Особенности клинических проявлений хронического панкреатита у детей в зависимости от тяжести заболевания (Г.В. Римарчук, 1997)
| Легкая форма | Среднетяжелая форма | Тяжелая форма |
| Боли ноющие или приступообразные, кратковременные, без иррадиации; болезненность преимущественно в проекциях поджелудочной железы. Прогноз, как правило, благоприятный. | Болевой синдром возникает после нарушений в диете, физического переутомления. Боли локализуются в эпигастральной области, левом подреберье, иногда усиливаются до резких болевых кризов, но быстро купируются, диспепсические расстройства умеренно выражены. Течение благоприятное. | Преобладают выраженные болевые кризы, длительные, с локализацией по всей верхней половине живота, сочетаются с разнообразными диспепсическими симптомами. Частота и тяжесть обострений нарастают с возрастом. При панкреатите, развившимся на фоне выраженных органических изменений в 12-перстной кишке и в желчевыводящих путях возможно развитие таких осложнений, как ложные кисты, плеврит, панкреолитиаз. |
Типы нарушений панкреатической секреции при хроническом панкреатите
(Г.В. Римарчук, 1997)
| Гиперсекреторный | Гипосекреторный | Обтурационный | Гипореактивный |
| Повышение концентрации панкреатических ферментов при нормальном или повышенном объеме секреции и уровня бикарбонатов. Такой тип встречается при обострении панкреатита и отражает начальные неглубокие воспалительные изменения в железе, связанные с гиперфункцией ацинарной ткани. | Качественная недостаточность панкреатической секреции, при которой снижается активность ферментов на фоне нормального или пониженного объема сока и бикарбонатов. Такой тип чаще встречается при хроническом панкреатите с развитием фиброза органа, отражает прогрессирование воспалительного процесса. | Уменьшение количества панкреатического сока при нормальном или измененном содержании ферментов и бикарбонатов. Такой вариант отмечается при наличии обтурации протоков железы (папиллит, дуоденит, спазм сфинктера Одди и др.) | Нормальный уровень активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом и отсутствие адекватной реакции на панкреозимин. |
|
|
|
Эталон диагноза:
первичный хронический рецидивирующий панкреатит, гиперсекреторный тип внешнесекреторной функции, фаза обострения.
Рабочая классификация хронических панкреатитов у детей (Ж.П. Гудзенко, 1976)
| По происхождению | Клиническая форма | Функциональное состояние поджелудочной железы | Фаза заболевания |
| Первичный Вторичный | Хронический рецидивирующий панкреатит Хронический панкреатит с постоянным болевым синдромом Хронический безболевой панкреатит (латентный) Хронический калькулезный панкреатит Хронический холепанкреатит Хронический кистообразный панкреатит у детей, страдающих муковисцидозом | Внешнесекреторная функция: а) нормальная; б) гиперсекреторный тип; в) гипосекреторный тип; г) обтурационный тип. Внутрисекреторная функция: а) гиперфункция инсулярного аппарата; б) гипофункция инсулярного аппарата. | Обострение Стихание обострения Ремиссия |
Диагностическая программа по выявлению хронического панкреатита
|
|
|
Минимальная:
· Сбор анамнеза с выявлением предрасполагающих факторов.
· Объективное исследование.
· Биохимическое исследование крови (a - амилаза, липаза, трипсин, ингибиторы трипсина).
· Анализ мочи на диастазу.
· Копрограмма.
· УЗИ органов брюшной полости.
Максимальная:
· Сахарная кривая.
· Проба с двукратной нагрузкой глюкозой.
· Сканирование поджелудочной железы.
· Термография поджелудочной железы.
· Специальные методы исследования (проба с соляной кислотой, панкреозимином, панкреатография и др.)
· Качественное исследование фекального жира химическим методом по Ван-де-Камеру.
· Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.
