипиды и др.) в острый период нефротической и во все периоды смешанной форм заболевания;
· азотовыделительная функция – показатели мочевины, креатинина, мочевой кислоты незначительно повышены в олигоанурическую фазу процесса при гематурическом и нефротическом варианте, значительно повышены и стойко держатся эти изменения при смешанной форме гломерулонефрита;
г) исследование реабсорбционного клиренса (по воде, глюкозе) – нормальные результаты или незначительное снижение;
д) коагулограмма – признаки гиперкоагуляции в острый период.
Эталон диагноза:
хронический гломерулонефрит, смешанная форма, обострение, хроническая почечная недостаточность.
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 411; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!