Никтурия - преобладание ночного диуреза над дневным (в норме соотношение дневного диуреза к ночному составляет 3:1 или 4:1).
Странгурия (болезненность и рези при мочеиспускании, часто сочетающиеся с поллакиурией) - признак воспалительных изменений в уретре и мочевом пузыре при цистите, уретрите, пиелонефрите и мочекаменной болезни.
Расстройства мочеотделения: сопровождающиеся рецидивирующей лихорадкой, изменениями цвета мочи, гематурией; болезненностью, внезапностью позывов и повышенная частота мочеиспускания) указывает на наличие воспалительного процесса в мочевыводящих путях.
Жалобы общего характера и анамнестические данные
Очень часто больные могут предъявлять жалобы общего характера, так как поражение почек нередко является ведущим при ряде общих и системных заболеваниях (подагре, сахарном диабете, системной красной волчанке и др.).
Очень часто больных беспокоят общая слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, которые отмечают пациенты любого возраста. Чаще всего это бывает в период обострения заболеваний почек - обычно при увеличении почечных отеков или артериальной гипертензии, то есть во время усиления патологической активности. Могут отмечаться такие жалобы, как тошнота, рвота, ухудшение зрения, потеря аппетита, кожный зуд, диспепсия. Все эти явления обычно встречаются при почечной недостаточности (уремии) - терминальном этапе почечного заболевания. У больных с нефропатией беременныхпри почечной эклампсии встречаются жалобы на судороги в мышцах (клонические и тонические) с нарушением зрения.
|
|
|
В анамнезеу пациентов как правило имеются указания на связь поражения почек с переохлаждением, простудным заболеванием, стрептококковой инфекцией (ангиной, скарлатиной), аллергическими реакциями (лекарственные, поствакцинальные, реже пищевые аллергии), токсикозами беременных, лечения препаратами золота, пеницилламином, применением гормональных контрацептивов, злоупотреблением алкоголем, наркотиками (героин), воздействием извне ионизирующей радиации, солями тяжелых металлов (ртуть, хром, медь, свинец). При изучении анамнеза болезни необходимо выяснить сопутствующую патологию: не болел ли гнойными инфекциями легких, туберкулезом, вирусным гепатитом, псориазом, подагрой, системными заболеваниями соединительной ткани, у женщин уточняют течение беременностей.
Семейный анамнез больного изучается для исключения наследственных нефритов, генетического амилоидоза, тубулопатий и энзимопатий.
При изучении профессионального анамнеза следует обратить внимание на контакт с ионизирующей радиацией, химическими соединениями.
При осмотре пациенты с болезнями почек чаще молодого возраста, астенической конституции, пониженного питания.
|
|
|
Сознание их может быть ясным, бессознательным – при уремической коме.
Положение больных - активное (в начальной стадии заболевания почек при сохранении их функции); пассивное (при уремической коме); вынужденное - на больном боку с согнутым в тазобедренном и коленном суставах и приведенным к животу ногой на стороне поражения, при почечной колике – больной постоянно меняет позу, стонет и кричит от боли;
Могут встречаться судороги – при уремической коме, почечной эклампсии и нефропатии беременных.
При осмотре кожи и слизистых оболочек выявляют бледность кожи вследствии анемии, а также сдавления отеком артериол кожи (при амилоидозе, липоидном нефрозе); следы расчесов на коже, сухой обложенный язык, неприятный запах аммиака из ротовой полости и от кожи – при уремии.
Лицо при осмотре может быть одутловатым, бледным, с припухшими отечными веками, суженными глазными щелями и набухшими шейными венами (при остром и хроническом гломерулонефрите, нефротическом синдроме, амилоидозе почек);
Выявляют отеки на нижних конечностях и туловище, в серозных полостях при нефротическом синдроме и нефросклерозе.
Осмотр живота проводят в различных положениях: стоя, лежа на спине и на боку, что позволяет выявить асцит, варикоцеле, выбухание брюшной стенки на больной стороне – при опухолях почки, кистах почки, гидронефрозе, поликистозе.
|
|
|
Пальпация:почку пальпируют бимануально по передней брюшной стенке в положении больного лежа на спине, на боку, стоя, сидя и реже – на животе, в коленно-локтевом положении. У здоровых людей почки не пальпируются. При пальпации почек определяют ее размеры, форму, состояние поверхности, чувствительность, консистенцию и степень подвижности. Одностороннее увеличение почки может выявляться при опухолях, гидронефрозе, двухстороннее – при поликистозе почек.
Патологическая подвижность почек определяется при опущении почек (нефроптозе).