· Рентгенологическое исследование с релаксационной зондовой дуоденографией.
|
|
|
Лечебная программа при хроническом панкреатите
Направленность терапевтического действия
1. Создание функционального покоя органам пищеварения, улучшение оттока от поджелудочной железы, снятие спазма и болей.
2. Устранение метаболических нарушений, расстройств микроциркуляции и интоксикации.
3. Устранение нарушений внешнесекреторной функции железы.
4. Предупреждение инфицирования железы.
5. Симптоматическая терапия.
Реализация задач комплексной терапии:
1.1.Постельный режим при выраженном обострении на 3-5 дней.
1.2.Голод на 1-3 дня с последующим постепенным расширением диеты (стол № 5 – П).
1.3.Холод на эпигастральную область – при выраженных болях и рвоте.
1.4.
а) Спазмолитики – в первые 3 дня парентерально, затем внутрь:
- но-шпа 2% раствор в/м по 1-2 мл 1-2 раза в день;
- папаверин 2% раствор в/м или п/к по 0,5-1 мл 1-2 раза в день;
- феникаберан 0,25% раствор по 1-2 мл 1-2 раза в день;
- платифиллин 0,2% раствор 1-2 мл п/к4
б) Ганглиоблокаторы – при сильных болях и неэффективности спазмолитиков:
· галидор 2,5% раствор в/м или в/в по 1-2 мл 2 раза в день;
· бензогексоний 2,5% раствор в/м по 0,25-0,5 мл;
|
|
|
· пентамин 5% раствор в/м по 0,25-0,5 мл или в виде ионофореза на область солнечного сплетения в чередовании с 2% раствором новокаина.
1.5.Диуретики в течение 3 дней – лазикс по 2-4 мг/кг.
1.1.Инфузионная терапия назначается индивидуально, в среднем 5-7 дней:
· 10% раствор глюкозы по 200-400 мл с инсулином из расчета 1 ЕД на 5 г. глюкозы;
· изотонический раствор натрия хлорида по 200,0-400,0 мл;
· реополиглюкин, альбумин, неокомпенсан из расчета 10 мл/кг;
· аскорбиновая кислота по 50-100 мг;
· кокарбоксилаза по 50 мг;
· 4% раствор гидрокарбоната натрия (при рН 7,28 и дефиците буферных оснований ВЕ= -10 и более).
2.2. Стероидные гормоны – при выраженном отеке железы: преднизолон по 2 мг/кг в сутки коротким курсом.
3.1.
а) ингибиторы протеолиза (в острый период при гиперамилаземии):
· контрикал, трасилол, гордокс (апротинин, ингитрил, пантрипин) по 10-25 тыс. ЕД в/в капельно 1-2 раза в день в зависимости от тяжести состояния больного;
· эпсилон-аминокапроновая кислота 5% раствор по 50 мл в/в;
б) заместительная терапия (в восстановительный период):
· панкреатин, мезим-форте, панзинорм, панкурмен, фестал, энзистал, дигестал, кадистал, панолэз, ораза, солизим, нигедаза – по 1 табл. или драже 3-4 раза в день в течение 5-6 мес. с учетом индивидуальной реакции на препарат.
4.1. Антибиотики:
· пенициллин – 50 000 – 100 000 ЕД/кг;
· оксациллин – 50 000 – 100 000 ЕД/кг;
· ампициллин – 100 000 ЕД/кг;
· амоксициллин – 150 – 300 мг/кг/сутки. Суточная доза антибиотиков вводится за 4-6 приемов, курс – 5-7 дней.
5.1.В восстановительный период:
а) при холестазе и гипертонии желчных путей:
· сорбит, ксилит 20% растворы по 30-50 мл натощак утром, курс – 7-10 дней;
· магния сульфат 25% раствор внутрь по 10-15 мл 3 раза в день, курс – 7 - 10 дней;
· бирберина бисульфат 0,005 г 3 раза в день перед едой в течение 2-4 недель;
· розанол по 1 капсуле 3 раза в день до еды, курс – 10 дней;
· холеретики противопоказаны!