Симптом «баллотирования» определяется при их увеличении и нефроптозе. При ощупывании почки правой рукой пальцами левой руки можно наносить короткие удары по поясничной области в углу между реберной дугой и длинными мышцами спины; пальцы правой руки в этот момент будут воспринимать своеобразное ощущение колебания почки.
Пальпация мочевого пузыря проводится над лобком при значительном скоплении мочи в нем, лучше у людей с тонкой брюшной стенкой; мочевой пузырь определяется в виде эластического флюктуирующего образования. При пальпации определяются болезненные точки: при надавливании на поясницу в области проекции почек (реберно-позвоночная точка в углу между XII ребрами и длинными мышцами спины) и при пальпации по ходу мочеточника, так называемые мочеточниковые точки (верхняя - по передней брюшной стенке, у края прямой мышцы живота на уровне пупка и нижняя – пересечение биспинальной линии с вертикальной линией, проходящей через лонный бугорок).
|
|
|
Перкутировать почки у здоровых людей невозможно вследствие особенностей их расположения и прикрытия спереди петлями кишечника; возможно применение метода поколачивания по ХII ребру, симптом Пастернацкого. Появление болей при поколачивании расцениваются как положительный симптом поколачивания по ХII ребру. Симптом Пастернацкого - признак заболевания почек (в частности, почечной колики): болезненность в области почек при поколачивании в поясничной области с последующим кратковременным появлением или усилением эритроцитурии.
Можно определять также симптом Рофилло: в положении лёжа на спине больной сгибает ногу в тазобедренном суставе и врач прижимает бедро к животу, что вызывает усиление боли в поясничной области, особенно если при этом глубоко вздохнуть. Перкуторно над мочевым пузырем притупление определяется при наполненном мочевом пузыре.
Аускультация в диагностике заболеваний почек используется для распознавания патологии почечных артерий. Систолический шум выслушивается сбоку от позвоночника в поясничной области или спереди в подложечной области – при реноваскулярной гипертонии (стенозе почечных артерий вследствие атеросклероза, неспецифического аортоартериита, фибромускулярной дисплазии).
Лабораторное исследование мочи:
Обследование любого больного, в том числе и нефрологического, как в поликлинике, так и в стационаре всегда начинают с общего анализа мочи (ОАМ). Это обязательный и в то же время наиболее простой метод, с которого начинается обследование больного с подозрением на заболевание почек.
ОАМ предполагает определение ее цвета, прозрачности, запаха, реакции, относительной плотности, наличия и степени концентрации в моче глюкозы и белка, подсчет форменных элементов крови, клеток эпителия мочевых путей, цилиндров, выявление солей и бактерий.
Для исследования необходимо брать свежевыпущенную мочу из утренней порции, собранную в аккуратно вымытую посуду после тщательного туалета наружных половых органов. Длительное стояние мочи до исследования, особенно в теплом помещении, приводит к разрушению в ней форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов), загрязнению, размножению микробов, изменению рН и, следовательно, к ошибкам в результатах анализа.
Цвет мочи зависит от наличия и концентрации в ней пигментов, главным образом урохрома. У здорового человека свежевыпущенная моча обычно прозрачная, соломенно-желтая или оранжево-желтая. При обильном выделении (в норме после употребления большого количества воды) интенсивность окраски мочи резко снижается, моча становится светло-желтой либо почти бесцветной. При малом выделении мочи (например, после обильного потоотделения) окраска ее более интенсивная из-за высокой концентрации в ней органических и неорганических веществ и пигментов. В патологических условиях слабоокрашенная или почти бесцветная моча выделяется вследствие полиурии при диэнцефальных и гипертонических кризах, несахарном и сахарном диабете, других патологических состояниях и заболеваниях. Существенное изменение цвета мочи происходит в результате содержания в ней желчных пигментов, примеси крови, выделения красок и некоторых лекарственных веществ.
Свежевыделенная моча здорового человека обычно прозрачна. Однако при длительном стоянии в ней образуется небольшое помутнение в виде облачка, состоящего из мукоида (слизь из мочевых путей) и фосфатов. Значительное помутнение мочи и снижение ее прозрачности бывает обусловлено выделением большого количества слизи, лейкоцитов и эритроцитов, бактерий, эпителиальных клеток, капель жира, солей (особенно фосфатов и уратов).
Свежая моча имеет слабый ароматический запах. При длительном хранении, особенно в теплом помещении, в результате процессов брожения она приобретает запах аммиака. У больных сахарным диабетом, осложненным гипергликемической комой, моча имеет запах гнилых яблок в связи с наличием в ней ацетона. Неприятный специфический запах мочи отмечается после обильного употребления кофе, хрена, чеснока.