б) при дуодено-гастральном рефлюксе, метеоризме, отрыжке:
· мотилиум по 1 капсуле 3 раза в день;
· церукал по ½ табл. перед едой;
· диметпрамид по ½ табл. перед едой. Курс – 1-2 недели;
в) при витаминной недостаточности – поливитаминные препараты: таксофит, поливит, пангексавит, юникап, олиговит – по 1 драже 1 раз в день в течение 1 мес.;
г) при сердечно-сосудистых расстройствах:
· кордиамин п/к по 0,5-1 мл;
· эфедрин 5% раствор п/к по 0,5-1 мл.
Поликлинический этап реабилитации:
1. Диета с уменьшением жиров, преобладанием растительного масла и белков.
2. Лечение сопутствующих расстройств.
3. Заместительная терапия ферментными препаратами (назначаются по результатам копрограммы) в течение 1 мес. При присоединении вирусных и бактериальных инфекций – в течение 7 - 10 дней в возрастных дозах.
4. Регуляторы моторики – диметпрамид, цисаприд, мотилиум по ½ - 1 табл. за 20 мин. до еды.
5. По показаниям – витамины, спазмолитики, желчегонные средства в возрастных дозах.
Схема диспансерного наблюдения и реабилитации детей с хроническим панкреатитом
| Кратность осмотров специалистами | Педиатр – 1 раз в квартал в течение первого года после выписки из стационара, затем 2 раза в год в течение 2 лет, в последующем – 1 раз в год. При углубленном осмотре стоматолог и ЛОР-врач – 2 раза в год. |
| Клинико-лабораторные исследования | Оценка общего состояния. Осмотр с выявлением болевого синдрома, диспепсии, пальпация живота. Анализ крови и мочи через 6 и 12 месяцев на содержание амилазы, копрограмма 1 раз в квартал в течение первого года, затем 2 раза в год в течение 1-2 лет, в последующем – 1 раз в год. Уровень сахара в крови и сахарная кривая – 1 раз в год. |
| Противорецидивное лечение | Диетотерапия, санация очагов инфекции, лечение сопутствующих заболеваний гастродуоденальной зоны, профилактика вирусных инфекций травм. При признаках внешнесекреторной недостаточности – заместительная терапия ферментами (панцитрат, мезим-форте, креон, зимаза), после перенесенного ОРВИ – ферменты сроком 10 дней. Поливитамины – 1 месяц, желчегонные средства и биопрепараты – по показаниям в течение 1 месяца; фитотерапия – 1-1,5 месяца; минеральные воды, слабоминерализованные по ½ - 2/3 стакана после еды в течение 1-1,5 месяца; лечебная физкультура. Группа по физкультуре – подготовительная в течение 1 года, затем основная. Прививка не ранее чем через 1,5 мес. после обострения. |
| Критерии эффективности | Нормальные показатели физического развития, отсутствие клинических критериев активности. |
| Снятие с учета | С учета не снимаются, по достижении 18 лет передаются во взрослую поликлинику. |
Тестовые задания по теме «Хронический панкреатит»
Тесты
1. В клинике хронического панкреатита с постоянным болевым синдромом наблюдаются все признаки, кроме:
1. Синдром болей в верхней половине живота.
2. Признаки внешнепанкреатической недостаточности.
3. Синдром холестаза.
4. «Уклонение» панкреатических ферментов.
5. Синдром мальабсорбции.
2. Синдром внешнесекреторной недостаточности проявляется всем перечисленным, кроме:
1. Увеличение в кале нейтрального жира.
2. Плоская сахарная кривая после нагрузки крахмалом.
3. Увеличение в кале содержания мышечных волокон.
4. Увеличение в кале крахмальных зерен.
5. Двугорбая или диабетическая гликемическая кривая после двойной нагрузки глюкозой.
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 488; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!