Необходимо также обращать внимание и на пенистость мочи. В норме свежая моча слегка пенится, тогда как при выраженной протеинурии, глюкозурии и билирубинурии пенистость ее значительно увеличивается.
Реакция мочи (рН) обусловлена концентрацией в ней свободных ионов водорода (Н+). В физиологических условиях она колеблется от 4,5 до 8,0; эти колебания зависят как от питания, так и от многих других факторов. На обычной диете с преимущественным употреблением белков животного происхождения (мясная пища) реакция мочи, как правило, кислая; у лиц, питающихся преимущественно растительной пищей, она может быть щелочной. Нередко щелочная реакция наблюдается при загрязнении мочи и обильном размножении в ней бактерий. Поскольку у большинства здоровых людей и больных реакция мочи кислая, то при выявлении щелочной реакции анализ необходимо повторить для уточнения ее причины.
Определение относительной плотности мочи, особенно в динамике, а также в пробе по Зимницкому и с сухоедением, позволяет судить о способности почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи. В физиологических условиях относительная плотность мочи в течение суток может колебаться в широких пределах - от 1004-1010 до 1020-1030 и зависит от количества выпитой жидкости и диуреза. Прием значительного количества жидкости приводит к обильному выделению мочи с низкой относительной плотностью. Напротив, ограниченное употребление жидкости или потеря ее в результате обильного потоотделения сопровождается уменьшением количества мочи и высокой относительной плотностью. Низкая относительная плотность мочи, определяемая при повторных исследованиях в динамике, может свидетельствовать о снижении концентрационной способности почек, нередко наблюдаемой у больных пиелонефритом и при хронической почечной недостаточности различной этиологии. Высокая относительная плотность мочи отмечается при нефротическом синдроме, у больных сахарным диабетом. Определяя относительную плотность мочи у больных с этими заболеваниями, следует учитывать возможное влияние на ее показатели глюкозурии и протеинурии, которые могут достигать значительной выраженности.
Относительную плотность мочи определяют с помощью урометра. Мочи должно быть не менее 40 мл (лучше 60-100 мл).
Обязательным и важным элементом исследования мочи является определение в ней белка. Если в моче обнаружены следы белка или концентрация его составляет 0,033 г/л, необходимо повторить анализ для исключения возможного заболевания почек или мочевых путей. В сомнительных случаях следует определить суточное количество белка, экскретируемого с мочой.
Определение белка в моче имеет важное значение не только в диагностике многих первичных и вторичных заболеваний почек, но и для учета динамики протеинурии как маркера течения заболевания.
Сахар (глюкоза) в моче здорового человека отсутствует. Наличие глюкозурии при нормальном уровне сахара в крови может быть обусловлено нарушением (снижением) реабсорбции глюкозы в проксимальных отделах почечных канальцев вследствие первичного или вторичного поражения ферментных систем канальцевого эпителия, в частности при почечном диабете, тяжелом нефротическом синдроме различного происхождения, диабетическом гломерулосклерозе, а также как осложнение глюкокортикостероидной терапии.
Микроскопия осадка мочи предусматривает прежде всего подсчет форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов), цилиндров, эпителиальных клеток, выявление бактерий и солей.
В моче здорового человека должно быть не более 3-4 лейкоцитов в поле зрения у мужчин и 4-6 - у женщин. Эритроциты в общем анализе мочи вообще отсутствуют либо встречаются единичные в препарате. Если в моче обнаружены более 5-6 лейкоцитов в поле зрения или даже единичные эритроциты, необходимо повторить анализ либо использовать дополнительные методы исследования (подсчет форменных элементов крови в суточном количестве или в 1 мл мочи) в связи с возможностью скрыто протекающего заболевания почек или мочевых путей. При гематурии в моче могут встречаться измененные или неизмененные, свежие или выщелоченные эритроциты.
Цилиндры в нормальной моче отсутствуют. Они выявляются лишь при заболеваниях почек и редко при заболеваниях мочевых путей.
Часто обнаруживаемые (иногда в значительном количестве) эпителиальные клетки не имеют существенного диагностического значения. Они могут попадать в мочу из любого отдела мочевого тракта и из почек,
Бактерии могут выявляться в моче при ее загрязнении либо в результате инфекции мочевых путей.
Для количественной оценки форменных элементов в моче используют анализ мочи по Нечипоренко.Количество эритроцитов и лейкоцитов определяют в 1 мл мочи. Мочу для исследования берут из средней порции (т. е. больной начинает мочиться в унитаз, затем в специально приготовленную посуду и заканчивает мочеиспускание снова в унитаз), полученной за любой отрезок времени и в любое время суток. В норме у здорового человека в 1 мл мочи обнаруживается не более 4000 лейкоцитов и до 1000 эритроцитов.
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 691; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!